CHECKLIST PENILAIAN

KETRAMPILAN KOMUNIKASI
Nama
Mahasiswa
NIM

No

: ................................
.......
: ................................
.......

Nama Penguji

: .........................................

Tandatangan

: .........................................

Aspek Ketrampilan yang Dinilai

0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

MEMBUKA WAWANCARA
Menyapa pasien
Memperkenalkan diri pada pasien
Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
Memberikan situasi yang nyaman pada pasien
Mengidentifikasi
dan
mengkonfirmasi
permasalahan pasien
Menegosiasikan agenda konsultasi
MEMBANGUN SAMBUNG RASA
Menjaga kontak mata dengan pasien
Menunjukkan tingkah laku (nonverbal) yang sesuai
Bila melakukan kegiatan lain (misal melihat
catatan atau menulis) tidak sampai mengganggu
proses wawancara dengan pasien
Tidak menghakimi
Bisa menjaga emosi
Memberi empati dan dukungan pada pasien
Menjaga harga diri dan rahasia pasien
Tidak tampak terburu-buru
Tampak percaya diri (expert)
MENGGALI INFORMASI TENTANG RIWAYAT PASIEN
Menanyakan identitas pasien
Menanyakan keluhan utama
Menanyakan lokasi sakit
Menanyakan onset dan kronologis
Menanyakan kualitas keluhan
Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien
Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat
Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat
MENSTRUKTUR WAWANCARA
Menggunakan
screening,
negosiasi,
agenda
setting, signposting dengan tepat
Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/
tepat
Mengatur alokasi waktu
MENUTUP WAWANCARA
Menanyakan pada pasien apakah ada yang
terlewat
Menutup wawancara dengan membuat suatu
ringkasan (end summary)
Membuat kesepakatan dengan pasien
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME
0
JUMLAH SKOR

Skor
1

Bobo
t
Nilai

Jumlah

1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1

Penjelasan :
0
tidak dilakukan mahasiswa
1
dilakukan, tapi belum sempurna
2 dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan)

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100%

78

= ...........................

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan

tindakan

(beri tanda

pada kolom yang tersedia)

BORDERLINE (raguTIDAK LULUS
ragu)

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Nama
Mahasiswa
NIM

No

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek Keterampilan yang Dinilai

Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada pasien

Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
MENGUKUR TEKANAN DARAH
3
Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang,
pemeriksa berada di samping kanan pasien
4
Mempersiapkan tensimeter dan memasang manset pada lengan
atas pasien
5
Meraba nadi arteri brachialis dan memompa tensimeter sampai
tidak teraba denyutan
6
Menaikkan tekanan tensimeter 30 mmHg di atasnya, dan
melonggarkan cuff sampai teraba denyutan arteri brachialis
(tekanan sistolik palpatoir)
7
Mengosongkan udara pada manset sampai tekanan 0
8
Memasang membran stetoskop pada fossa cubiti dan memompa
bladder sampai tekanan sistolik palpatoir ditambah 30 mmHg
9
Melonggarkan kunci pompa perlahan-lahan dan menentukan
tekanan sistolik dan diastolik
10 Melepas manset dan memberitahukan hasil pemeriksaan tekanan
darah pada penderita
PEMERIKSAAN NADI
11 Meraba arteri radialis dengan cara meletakkan 2 jari (jari telunjuk
dan jari tengah) atau 3 jari ((jari telunjuk, jari tengah dan jari
manis) pada pulsasi radial dan sedikit ditekan
12 Menilai frekuensi, irama dan pengisian arteri/nadi pada kedua
pergelangan tangan kanan dan kiri
PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAFASAN
13 Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang
14 Melakukan pemeriksaan pernafasan dengan inspeksi dinding dada
atau palpasi atau auskultasi
15 Menilai frekuensi pernafasan per menit dan irama pernafasan
PEMERIKSAAN SUHU
16 Mempersiapkan termometer dan mengecek apakah air raksa
menunjukkan angka dibawah 350C
17 Memasang termometer pada aksila, rektal atau oral (sesuai
skenario)
18 Memasang termometer pada tempat tersebut selama kurang lebih
3-5 menit
19 Membaca
hasil,
interpretasi
dan
memberitahukan
hasil
pemeriksaan suhu pada penderita
20 Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME
SKOR TOTAL
Penjelasan :

SKOR
1

1
2

0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total
44

x 100%

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan

tindakan
(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :
TIDAK LULUS

BORDERLINE
(Ragu-ragu)

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK (Thoraks)

Nama
Mahasiswa
NIM

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek keterampilan yang dinilai

Skor
1

Persiapan
Melakukan wawancara untuk menenangkan pasien
secara psikologis
Menerangkan kepada pasien pemeriksaan yang
akan dilakukan
Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
General Survey dan Inspeksi Sistem
Menilai kesan umum (status kesadaran, tanda
distress, ekspresi wajah)
Menilai status gizi
Menilai suara dan cara berbicara pasien
Interpretasi data yang didapat saat berjabat tangan
Menilai status mental dan cara merawat diri
Menilai habitus (bangunan tubuh)
Menilai postur tubuh/ sikap tubuh
Menilai gerak tubuh/ body movement
Menilai cara berjalan (gait)
Menilai abnormalitas warna permukaan tubuh yang
terlihat
Menilai abnormalitas bau (badan, nafas, mulut) yang
tercium
Melakukan inspeksi sistem (terkait keluhan)
Palpasi
Melakukan palpasi dangkal
Melakukan palpasi untuk menilai fremitus
Melakukan palpasi untuk menilai iktus kordis
Perkusi
Mengidentifikasi suara sonor
Mengidentifikasi suara redup
Auskultasi
Mengidentifikasi suara nafas vesikuler
Mengidentifikasi suara nafas bronkhial
Mengidentifikasi suara dasar jantung
Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
Penilaian Aspek Profesionalisme

Jumlah Skor

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total
52

x 100%

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :
TIDAK LULUS

BORDERLINE
(Ragu-ragu)

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)

Nama
Mahasiswa
NIM

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek keterampilan yang dinilai

Skor
1

Persiapan
Melakukan wawancara untuk menenangkan pasien
secara psikologis
Menerangkan kepada pasien pemeriksaan yang
akan dilakukan
Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
General Survey dan Inspeksi Sistem
Menilai kesan umum (status kesadaran, tanda
distress, ekspresi wajah)
Menilai status gizi
Menilai suara dan cara berbicara pasien
Interpretasi data yang didapat saat berjabat tangan
Menilai status mental dan cara merawat diri
Menilai habitus (bangunan tubuh)
Menilai postur tubuh/ sikap tubuh
Menilai gerak tubuh/ body movement
Menilai cara berjalan (gait)
Menilai abnormalitas warna permukaan tubuh yang
terlihat
Menilai abnormalitas bau (badan, nafas, mulut) yang
tercium
Melakukan inspeksi sistem (terkait keluhan)
Palpasi
Melakukan palpasi dangkal dengan benar
Melakukan deep slipping palpation dengan benar
Melakukan palpasi bimanual secara benar
Melakukan deep press palpation secara benar
Perkusi
Mengidentifikasi suara redup
Mengidentifikasi suara pekak
Mengidentifikasi suara timpani
Auskultasi
Mengidentifikasi suara bising usus
Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
Penilaian Aspek Profesionalisme

Jumlah Skor

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total
52

x 100%

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :
BORDERLINE
(Ragu-ragu)

TIDAK LULUS

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

(Pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan Orang Dewasa)

Nama
Mahasiswa

NIM

N
o
1
2
3
4

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek Keterampilan yang Dinilai

Membangun sambung rasa

Menyebutkan tujuan pengukuran
Mempersiapkan instrumen dengan benar
Menyiapkan dan mengisi form antropometri
PENGUKURAN BERAT BADAN
Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian minimal/
khusus, melepas alas kaki, mengeluarkan isi kantong, posisi
berdiri atau telentang sesuai tujuan)
Membaca skala pada posisi yang benar

Mengulangi pengukuran sebanyak 3x

Mencatat hasil pengukuran

Menghitung rata-rata pengukuran

Skor
1

PENGUKURAN TINGGI BADAN

10

Menunjukkan posisi vertex dengan benar

11

Melakukan pengukuran tinggi badan dengan benar

12

Membaca skala pada posisi yang benar

13

Mengulangi pengukuran sebanyak 3x

14

Mencatat hasil pengukuran

15

Menghitung rata-rata pengukuran

ANALISIS INDEKS MASSA TUBUH

16

Menghitung rata-rata pengukuran

17

Melaporkan hasil penghitungan

18

Menyebutkan hasil analisis Indeks Massa Tubuh dengan benar

PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total
40

x 100%

Penilaian kemampuan umum menyeluruh

tindakan
(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :

selama

mendemonstrasikan

BORDERLINE
(Ragu-ragu)

TIDAK LULUS

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN PENGUKURAN LINGKAR LENGAN ATAS

Nama
Mahasiswa
NIM

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek Keterampilan yang Dinilai

Skor
1

Melakukan sambung rasa

Menyebutkan tujuan pengukuran
Mempersiapkan instrumen dengan benar
Menyiapkan dan mengisi form antropometri
Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian
minimal/ khusus, posisi antropometri)
Menunjukkan letak acromion dan radiale dengan benar
Melakukan pengukuran panjang acromion-radiale dengan
benar
Menunjukkan/ menandai titik tengah acromion-radiale
Melakukan pengukuran lingkar lengan atas dengan benar
(tarikan pita ketat, tapi tidak menekan, lurus)
Membaca skala pada posisi yang benar
Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
Mencatat hasil pengukuran
Menyimpulkan status gizi berdasar LLA menggunakan
baku rujukan dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total

x 100%

30
Penilaian kemampuan umum menyeluruh
tindakan
(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :

selama

mendemonstrasikan

BORDERLINE
(Ragu-ragu)

TIDAK LULUS

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN PENGUKURAN BERAT DAN PANJANG BADAN

BAYI
Nama
Mahasiswa

NIM

N
o
1
2
3
4
5

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek Keterampilan yang Dinilai

11
12

Membangun sambung rasa

Menyebutkan tujuan pengukuran
Mempersiapkan instrumen dengan benar
Menyiapkan dan mengisi form antropometri
Mengarahkan asisten untuk membantu pengukuran
dengan benar
Mempersiapkan pasien dengan benar (pakaian minimal/
telanjang, melepas alas kaki)
PENGUKURAN BERAT BADAN BAYI
Meletakkan timbangan bayi di atas meja atau alas yang
keras dan datar
Melakukan kalibrasi timbangan bayi
Meletakkan bayi di atas alas timbangan bayi bagian
tengah
Melakukan pengukuran saat bayi dalam keadaan paling
tenang
Membaca hasil pengukuran sampai ketelitian 0.1 kg
Mengulangi pengukuran sebanyak 3x

13

Mencatat hasil pengukuran

14

Menghitung rata-rata pengukuran

7
8
9
10

Skor
1

PENGUKURAN PANJANG BADAN BAYI

15

Melakukan pengukuran panjang badan dengan benar

16

Membaca skala pada posisi yang benar

17

Mengulangi pengukuran sebanyak 3x

18

Mencatat hasil pengukuran

19

Menghitung rata-rata pengukuran

20

Menyimpulkan hasil berdasar baku rujukan dengan benar

PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa

karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total x 100%

44

Penilaian kemampuan umum menyeluruh

tindakan
(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :
TIDAK LULUS

selama

mendemonstrasikan

BORDERLINE
(Ragu-ragu)

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN PENGUKURAN LINGKAR PINGGANG dan

PANGGUL
Nama
Mahasiswa
NIM

N
o
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek Keterampilan yang Dinilai

Melakukan sambung rasa
Menyebutkan tujuan pengukuran
Mempersiapkan instrumen dengan benar
Menyiapkan dan mengisi form antropometri
Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian
minimal/ khusus, posisi antropometri)
PENGUKURAN LINGKAR PINGGANG
Menunjukkan letak bagian paling kecil antara crista iliaca
dan tulang rusuk dengan benar
Melakukan pengukuran lingkar pinggang dengan benar
(tarikan pita ketat, tidak menekan kulit, lurus)
Membaca skala pada posisi yang benar
Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
Menghitung rata-rata pengukuran
PENGUKURAN LINGKAR PANGGUL
Menunjukkan letak bagian atas siphisis pubis dan bagian
maksimum pantat dengan benar
Melakukan pengukuran lingkar panggul dengan benar
(tarikan pita ketat, tidak menekan kulit, lurus)
Membaca skala pada posisi yang benar
Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
Menghitung rata-rata pengukuran
MENGHITUNG RASIO LINGKAR PINGGANG:PANGGUL
Menghitung hasil pengukuran
Menyimpulkan hasil penghitungan (tipe ginekoid atau
android) berdasar baku rujukan dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME
JUMLAH SKOR

Penjelasan :

Skor
1

0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total x 100%

38

Penilaian kemampuan umum menyeluruh

tindakan
(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :
TIDAK LULUS

selama

..

mendemonstrasikan

BORDERLINE
(Ragu-ragu)

LULUS

CHECKLIST PENILAIAN

REKAM MEDIS
Nama
Mahasiswa
NIM
N
o
1

7
8

Nama Penguji

: .

Tandatangan

: .

Aspek Keterampilan yang Dinilai

Mengisi RM sesuai dengan tata cara penulisan
a. Mengisi no RM (enam digit angka)
b. Ada nama, waktu dan ttd dokter
c. Tidak boleh diganti/dihapus
d. Keliru dicoret, dibenarkan dan diberi paraf
Mengisi data dasar pasien
a. Nama lengkap (minimal 2 suku kata, diakhir ditambah
Ny/Nn)
b. Alamat lengkap (Rt, Rw)
c. Tempat, tanggal lahir/umur
d. Status Perkawinan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Golongan Darah
Mengisi Gaya Hidup
a. Diet : jumlah dan jenis (TKTP/4 sehat 5 sempurna)
b. Olahraga : frekuensi dan jenis
c. Rokok : jumlah dan lama
d. Alkohol : jumlah dan lama
Mengisi Screening
a. Tensi
b. BMI
Mengisi riwayat keluarga (DM, Hipertensi, Asma)
a. Ayah
b. Ibu
Mengisi riwayat alergi
a. Obat
b. Makanan
Keluhan utama
Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat mondok : nama penyakit dan tahun
b. Trauma atau operasi
c. DM
d. Hipertensi
Mengisi SOAP :

Bobo
t
1

1
1

Skor
1

a. Subjektif : lokasi, onset dan kronologis, kualitas

b. Objektif (lengkap dengan satuan) :
- Tanda Vital
- Pengukuran antropometri
c. Assesment
d. Planning
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Skor Total x 100%

22
umum menyeluruh selama

Penilaian kemampuan
tindakan
(beri tanda
pada kolom yang tersedia) :
TIDAK LULUS
BORDERLINE
(Ragu-ragu)

..

mendemonstrasikan
LULUS

(Untuk ditempel di meja penguji)

PENJELASAN PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

(untuk topik Dasar Pemeriksaan Fisik, Vital Sign dan Antropometri)

Penilaian
Aspek
Profesionalis
me

0
- Ada critical step /
prosedur tindakan
sangat penting yang
tidak dilakukan
- Sebagian besar
prosedur tidak
dilakukan dengan
benar, tidak urut atau
tidak sistematis
- Terlihat bingung (tidak
tahu apa yang harus
dikerjakan).
- Melakukan tindakan
yang membahayakan
pasien.

1
- Banyak prosedur
tidak dilakukan
dengan benar, tidak
urut atau tidak
sistematis
- Terlihat terburu-buru
atau sebaliknya
(terlalu lambat)
- Melakukan tindakan
yang membuat
pasien tidak nyaman
(kasar, terburu-buru,
kurang empati)

- Ada prosedur
- Semua prosedur
tindakan yang tidak
dilakukan dengan
dilakukan atau
lengkap dan benar.
dilakukan tapi tidak
- Memperhitungkan waktu,
sempurna atau
tidak terburu-buru atau
dilakukan secara
terlalu lambat.
tidak urut (terbalikbalik).
- Seluruh prosedur
dilakukan dengan urut
- Terlihat kurang
dan sistematis.
sistematis dalam
melakukan
- Tidak melakukan
tindakan.
tindakan yang akan
membahayakan pasien /
- Terkadang terlihat
membuat pasien tidak
bingung/ blocking
nyaman.
dalam melakukan
tindakan.
- Belum cukup percaya
diri, terkadang belum
memahami apa yang
sedang dilakukan
(penalaran klinis masih

4
- Skor 3 ditambah,
- Tampak percaya diri
dan memahami betul
apa yang sedang
dilakukan
(keterampilan dan
penalaran klinis baik).

kurang).