CASE REPORT

RIDHA MUSTIKA ZAIF

ANAMNESIS
 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. PA
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Veteran, Kota Solok
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 23 Agustus 2022
KELUHAN UTAMA : SESAK
NAFAS
Keluhan penyakit sekarang :
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS semakin memberat sejak 4 jam SMRS. Sesak timbul
terutama saat cuaca dingin dan terkena debu, tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi. Suara mengi
(+) Pasien bisa berbicara beberapa kalimat dengan terbata-bata dan tampak gelisah. Pasien lebih
nyaman dengan posisi duduk sedikit membungkuk. Keluhan sesak nafas sebelumnya 3 hari
yang lalu.
Keluhan disertai dengan batuk berdahak berwarna putih sejak 2 hari SMRS. Demam
sejak 2 hari SMRS (+) naik turun.
Keluhan juga disertai nyeri ulu hati menyesak ke atas. Mual (+) muntah (-). BAB BAK
tak ada keluhan
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Asthma (+)
- Riwayat DM (+) tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat HT (+) tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

 Riwayat Keluarga
- Riw Asthma pada keluarga (-)
- Riw. DM dan HT Ibu Pasien
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 160/100
 Nadi : 112x/menit (regular)
 Pernafasan : 28x/menit (ekspirasi memanjang)
 Suhu : 37.2 derajat Celcius
 SpO2 : 94 % (room air)
PEMERIKSAAN KHUSUS

 Kepala
 normocephal  Bibir: Sianosis perioral (-), kering (-)

 Palpebra  Rongga mulut:

: edema (-/-)
 Sklera  Faring : hiperemis (-)
: ikterik (-/-)
 Konjungtiva : anemis (-/-)  Tonsil : T1-T1, tenang
 Refleks cahaya: +/+
 Hidung : Pernafasan cuping  Leher :
hidung (-), sekret (-), terpasang nasal
 KGB tidak membesar
cannule
 JVP tidak meningkat
 Thorax
 Inspeksi : Simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (+)
 Palpasi : Taktil fremitus kiri = kanan
 Perkusi
 Paru-paru : sonor kiri = kanan
 Cor
 batas atas : intercostalis space II linea parasternalis sinistra
 batas kiri : intercostalis space V midclavicularis sinistra
 batas kanan : intercostalis space IV linea para sternalis kanan
 Auskultasi
 Paru – paru
 Suara pernafasan VBS kiri = kanan, Ekspirasi memanjang
 Suara tambahan wheezing (+/+) Ekspirasi pada kedua lapang paru, ronchi (-/-)

 Cor
 Bunyi jantung : S1 dan S2, reguler
 Murmur (-) gallop (-)
 ABDOMEN
 Inspeksi : Datar (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Datar lembut, nyeri tekan epigastrik (+) nyeri lepas (-) defense muscular (-) massa
(-) hepar/lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

 EKSTREMITAS
 Akral hangat, CRT < 2 sec
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium  Trombosit : 421.000 mm3
 Hb : 12,9 gr/dl  Hematokrit : 36%
 Leukosit : 12.300 mm3 (↑)  GDR : 283 (↑)
 Diff Count
 Basofil : 0%
 Eosinofil : 1%
 N. Batang : 2%
 N. Segmen : 60%
 Limfosit : 29%
 Monosit : 8%
RADIOLOGY
DIAGNOSIS KERJA
 Asthma Bronchial Eksaserbasi Akut derajat Sedang-Berat
 DM Tipe II tidak terkontrol
 HT stage II
 Dyspepsia
TATALAKSANA
 O2 nasal canule 2-3 lpm  Nacetylsystein 3x200 mg po
 Diet ML RG DD 1500kkal  Metformin 3x500 mg
 IVFD RL + drip 1 ½ amp aminofilin 12  Amlodipin 1x10 mg po
jam/kolf
 Spironolacton 1x25 mg po
 Ceftriaxon 2x1 gr IV
 Cek GDP danGD2PP
 Nebu Combivent per 8 jam
 Ranitidin 2x50 mg iv
PROGNOSIS
 Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam