1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Vulnus Laceratum (vulnus laceratum) sering disertai luka lecet (excoriasis),
yakni luka atau rusaknya jaringan kulit luar, akibat benturan dengan benda keras,
seperti aspal jalan, bebatuan atau benda kasar lainnya. Sementara luka tusuk
(vulnus functum), yakni luka yang disebabkan benda tajam seperti pisau, paku
dan sebagainya. Biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar (keluar sedikit)
kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya bila mengenai
organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu abdomen.
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah
satunya adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat
menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang dilakukan
pada saat penusukan juga akan mempengaruhi.
Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa
yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dan
subkutis, itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada epidermis
dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa peristiwa itu terjadi
pada saat yang bersamaan. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang
rusak ini ialah penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga fase yaitu fase
inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang bertujuan untuk
menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya. Peran perawat
tentunya sangat penting dalam memberikan perawatan luka robek agar proses
penyembuhan luka dapat lebih cepat dan pulih.
Data yang diperoleh dari medikal record Rumah Sakit Myria menunjukkan
bahwa jumlah penderita Vulnus Laceratum yang dirawat pada bulan Maret

sampai dengan Desember 2009 berjumlah 22 orang, sedangkan pada bulan

Januari sampai Maret 2010 sebanyak 17 orang.
Berdasarkan dari latar belakang diatas maka penulis mencoba untuk
1
mengangkat kasus pada pasien Tn. S dengan gangguan system integumen;
vulnus laceratum yang dirawat di IGD Rumah Sakit Myria Palembang.
B. Tujuan Penulisan
1.

Tujuan Umum
Penulis dapat melakukan tindakan keperawatan Gawat Darurat terhadap
pasien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum secara
langsung dan cepat.

2.

Tujuan Khusus
Penulis mampu :
a.

Mengkaji klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus

Laceratum.

b.

Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan

Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.

c.

Menentukan tujuan dan rencana tindakan keperawatan pada

klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.

d.

Mengimplementasikan rencana yang telah disusun dalam

bentuk pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan
Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.

e.

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan pada klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus
Laceratum.

f.

Menyusun

laporan

hasil

pengamatan

dan

Asuhan

Keperawatan kasus dalam bentuk Asuhan Keperawatan dengan pedoman

yang telah ditetapkan.

C. Metode Penulisan
Metode Penulisan yang digunakan dalam menyusun Asuhan Keperawatan ini
adalah metode deskriptif yaitu metode yang bersifat menggambarkan suatu keadaan
dengan objektif selama mengamati klien, mulai dari pengumpulan data sampai
melakukan evaluasi yang disajikan dalam bentuk naratif.
Untuk mendapatkan data yang diperlukan dalam Asuhan Keperawatan ini
Penulis menggunakan metode pengumpulan data sebagai berikut :
1. Wawancara
Wawancara dilakukan secara allo anamnese dengan teman klien untuk
memperoleh data yang diharapkan.
2.

Observasi
Penulis mengadakan pengamatan langsung pada klien sehingga Penulis dapat
menyimpulkan data dengan tepat.

3. Pemeriksaan fisik
Sumber data berikut dilakukan pada klien dengan cara : inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi untuk melengkapi data.
4. Studi Keperawatan
Untuk melengkapi data, Penulis menggunakan catatan status klien, catatan
keperawatan klien, data-data medik dan pemeriksaan diagnosa.
5. Studi Dokumentasi
Penulis dalam menyusun asuhan keperawatan serta konsep dasar tentang Asuhan
Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum
adalah dari beberapa buku sumber.

D. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika Penulisan asuhan keperawatan ini terdiri dari lima bab yaitu:
BAB I

: PENDAHULUAN
Dalam bab ini Penulis menjelaskan tentang latar belakang masalah,
ruang lingkup Penulisan, tujuan Penulisan, metode Penulisan dan
sistematika Penulisan.

BAB II

: TINJAUAN TEORI
Bab ini menjelaskan tentang : konsep dasar medis yaitu pengertian,
anatomi fisiologi, etiologi, klasifikasi penyakit, manifestasi klinik,
komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan medik,

BAB III

: PENUTUP
Bab ini merupakan penerapan asuhan keperawatan secara langsung
pada klien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari
pengkajian, daftar diagnosa keperawatan, rencana tindakan, catatan
keperawatan, dan catatan perkembangan.

DAFTAR PUSTAKA

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian.
Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laceratum di antara
reverensi yang penulis temukan adalah:
a. Chada (1995) menyatakan Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana
terputusnya kontinuitas jaringan tubuh.
b. Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laceratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui
elastisitas kulit atau otot.
c. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat
kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat
di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)
2. Etiologi
Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa
hal di antaranya :
a.
b.
c.
d.

Alat yang tumpul.

Jatuh ke benda tajam dan keras.
Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

3. Anatomi

a. Kulit.
Price 2005 menyatakan Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma
dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit
juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat
jahitan ujung syaraf yang saling bertautan.
1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
(a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak
ber inti dan bertanduk.
(b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .
2) Dermis

Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut

kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang
menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang
kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.
3) Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan
untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada
kedua kelamin.
b. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri
dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan
lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil jaringan ikat
yang mengandung unsur kontaktil.
c. Jaringan Saraf
Menurut Jungviera, LC (1998)
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
(a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
(b) Unsur putih serabut saraf.
(c) Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan
yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap
sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas
protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan
berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari

sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf

kepada dan dari sel saraf.
4. Patofisiologi
Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat
hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa
yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi
peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi
yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & hal (1997)
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga
akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan
rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak.

5. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini

dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
a. Primary

Intention

Healing

(penyembuhan

luka

primer)

yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka

biasanya dengan jahitan.
b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka
jWidiyas ini biasanya tetap terbuka.
c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397)
6. Manifestasi klinis
Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka.

7. Pemeriksaan diagnostik

10

a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap.

tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus
melitus
8. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan
kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan
cairan atau larutan antiseptik seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas
dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil
karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,

11

mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan
baunya tidak menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah
dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam
konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,
kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan
cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan
sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan
cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap
luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan
pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.

12

Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan
yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap
liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas
308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l
(InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).
c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA,
2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka
yaitu :
1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
3) Berikan antiseptik
4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam.
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan

13

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung

pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam
proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi,
jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya
infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..
Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan
No
Lokasi
1
Kelopak mata
2
Pipi
3
Hidung, dahi, leher
4
Telinga,kulit kepala
5
Lengan, tungkai, tangan,kaki
6
Dada, punggung, abdomen
Sumber. Walton, 1990:44

Waktu
3 hari
3-5 hari
5 hari
5-7 hari
7-10+ hari
7-10+ hari

BAB III
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Nama
Ruangan

: Widya Sapitri
: IGD

Tgl. Pengkajian : 31 Maret 2010

Nama Pasien

: Tn. S

Tanggal

: 31/03/2010

14

Usia
Diagnosa

: 18 Th
: Vulnus Laceratum

Jam Masuk
Jam Keluar

: 14.10 WIB
: 17.10 WIB

Alis mata sebelah

sinistra
: dr. F R
No. RM
: Jln. Mata Merah Serang RT. 11 Pusri

Dokter
Alamat
Sumber : Pasien

: 059683

TRIASE
Transportasi : Mobil kantor diantar oleh teman.
Keadaan Umum : Sadar/ baik, fungsi kognitif : orientasi baik
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri daerah luka pada alis mata sebelah kiri dengan skala nyeri 4
(sedang)
Riwayat penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan saat bekerja di pabrik semen, tiba-tiba tumpukan semen jatuh dari
lantai atas lalu menimpa pasien yang sedang di bawah bangunan sehingga mengenai
punggung. Pasien terjatuh ke lantai, sehingga bagian alis mata sebelah kiri robek,
pasien di bawa oleh teman kerja ke rumah sakit, tiba di rumah sakit disarankan dokter
untuk dijahit di daerah luka dan dirawar di rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri
14
pada daerah luka.
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi

: 84 x/mnt

Suhu

: 36,4 OC

RR

: 22 x/mnt

Skala GCS, E : 4 M : 6 dan V : 5 total 15

15

Tingkat kesadaran :
-

Compos mentis

1. Airway (Jalan napas)

- Tidak ada sumbatan
2. Breathing (Pernapasan)
Frekuensi napas : 22 x/mnt dengan irama teratur
Auskultasi suara nafas vesikuler, perkusi sonor
3. Circulation (Sirkulasi)
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt
Turgor kulit baik, akral teraba hangat dan mata tidak cekung.

4. Disabilty / Diagnostik
Terapi :
Obat Lidocain 2 amp
ATS 1500 ui
Dolos 2 x 1
Nonflamin 2 x 1
Cefotaxime 2 x 1 gr
Pupil
: isokor
Ukuran
: kanan dan kiri 3 mm
5. Eksposure
Luka atau jejas pada daerah alis mata sebelah kiri
Fluid / Folley Kateter
Tidak terpasang kateter
Diagnosa keperawatan yang muncul :
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri

16

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata
sebelah kiri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka jahit pada alis mata
sebelah kiri.
6. Gastrik
Tidak terpasang NGT.
7. History
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang lalu dan belum pernah
dirawat di rumah sakit.
Riwayat alergi : tidak ada
INTERVENSI SAAT INI
Trauma/ Bedah

: Persiapan / jahit luka

DISPOSISI
Tranportasi pindah :

Dengan kereta dorong / brankar dan pasien rawat inap di

Paviliun Fransiskus kamar 2-2

Kondisi saat pindah : Perbaikan

Tanggal pindah

: 31/3/2010 jam 17.10 WIB

Laporan saat pasien di pindahkan

1. Luka robek didaerah alis mata sebelah kiri sudah di jahit, jahitan dalam 4 luar
4 pasien diberi anestesi lidocain 2 ampul, terpasang infus RL 20 tts/ mnt,
injeksi ATS 1500 ui melalui Intra Muskular luka sudah ditutup dengan kasa
dan hypavix. Therapy dr jaga obat oral dolos 2 x 1, nonflamin 2 x 1, obat
injeksi cefotaxime 2 x 1 gr ( skin test ) dan lapor dr. agustina.

17

Tanda tangan Pembimbing

( Andre Aggasy, Amd. Kep )

B. Cara Kerja Tiap Tindakan Keperawatan Khusus

1. Menjahit luka
a. Persiapan Alat
Alat-alat heacting :
1) Pinset anatomis
2) Pincet cirugis
3) Gunting lurus
4) Gunting bengkok
5) Nald / jarum heacting
6) Benang luar dan dalam (3/0, 4/0)
7) Korentang
8) Nald holder
b. Kassa steril
c. Sarung tangan steril 1 pasang
d. Bengkok
e. Alas / dug bolong steril dan dug alas lebar
f. Kom kecil
g. Lampu
h. Spuit 3 cc dan spet 10 cc
i. Meja heacting
j. Cairan NaCl dan H2O
k. Betadine cair
l. Betadin Zalf
m. Gunting dan hypavit
n. Lidocain / pechain
2. Persiapan klien

Tanda tangan

( Widya Sapitri, Amd. Kep)

18

a. Memberitahukan dan menjelaskan pada klien prosedur yang akan

dilakukan
b. Memasang tabir sekeliling tempat tidur
c. Membantu klien dalam posisi sesuai letak luka jahitan
3. Prosedur pelaksanaan
1) Mencuci tangan
2) Meletakkan alat didekat pasien atau daerah yang mudah dijangkau
3) Memakai sarung tangan
4) Membuka set alat jahitan secara steril
5) Membersihkan daerah sekitar luka, bila perlu luka yang kotor dicuci
dengan H2O2
6) Amati keadaan perdarahan
7) Melakukan anestesi lokal pada daerah yang akan dijahit
8) Jahit luka sesuai dengan rencana
9) Olesi bethadine pada luka jahitan
10) Pantau kondisi jahitan
11) Tutup luka dengan kassa steril
12) Bersihkan alat-alat
13) Merapikan klien dengan lingkungannya
14) Perawat mencuci tangan
15) Mendokumentasikan tindakan.
4. Sikap
1) Ramah
2) Penuh perhatian
3) Sab

ANALISA DATA
Nama / Umur
Bagian
DP
1.

: Tn.S / 18 Tahun
: IGD

D ATA
DS:
- Pasien mengatakan nyeri di
bagian alis mata sebelah kiri

Etiologi
Adanya luka robek
alis mata sebelah kiri

Masalah
Nyeri

19

DP

2.

D ATA
DO:
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis
kiri pasien.
- pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Skala nyeri 4 ( sedang )
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

DS : pasien mengatakan ada luka

robek di alis mata sebelah kiri

Etiologi

Masalah

Adanya luka robek di

alis mata kiri

Keruskan
integritas kulit

Adanya luka jahitan

di alis mata sebelah
kiri pasien

Resiko
tinggi
infeksi

DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis
mata sebelah kiri,di jahit
dalam 4 luar 4
-

Observasi Tanda- tanda vital

TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

DS : 3.

DO :
Ke
adaan umum pasien lemah
Ta
mpak ada luka robek di alis
sebelah kiri yang dijahit dan
dibalut dengan kassa

20

DP

D ATA

Etiologi

Ba
lutan luka tampak kering dan
bersih
Ku
lit sekitar balutan tidak
tampak kemerahan
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / Umur
Bagian

: Tn.S / 18 Tahun
: IGD

Masalah

21

No

Diagnosa Keperawatan

1.

Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata

sebelah kiri yang ditandai dengan :
DS:
- Pasien mengatakan nyeri di bagian alis mata sebelah kiri
DO:
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

2.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka

robek di alis mata sebelah kiri
DS : pasien mengatakan ada luka robek di alis mata sebelah
kiri

Nama
Jelas
Widya
Sapitri

Widya
Sapitri

DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di

alis mata sebelah kiri
3.
DS : DO :
Keadaan umum pasien
lemah
Tampak ada luka robek di
2. -

Widya
Sapitri

22

No

Diagnosa Keperawatan
alis sebelah kiri yang dijahit dan dibalut dengan kassa
Balutan luka tampak kering
dan bersih
Kulit sekitar balutan tidak
kemerahan
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

Nama
Jelas

23

RENCANA KEPERAWATAN
Nama / Umur
: Tn.S / 18 Tahun
Bagian
: IGD
N
Diagnosa
Hasil yang
o
Perawatan
Diharapkan
1. Nyeri berhubungan dengan
Tujuan jangka panjang :
adanya luka robek alis mata
Nyeri berkurang sampai
sebelah kiri yang ditandai
dengan hilang
dengan :
Tujuan jangka pendek
DS:
dalam waktu 1 x 60
- Pasien mengatakan nyeri menit pasien tidak nyeri
di bagian alis sebelah kiri dengan kriteria hasil :
DO:
- Keadaan umum pasien
Keadaan umum
lemah
membaik
- Tampak ada luka robek
di alis mata kiri
Ekspresi wajah pasien
- Pasien tampak meringis
tampak rileks
menhan nyeri
- Skala nyeri 4 ( sedang )
Tanda- tanda vital
- Observasi TTV
dalam batas
TD : 110/60mmHg
normal :
Nadi : 84 x/mnt
TD = 110/70 130/90
Suhu : 36,4 OC
mmHg
RR : 22 x/mnt
N = 80 100x/menit
P = 16 20x/menit
S = 36-37oC

Rencana Tindakan

Rasionalisasi

1.

Kaji tingkat nyeri

pasien

2.

Observasi tandatanda vital.

Berikan pasien posisi
yang nyaman.
Ajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
5. Untuk mempercepat proses
misalnya nafas dalam.
penyembuhan
Ciptakan lingkungan
6.
Untuk memberikan motivasi
yang nyaman dan tenang
pada pasien
Libatkan keluarga
7. Efek obat dapat mengurangi
untuk mendampingi
rasa nyeri
pasien.
Kolaborasi pemberian
terapi obat analgesic
sesuai petunjuk

3.
4.

5.
6.

7.

1. Untuk mengetahui tingkat

nyeri pasien
2. Mengetahui keadaan umum
pasien
3. Memberikan kenyamanan
pada pasien
4. Mengurangi rasa nyeri

Nama
Widya
Sapitri

24

RENCANA KEPERAWATAN
Nama / Umur
Bagian
N
o
2.

: Tn.S / 18 Tahun
: IGD

Diagnosa
Hasil yang
Perawatan
Diharapkan
Kerusakan integritas kulit
Tujuan jangka panjang :
berhubungan dengan adanya
Jaringan kulit kembali
luka robek di alis mata sebelah menyatu.
kiri.
Tujuan jangka pendek :
DS :
Dalam waktu 3 x 24 jam
- Pasien mengatakan ada
luka jahit pada kulit
luka robek di alis mata
berangsur-angsur kering
sebelah kiri
dan membaik dengan
DO :
kriteria hasil :
- Tampak adanya luka robek - Luka mengering
- Robekan luka menyatu
di alis mata sebelah kiri
- Tampak luka di jahit
dengan tindakan
dalam 4 luar 4.
heacting

Rencana Tindakan
1. kaji tingkat kerusakan
kulit
2.
3.

4.

5.
6.

Rasionalisasi

1. Untuk mengetahui
sejauh mana tingkat
kerusakan kulit
Observasi tanda-tanda
2. Untuk mengetahui
vital
keadaan umum pasien
Ajarkan pasien untuk
3. Untuk mempercepat
menjaga daerah sekitar
proses penyembuhan
luka agar tetap kering dan
luka
bersih.
Anjurkan pasien untuk
4. Untuk mempercepat
mengkonsumsi makanan
proses penyembuhan
yang tinggi protein
Libatkan keluarga dalam 5. Untuk memberikan
motivasi pada pasien
mendampingi pasien
6. Untuk memberikan
Kolaborasi tim medic
therpy yang tepat pada
dalam pemberian therapy
pasien.

Nama
Widia
Sapitri

25

N
o

Diagnosa
Perawatan

Hasil yang
Diharapkan

Rencana Tindakan

Rasionalisasi

Nama

RENCANA KEPERAWATAN
Nama / Umur
: Tn.S / 18 Tahun
Bagian
: IGD
N
Diagnosa
Hasil yang
o
Perawatan
Diharapkan
3. Resiko tinggi infeksi
Tupan:
berhubungan adanya luka
Infeksi tidak terjadi
jahitan alis mata sebelah kiri
Tupen:
pasien
Dalam waktu 2 x 60 menit,
DS : tanda-tanda infeksi tidak
DO :
terjadi, dengan kriteria
hasil:
Keadaan umum pasien lemah keadaan
umum klien membaik
luka mulai
Tampak ada luka robek alis
mengering
mata sebelah kiri yang
sekitar
Dijahit dalam 4 luar 4 dan
luka tidak tampak
dibalut dengan kassa
kemerahan
Balutan luka tampak kering
dan bersih
-

Rencana Tindakan
7. Kaji tanda-tanda infeksi
8. Observasi tanda- tanda
vital
9. Lakukan perawatan luka
dengan prinsip septic
10. Anjurkan pasien untuk
tetap menjaga kebersihan
di sekitar luka
11. Libatkan keluarga dalam
menjaga kebersihan luka
12. Kolaborasi tim medik
dalam pemberian therapy
antibiotic

Rasionalisasi

Nama

1. Untuk mengetahui
tanda-tanda infeksi
2. Untuk mengetahui
keadaan umum
pasien
3. Untuk mencegah
terjadinya infeksi
4. Mempercepat proses
penyembuhan

Widiya
Sapitri

5. Keluarga merupakan
orang terdekat dalam
menjaga kebersihan
luka pasien.
6. Efek obat antibiotic
dapat mencegah
pertumbuhan

26

N
o

Diagnosa
Perawatan
Kulit sekitar balutan tidak
tampak kemerahan
- Observasi TTV :
TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

Hasil yang
Diharapkan

Rencana Tindakan

Rasionalisasi
mikroorganisme

Nama

27

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur
Bagian
Tgl
31/03/1
0

: Tn.S / 18 Tahun
: IGD

DP
I

Waktu
14.10

14.15

I,II

14.25

Dr. jaga visite, luka pasien dianjurkan untuk

dijahit diberi injeksi ATS

Widya
sapitri

I,II

14.30

Menyiapkan alat-alat heacting

Melakukan prosedur jahitan luka

Widya
sapitri

II

14.45

Memberikan injeksi ATS ( skin test )

Widya
sapitri

II

15.15

Inspeksi hasil skin test , hasil negative dan pasien

diberikan injeksi ATS 1500 ui ( IM )

Widya
sapitri

I,II

16.45

Mengevaluasi keadaan pasien

Pasien mengatakan nyeri berkurang
Luka tampak sudah dijahit dalam 4 luar 4 dan
dibalut dengan kassa
Pasien di pindahkan ke ruang perawatan paviliun
Fransiskus kamar 2-2

Widya
sapitri

17.10

Pelaksanaan Keperawatan
Mengkaji keadaan umum pasien
Pasien mengatakan nyeri pada luka robek di
bagian alis mata sebelah kiri.
Tampak ada luka robek alis mata sebelah kiri
Mengukur tanda-tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Jelas
Widya
sapitri

Widya
sapitri

Widya
sapitri

28

Nama / Umur
Bagian

: Tn.S / 18 Tahun
: BGD

Tanggal

DP

Waktu

31/03/201
0

17.10

Evaluasi ( S O A P)
S :
O :
A :
P :

II

17.10

S :
O :
A :
P :

III

17.10

S :
O :

A :
P :

Pasien mengatakan nyeri mulai

berkurang
K/U pasien membaik, ekspresi wajah
tampak rileks
Masalah belum teratasi
Intervensi 1-7 diteruskan di perawatan
( paviliun Fransiskus )
Pasien mengatakan luka robek di alis
mata sebelah kiri sudah di jahit
Tampak luka di alis mata sebelah
sinistra dalam 4 luar 4
Masalah belum teratasi
Intervensi 1- 6 diteruskan di perawatan
( paviliun Fransiskus )

Pasien mengatakan ada luka jahitan

didaerah alis mata sebelah kiri
K/U membaik, luka tampak dibalut
dengan kassa, tidak tampak kemerahan
pada kulit disekitar luka
Masalah belum teratasi
Intervensi1- 6 diteruskan di perawatan
( paviliun Fransiskus )

BAB III
PENUTUP

Nama
Jelas
Widya
sapitri

Widya
sapitri

Widya
sapitri

29

A. Kesimpulan
Setelah melakukan pengkajian sampai dengan evaluasi penulis
mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S
dengan gangguan system integument; vulnus laceratum, hasil pengkajian tersebut
adalah sebagai berikut : nyeri pada luka di daerah alis mata sebelah kiri, pasien
tampak meringis menahan sakit. Maka diagnosa keperawatan yang ditemukan
adalah
1. Nyeri

berhubungan dengan

adanya luka robek alis mata sebelah

kiriKerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis

mata sebelah kiri
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di alis mata sebelah
kiri.
B. Saran
Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam keadaan
darurat secara cepat dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap/protokol
yang dapat digunakan setiap hari. Bila memungkinkan , sangat tepat apabila pada
setiap unit keperawatan di lengkapi dengan buku-buku yang di perlukan baik
untuk perawat maupun untuk pasien.

28
DAFTAR PUSTAKA

30

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta.
Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan
Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.
CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek
Klinis, Edisi 6, EGC ; Jakarta.
Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.UI : Media