RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Bunda arif
Jl. Jatiwinangun No 16 Purwokerto

SURAT PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI

Kepada Yth,
Petugas bimbingan rohani RSU Saraswati Cikampek
Mohon diberikan bimbingan rohani sebagai pasien rawat inap sebagai berikut :
Nama
: L / P Umur..th
No. RM

: ..

Ruangan

: .

Agama

: Islam

Kristen Protestan

Katolik

Petugas Admisi / Perawat,

Hindu Budha

.........., 20 .
Pasien / Keluarga Pasien,

( ..)

( ..)

HASIL BIMBINGAN ROHANI

Purwokerto , .

Petugas Bimbingan Rohani,

( ..)