DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
KELUARGA

Pengertian

Dokumentasi adalah : suatu

catatan otentik atau semua
warkat asli yang dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.

 Dokumentasi keparawatan
adalah merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan
klien,perawat,dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab perawat.

Konsep model dokumentasi

keparwatan

Tiga komponen model

dokumentasi kep :
1. Komunikasi
2. Proses keperawatan
3. Standar dokumen

 Ketrampilan komunikasi secara

tertulis adalah ketrampilan
perawat dalam mencatat dengan
jelas,mudah dimengerti dan berisi
tentang informasi akurat yang
secara tepat dapat di
interpretasikan oleh orang lain.

 Ketrampilan dokumentasi proses

keperawatan adalah ketrampilan perawat
dalam melakukan pencatatan proses
keperawatan seperti trampil ketika
mengkaji pasien ,mengidentifikasi
masalah dan kebutuhan untuk perawatan,
trampil mendok rencana,implementasi
,evaluasi dan trampil mengkomunikasikan
hasil kajian px kpd perawat atau anggota
kesehatan lain.

 Ketrampilan standar dokumentasi

merupakan ketrampilan untuk dapat
memenuhi dan melaksanakan
standar dokumentasi yang telah
ditetapkan secara tepat.
misal : trampil dalam memenuhi
standar dok pengkajian
diagnosa,rencana,pelaksanaan
dan evaluasi keperawatan.

 KARAKTERISTIK STANDAR DOKUMENTASI :

1. Dilihat dari sudut pandang perawat

- Memberikan panduan dalam
pertanggungjawaban profesional.
- Meningkatkan kepuasan perawat.
- Memberikan hasil yangdapat
mengevaluasi askep.
- Memberikan kerangka kerja untuk
pengambilan keputusan dan praktek
keperawatan.

2. Dilihat dari sudut pandang

klien.
- Dapat memberitahu klien
tentang ide mengenai tanggung
jawab kualitas asuhan
keperawatan.
- Meningkatkan kepuasan klien .
- Merefleksikan hak klien.
- Penetapan kebutuhan pelayanan
keperawatan ,dll.

TUJUAN DOKUMENTASI
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan
klien,merencanakan ,melaksanakan
dan mengevaluasi tindakan
keperawatan.
2. Dokumentasi untuk
penelitian,keuangan,hukum dan etika.

KEGUNAAN DOKUMENTASI
1. Sebagai alat komunikasi
2.Sebagai mekanisme
pertanggunggugatan / hukum.
3. Metode pengumpulan data/penelitian.
4. Sarana pelayanan keperawatan
secara individual/jaminan mutu.
5. Sarana evaluasi.

 6. sarana meningkatkan kerja

sama antar tim kesehatan
7. Saran pendidikan lanjutan
8. Sebagai audit pelayanan
keperawatan.

ATURAN DALAM
DOKUMENTASI EFEKTIF
1. Simplicity (kesederhanaan) :
kata-kata yang sederhana,mudah
dibaca,dimengerti dan perlu
dihindari istilah yang dibuat-buat.

2. Conservatism(akurat) .
Data harus jelas didasari oleh informasi
dari data yang dikumpulkan pasien.
3. Kesabaran.
4. Precision(ketepatan).
Merupakan syarat dalam
pendokumentasian seperti data
keluarga.
5. Irrefutability (jelas dan objektf)
Harus jelas dan objektif dari data yang
ada.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Merupakan catatan tentang hasil
pengkajian yang dilaksanakan
untuk mengumpulkan informasi
dari pasien,membuat data dasar
tentang klien dan mencatat
respon klien.

 Pengkajian adalah langkah awal dari

tahapan proses keperawatan .
Sumber data ada 2

primer :
pasien

sekunder : data
dari lingkungan sekitar,datadata dri instansi kesehatan
terdekat dll.

TUJUAN DOKUMENTASI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Untuk mengidentifikasi kebut dan
respon klien.
Untuk menggabungkan dan
mengorganisir informasi yang
dikumpulkan dari beberapa sumber
menjadi satu sumber yang umum
sehingga masalah dapat dianalisa
dan diidentifikasi.

 Dapat digunakan sebagai ukuran

dalam mendapatkan
informasi.Dengan kata lain dapat
dijadikan sebagai rujukan untuk
ukuran dan perubahan kondisi klien.

Untuk mengidentifikasi karakteristik

klien yang akan mempengaruhi
perencanaan perawatan.

 Untuk menyediakan data yang

cukup pada kebenaran hasil
observasi terhadap respon klien.
Untuk menyediakan dasar
pemikiran pada rencana
keperawatan.

 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

A. PENGKAJIAN

1.Identitas Keluarga
a). Kepala Keluarga
Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Suku Bangsa
:
Status
:

Alamat

b) Susunan Anggota keluarga

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

UMUR

AGAMA

PENDIDIKAN

Hub.KELUARAGA

PEKERJAAN

STATUS
KESEHATAN

 2. Genogram
3. Type Keluarga
4. Pengambilan Keputusan
5. Siklus Perkembangan

B. KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Kebutuhan istirahat dan tidur :

Nutrisi :
Kebiasaan dalam personal hygiene dalam
keluarga :
Kebutuhan eliminasi :

Sarana hiburan keluarga :

C. FAKTOR SOSIAL DAN EKONOMI

Penghasilan dan pengeluaran :
Pendidikan :
Sistem nilai :

Peranan masing-masing anggota keluarga :

Hubungan dengan masyarakat :

D. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Perumahan
a)
Ventilasi dan penerangan :
b)
Penyediaan air bersih :
c)
Pembuangan sampah perumahan :
d) WC :
e)
Lingkungan rumah :
f)
Posisi bahaya / kecelakaan :
g)
Denah :

 2. Fasilitas pelayanan kesehatan :

3. Sarana komunikasi dan transfortasi :

4.

Riwayat kesehatan

Pemeriksaan fisik
Terdiri dari pemeriksaan : Berat badan, Tinggi
badan, Kesadaran ,Tanda-tandan vital,
Kepala ,Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan
gigi, Leher, Dada,Abdomen, Ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah, Struktur genetalia,
dan Struktur kulit

5. Psikologis
a)

Status emosi :

b)

Konsep diri :

c)

Pola interaksi :

d)

Pola komunikasi :

e)

Pola pertahanan diri :

6. Pengetahuan keluarga tentang tumbuh

kembang:
7. Data perkembangan anak :

E. Analisa Data
NO

DATA

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

MASALAH
KESEHATAN

MASALAH
KEPERAWATAN

F. PRIORITAS MASALAH
NO KRITERIA
1.

Sifat masalah

2.

Kemungkinan
masalah untuk di
cegah

3.

Potensi masalah
untuk di cegah

4.

Penonjolan
Masalah
JUMLAH

PERHITUNGAN

SCORE

PEMBENARAN

G. MASALAH PERAWATAN BERDASARRKAN

PRIORITAS MASALAH :
H. PERENCANAAN :
NO

MASALAH
KESEHATAN

MASALAH
KEPERAWATAN

SASARAN

PERENCANAAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

KRITERIA

I. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NO

TANGGAL

MASALAH
KEPERAWATAN

MASALAH
KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TERIMA KASIH