ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG SERUNI (SYARAF) RSUD ULIN
BANJARMASIN

Oleh : Kelompok v

Hamdiani S.kep

Ermawati S.Kep

Abdul Azis S.kep

Meltinia Rahma S.kep

Randi Eman Saputra S.kep

Sri Haryanti S.kep

Arbainah S.kep

Atika Wanda Dewi S.kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM PROFESI NERS TAHUN 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Seminar Besar Askep Stage Keperawatan medikal bedah kelompok v

Ruangan
Institusi

:Seruni (Syaraf) RSUD ULIN Banjarmasin

: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin

Banjarmasin, Juli 2014

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

.,S.Kep.,Ns

Pembimbing Akademik

., S.Kep Ns

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan
pada Tn. J dengan diagnose medis Stroke non hemoragec di ruang seruni
(syaraf) RSUD Ulin Banjarmasin sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
tugas akhir stage keperawatan medical bedah III dan IV
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari
sempurna. Banyak kelemahan dan kekurangan dengan keterbatasan kemampuan
penulis, namun berkat bantuan, dorongan, bimbingan dan perhatian dari berbagai
pihak, alhamdulillah Asuhan Keperawatan ini dapat diselesaikan.
Atas

segala

bimbingan,

arahan

dan

bantuan

yang diberikan,

penulis

mengucapakan terima kasih dan rasa hormat yang setulus-tulusnya. Semoga

segala bantuan dan dukungan dari semua pihak mendapat ridho dari Allah SWT.
dan bermanfaat bagi kita semua.

Banjarmasin,

juli 2014

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR..i
DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii
BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang......................................................................... 1
1.2 Tujuan Umum
1.3 Tujuan khusus

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian .............................................................................. 3
2.2 Etiologi ................................................................................... 3
2.3 Patofisiologi..
2.4 Patway.
2.5 Manifestasi Klinis ................................................................... 4
2.6 Pemeriksaan Penunjang
2.7 Penatalaksanaan ...................................................................... 11
2.8 Komplikasi ............................................................................. 15

BAB 3

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian .............................................................................. 16
3.2 Diagnosa Keperawatan ........................................................... 20
3.3 Intervensi Keperawatan .......................................................... 20
3.4 Implementasi .......................................................................... 22
3.5 Evaluasi .................................................................................. 22

BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian .............................................................................. 23
4.2 Prioritas masalah ..................................................................... 27
4.3 Intervensi Keperawatan .......................................................... 28
4.4 Implementasi .......................................................................... 29

4.5 Laporan Perkembangan .......................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA
LEMBAR KONSULTASI

LATAR BELAKANG

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neorologi yang utama
di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawat daruratan medis yang harus
ditangi secara cepa, tepat, dan cermat. Stroke adalah penyakit ketiga yang
menyebabkan kematian dibeberapa Negara berkembang . Setiap tahunnya sekitar 4,5
juta orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi
sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun .

Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa sumbatan pada suplai
darah arteri keotak, dan sebnyak 10% sebenarnya memili cukup banyak sumbatan
untuk menyebabkan gangguan fungsi atau stroke. Di Amerika serikat, wanita kulit
putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai resiko sekitar 20 % menderita stroke
dan 8 % mempunyai resiko meningggal karena stroke. Sekitar 1dari 6 wanita amerika
meninggal karena stroke. Insedensi menderita stroke semakin meningkat pada usia
lebih dari 65 tahun.

Sekali wanita menderita stroke maka perjalanan penyakit dan pronosesnya lebih
buruk bila dibandingankan dengan laki-laki. Faktor utama terjadinya stroke adalah
usia, hipertensi, dan artrelosklerosis. Kebanyakan kasus stroke disebabka oleh plak
arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang member makan ke otak .
Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, dan menghasilkan bekuan

untuk membentuk dan menghambat arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya

fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi.

1.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dari pembuatan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan
stroke non hemoragic ini adalah dapat diperoleh gambaran secara nyata dalam
memberikan asuhan keperawatan yang professional khusus nya pasien dengan
stroke non hemoragik.

1.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari pembuatan laporan ini adalah:
1.2.1 Mampu melakukan pengkajian secara menyeluruh pada pasien dengan
stroke non hemoragik
1.2.2 Mampu mengidentifikasi masalah keperawatan yang muncul pada pasien
dengan stroke non hemoragik
1.2.3 Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
stroke non hemoragik
1.2.4 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan pasien dengan stroke
non hemoragik
1.2.5 Mampu melakukan evaluasi atas tindakan yang telah dilakukan
1.2.6 Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pasien dengan stroke
non hemoragik

LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HEMORAGIC

A. PENGERTIAN
Stoke tau cidera cerebrovaskular adalah gangguan nerulogik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system syaraf
suplai arteri otak ( Sylvia A Price, 2006)

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang sisebabkan oleh
gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan
menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang
terganggu (DR. M.N. Bustam, 50 : 1997)

Stroke Non haemorragic adalah suatu kondisi sistem saraf pusat yang
patologis akibat adanya gangguan pembuluh darah otak karena adanya oklusi
pembuluh darah otak yang disebabkan oleh suatu emboli, trombus atau
penyakit intrinsik pembuluh darah otak (Satyanegara, 179 : 1998).

B. ETIOLOGI
Etiologi dari stroke non haemorragic terdiri dari :

Trombosis,

terjadi

karena

adanya

arterosklerosis,

hipertensi,

hiperkoagulasi.

Embolisme : disritmia, aneurisme ventrikular, aterosklerosis arteri karotis,

endokarditis bakteri.

Udara dan lemak.(Robin. D. Dennison, 371 : 1996).

C. PATOFISIOLOGI
Faktor resiko meliputi : Riwayat merokok, alkoholisme, peningkatan
lemak dalam darah, obesitas, alat kontrasepsi oral, hypertensi, disritmia,
DM, hiperkoagulasi.
Penyakit oklusi vaskuler ( trombosis atau emboli ) meyebabkan penurunan
oksigen pada jaringan otak sehingga meyebabkan iskemia Infark.
Edema otak sering terjadi (Robin. D. Dennison, 371 : 1996 ).

D. PATWAY

E. TANDA DAN GEJALA

Gejala tergantung dari area otak yang terkena dan luasnya cidera.

Cidera hemisfer otak kanan

Hemiplegi atau hemiparese kiri, agnosia berbuat, gangguan tingkah laku

dan gangguan dalam memutuskan, emosi labil, disartia, deviasi kepala dan
mata pada sisi kanan.

Cidera hemisfer otak kiri :

Hemiplegi atau hemiparese kanan, agnosia sensori, defisit memori dalam
bahasa, tingkah laku lambat dan berhati-hati, gangguan intelektual akut,
disartria, apasia, bingung, deriasi pada kepala dan mata pada sisi kiri.

F. MANISFESTASI KLINIS
Menurut Suzzane C. Smalzzer, 2001 tanda dan gejala stroke non hemoragik
tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat )
a. Kehilangan motorik
b.

Kehilangan komunikasi

Disatria (kesulitan bicara )

Disfagia (kehilangan bicara)

Afraksia (kehilangan memori yang sebelumnya dipelajari)

c. Defisit lapang pandang

d. Defisi sensori
e. Kerusakan fungsi konitif dan efek psikologis
f. Disfungsi kandung kemih

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. CT Scan (Comp Tomografi Scan)
Melihat secara spesifik edema, posisi hematoma dan jaringan yang infrak
atau iskemik.
b. Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
c. Fungsi Lumbal
Menunjukkan adanya tekanan dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan
d. MRI (Magnetik Resonan Imaging)
e. Ultra Sonografi Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteri vena
f. X-rays tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

g. EEG (Electro Encephalo Graph)
Mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Meliputi : Pemeliharaan jalan nafas ( ventilasi, oksigenasi ) mengurangi
kelulan

metabolisme,

pemeliharaan

jaringan

serebral

trombolitik, antikoagulun ), anti hipertensi. Monitor tanda

tanda peningkatan TIK, pemeliharaan kesimbangan cariran dan
elektrolit, pencegahan terhadap eleformitos dekubitus dab
bahaya immobilisasi. Maksimalkan ADL secara mandiri,
monitor komplikasi kejang, kontrakur dan pneumonia ( Robin.
D. Dennison 371 : 1996 ).

I. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke menurut Suzzane, C. Smalzezer
a. Hipoksia Serebral
Otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan
b. Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung , dan
integritas pembuluh darah serebral
c. Luasnya area cidera
Embulisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrasi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik . Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah

10

serebral. Distrimia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan

penghentian thrombus local.

B.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
a. Pengkajian Primer

Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh

adanya penumpukan secret akibat kelemahan reflek batuk dan

sumbatan lidah jatuh ke jalan napas karena penurunan
kesadaran

Breathing :

Kelemahan

menelan/batuk/melindungi

jalan

napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan tidak teratur. Suara

napas ronkhi saat aspirasi.

Circulation :

TD dapat normal atau meningkat, hipotensi

terjadi pada tahap lanjut, tahcikardi, bunyi jantung normal pada

tahap dini, disrittmia, kulit dan mebran mukosa pucat, dingin
dan sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Perubahan tingkat kesadaran ,perubahan tonus otot (flaksid dan
spastic), paralisis (hemiplegia), kelemahan umum.
2)

Sirkulasi
Hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG, pulsasi, polisitemia,
denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
melemah.

3) Integritas ego
Emosi labil, sedih dan sulit mengekspresikan diri

11

4) Eliminasi
Inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen, ileus paralitik.
5) Makan dan minum
Nafsu makan hilang, nausea/vomitus menandakan adanya TIK,
kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorakan, disfagia.
6) Sensori neural
Penglihatan berkurang, kesulitan dalam berkata-kata
7) Respirasi
Kesulitan batuk, pernapasan sulit dan tidak teratur
8) Interaksi Sosial
Kesulitan berbicara, kemampuan berkonsentrasi menurun, sering diam
dan sendiri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan
gangguan aliran darah serebral, peningkatan TIK.
Intervensi :
1. Tingkatkan aliran darah dari kepala , tinggikan bagian kepala tempat tidur.
2. Menimalkan tindakan yang meningkatkan TIK, tekanan Inta Abdomen dan
Thorak.
3. Pertahankan normotensi.
4. Pantau peningkatan tekanan darah, penurunan nadi, muntah, sakit kepala,
papil edema.
5. Cegah konstipasi.
6. Pantau status neurologis ( kesadaran, tanda vital )

2. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan penurunan motorik,

immobilitas, penurunan kesadaran.
12

Intervensi :
1. Tingkatkan kewaspadaan, palang tempat tidur. Suction selalu ada disamping.
2. Observasi status neurologis.
3. Bantu dalam ambulasi.
4. Nilai reflek menelan, kekuatan otot, dan observasi sebelum memberi cairan
dan makanan.
5. Libatkan keluarga dalam menilai dan menciptakan lingkungan yang kondusif
bagi pasien.

3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kelemahan otot menelan.
Intervensi :
1. catat jumlah kalori.
2. Konsultasi diet.
3. beri makanan lewat selang.
4. Observasi tanda-tanda kurang nutrisi.

4. Resiko tinggi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese,

hemiplegi, perubahan kesadaran, kontraktur.
Intervensi :
1. ROM aktif dan pasif.
2. Bantu mobilitas.
3. Baringkan dengan posisi yang tepat.
4. Ubah posisi tiap 2 jam.
5. Perlindungan tumit.
6. Latih batuk dan nafas dalam.

13

DAFTAR PUSTAKA

Muliyadi, SKp. Catatan Kuliah MA. 217 B. Akademi

Keperawatan Banjarbaru. 2002.
Junaidi, Purnawan. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2,
Penerbit EGC. Jakarta.
Noor, Sirajuddin, SKP. 1998. Kumpulan Mata Ajaran
Perawatan VC : Perawatan Pasien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. SPK Pemda Martapura. Tidak
dipublikasikan.

14

LEMBAR KONSULTASI SEMINAR BESAR ASKEP KMB

Kelompok : V
No

Hari/Tanggal

Saran

paraf

15

16