IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis

Kelamin
Pekerjaan
Tgl Masuk

: Tn. L
: 60 Tahun
: laki-laki
: pensiunan
: 19 november 2014
(17.30 WITA)

ANAMNESIS
KU:

sesak nafas

AT

Pasien MRS dengan keluhan sesak nafas yang dialami

sudah 2 minggu, keluhan sesak nafas dirasakan semakin

memberat 3 hari smrs. Keluhan sesak semakin memberat

dirasakan saat beraktivitas, pasien mudah cepat lelah.
Keluhan sesak tidak hilang maupun saat istrahat.

Keluhan disertai nyeri dada. Riwayat batuk lama (-),

riwayat penyakit jantung tidak diketahui pasien.

Pemeriksaan Fisik
KU

: Sakit sedang. Kesadaran :

Composmentis
Tanda vital :

TD : 100/70 mmHg
P : 38x/m
N : 110x/m kuat angkat
s : 36,7

Status generalis
Kepala

: mesosofal
Mata
: Konjunctiva anemis -/-,
sklera ikterik -/ Hidung
: Tidak ada kelainan
Telinga
: Tidak ada kelainan
Leher
: R+3 Peningkatan tekanan
vena jugularis.

 Thorax

I : simetris (+) retraksi (-) jejas (-)

P : krepitasi (-) nyeri tekan (-)
P : sonor
A : BP : Bronchovesikuler
BT : Rh -/Wh -/-

Jantung :
I : Ictus kordis tampak.
Pa : ictus cordis teraba di Linea mid aksilaris sinistra
Pe : Batas jantung kanan ICS II parasternalis dextra,
batas jantung kiri ICS IV linea mid aksilaris sinistra
A : Bunyi jantung I/II melemah,

 Abdomen

I : datar, ikut gerak nafas, distensi (-)

A : peristaltik (+) kesan normal
P : Timpani, nyeri ketuk (-)
P : nyeri tekan (-)
Ekstremitas sup: t.a.k
Ekstremitas inf: udema pretibial (+/+)

Diagnosa
Efusi perikard

Rencana terapi
Terapi cairan
Rencana cardiosintesis

Rencana pemeriksaan

Darah rutin
Foto thorax AP
Echocardiografi