Kerja Klinik Mata

Anamnesis:
Identitas pasien utk menilai: epidemiologi dan predileksi penyakit.
Tingkat pendidikan: untuk komunikasi yang efektif
Pekerjaan dan sosioekonomi: untuk terapi dan pekerjaan
Dalam anamnesis pasien kita harus mengingat:
-Mata merah visus tenang
-Mata merah visus turun
-Mata tenang visus turun mendadak
-Mata tenang visus turun perlahan
Keluhan utama pasien, lalu dikelompokkan ke 4 kelompok diatas, diagnosis banding.
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, diabetes, penggunaan obat2an dalam waktu
lama (steroid, sistemik, topikal) yang dapat menyebabkan gangguan pada mata.
PF:
Lakukan:
1. Pemeriksaan Non-Invasif: nyaman, non-invasif.
- Visus: koreksi
- Lapang pandang
Inspeksi:
1. Posisi (Ortotrofia/XT/ET)
Ortotrofia posisi normal, refleks cahaya ada di tengah pupil. Lambangnya kalau
normal:
Esotrofia bergulir keluar: 15, 30, 45, dan >45 derajat. Laporannya 15 et
Eksotrofia 15, 30, 45, dan >45 derajat. Laporannya 15 ekst.
2. Gerakan bola mata. Mata difiksasi 8 arah mata angin
Kalau ada OS, ada hambatan ke temporal
A. Normal:

B. OS (ada hambatan ditandai dengan sebuah garis dan tidak ada

panah):

C. Ada gerakan, tetapi tidak maksimal (ada garis setelah panah)

3. Pemeriksaan dengan LUP, inspeksi:

A. Palpebra, bola mata
-Ektropion, entropion, edem (+/-), spasme, ptosis, trikiasis, distrikiasis
B. Konjungtiva Bulbi dan Konjungtiva Tarsal.
Ada hipersemis, injeksi konjungtiva/siliar (dari tepi limbus ke lateral)/episkleral
(lapisan lebih dalam), anemia. Yang diam konjungtiva tarsal, yang bergerak
konjungtiva bulbi (karena terbentuk dari jaringan ikat longgar).
C.
Kornea: infiltrate, ulkus, rupture, erosi, jernih, infiltrat/sikatriks.
Bedain sikatriks dan infiltrat: sikatriks pad amata terang ada keputihan, kalau
infiltrate yang aktif dengan pewarnaan fluorescence akan +.
D.Bilik mata depan
Di senter dengan penlight dari samping, sejajar iris, dari arah 180 derajat. Normal
bilik mata depan
dalam.
Iris Sinekia ada perlekatan2. Ke anterior dengan endotel kornea, ke
posterior dengan lensa.
Pupil bulat/lonjong, reflex cahaya langsung dan tak langsung, ada sinekia,
kripteiris.
E.Lensa
Pseudotest periksa dari arah 45 derajat. Pseudotest hanya bisa dilakukan jika ada
area jernih diantara iris dan area kekeruhan. Kalau seluruh lensa keruh (pada
katarak), tidak dapat dilakukan pseudotest karena tidak ada tempat untuk
melanjutkan cahaya dan tempat menaruh bayangan iris di kekeruhan lensa. Pada
katarak imatur, pseudotest +. Jika iris menempel dengan lensa tidak bisa
pseudotest.
Memeriksa segmen anterior dengan penlight
Memeriksa segmen posterior dengan funduskopi.

F. Retina

Bisa dinilai jika vitreusnya jernih. Jika keruh sulit dinilai. Retina tidak bisa dinilai jika
vitreus keruh atau kekurangan pada dokter.
-

Jika visus pasien bagus: misalnya 6/30, bisa dilakukan pemeriksaan

funduskopi. Tetapi jika visus buruk, misalnya: 1/300 pad akatarak, dll retina
akan sulit dinilai dengan funduskopi.

Refleks cahaya positif/negative?

Yang dilaporkan pada funduskopi:
-

Reflex cahaya
Papil: bulat, batas tegas, tepi rata
Rasio cup/disc: 3/10 atau 0.3
Perbandingan arteri/vena= 2:3
Reflex macula
Retina baik/perdarahan/eksudat/sikatriks?

Idealnya funduskopi sebelumnya dikasih midriasis, tapi kalau ada glaucoma

sudut tertutup, jangan dikasih midriatikum.
Selain itu bisa juga pemeriksaan: tonometri schiotz dan tes kampimetri.
Perencanaan (Diagnosis, terapi, dan edukasi)
Diagnostik: kalau tidka bisa melihat segmen posterior dengan funduskopi, pakai
USG mata lihat: kekeruhan vitreus, ablasio retina pada katarak monokuler. Kalau
katarak senilis biasanya pada kedua mata (tidak perlu USG). Karena USG mahal
sekitar 250-400rb/mata. USG juga dapat menilai perdarahan dan kekeruhan
pada vitreus.
Edukasi: tidur jangan terlalu banyak bergerak dan posisi kepala ditinggikan.
Prognosis: Ad vitam, ad functionam, ad suctionam.
Ruangan-ruangan yang dikunjungi:
1. Autoref dan keratometer
2. Kamar infeksi dan inflamasi
3. Kontrol pascaoperasi (kornea dan lensa)
4. Tumor
5. Neuro Ophtalmology
6. Octopus, ERG, Perimetri Goldmann, dll
7. Rekonstruksi Plastik
8. Tonometer aplanasi
9. Fundus Fluorescence Angiography (FFA)
10.Oftalmoskop Indirek
11.Pediatric
12.Strabismus
13.Ruang Serbaguna

14.Low Vision Aid

15.Katarak, dll
(Info lebih lanjut tentang ruangan, bisa membaca catatan Bila)
Stase Mata, 31 Agustus 2010 (Diskusi)
Topik: Mata Merah Visus Menurun
NB: fasil gw ini sangat slide banget. Bahkan waktu anamnesis kita disuruh
mengeksklusikan diagnosis banding. Cara mengeksklusinya adalah
mempertanyakan poin-poin gejala klinis tiap penyakit yang ada di slidenya. So,
pelajari slidenya dengan baik hehehe

Kasus: Seorang laki-laki 57 tahun, mata kirinya mendadak sakit sejak kemarin
malam. Beberapa hari sebelumnya pada malam hari pasien melihat gambaran
pelangi bila melihat bola lampu. Selain itu disertai penglihatan kabur.

Formulir Rekam Medik

untuk Mahasiswa FKUI

A. Identitas Pasien

Nama

Alamat

Rumah

Jenis Kelamin : L /P Umur

:

No. Telp.:

Tanggal Pemeriksaan

: 57 tahun

Pekerjaan :

: 31 Agustus 2010

B. Anamnesis

Keluan Utama : Mata kiri mendadak sakit sejak kemarin malam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Beberapa hari sebelumnya, pada malam hari pasien melihat gambaran pelangi di
sekitar bola lampu. Kemarin malam mata kiri mendadak sakit disertai penglihatan
kabur.
Nah, kata beliau ga cukup nih kalo Cuma kaya gini aja, PERTANYAAN YANG
HARUS DITANYAKAN SELANJUTNYA:
-

Adakah gejala penyerta lain selain demam?

Memakai kacamata baca atau tidak? Pasien memakai kacamata baca
Riwayat DM?
Riwayat hipertensi? Ternyata pasiennya punya hipertensi

Riwayat Penyakit Dahulu : trauma negatif

Riwayat Penyakit Keluarga : Ditanyakan juga riwayat penyakit keluarga karena
penyakit mata tuh punya tendensi untuk diturunkan.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalis)

Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah

Kepala

RR :

HR :

Suhu :

Leher :
Thoraks :

Abdomen : mual muntah -

Ekstremitas :

D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologis)

AVOD (Visual Acuity Ocular Dextra)= 6/6
AVOS (Visual Acuity Ocular Sinistra)= 1/300
Adisi = adisi itu adalah adakah kaca mata baca yang digunakan. Biasanya pada
pasien yang berusia 40 tahun atau lebih
PD
= pupilary distance

Kaca Mata Lama OD = .

OS = ...

7/7.5 setara dengan 16 mmHg Tekanan Intra Okuler 3/10 kurang lbh setara dengan
40mmHg

OD

OS

posisi bola mata

XT / Ortho / ET (Ortho itu kedudukan dua bola
mata sejajar. Kalo XT=eksotropia, salah satu mata ke lateral; kalo ET=esotropia,
salah satu mata ke medial)

Pergerakan

..................tenang.............................Palpebra...........spasme..................................

.................tenang..........................Konjungtiva................tarsal dan bulbi

hiperemis...........................

.......................tampak
jernih........................Kornea.............keruh..................................

...........................DANGKAL.............Bilik Mata Depan.............samar-samar

dangkal..........................

...................Baik/refleks cahaya +................Iris/Pupil............................samar-samar

dangkal...................

.......................jernih.......................Lensa..................sulit dinilai..............................

......................jernih........................Vitreous..................sulit dinilai............................

papil bulat, batas tegas, cupdisc ratio 0,3, arteri:vena= 2:3, retina baik Fundus
sulit dinilai

Tes Ishihara : Normal / Buta Warna Parsial / Buta Warna Total

Tes Konfrontasi : tes konfrontasi itu buat memeriksa lapang pandang. Tapi bukan
kampimetri. Tes yang kita pelajari waktu KKD itu adalah yang tes konfrontasi. Kalo
kampimetri pake alat

OS:
tidak
bisa
karena
pasien
sulit
buka
mata

OD:
normal

E. Resume

Pasien merasakan sakit pada mata kiri disertai turunnya penglihatan

F. Diagnosa

Diagnosa Kerja
OD = normal
OS = glaukoma akut

Diagnosa Banding
OD = -

OS = endoftalmitis, keratitis, uveitis anterior

G. Pemeriksaan Penunjang
Gonioskopi (ini buat periksa sudut mata)
Pemeriksaan lapang pandang menggunakan kampimetri

H. Pengobatan
- pilocarpin 2% solution 4 kali/hari
- timolol 0,5% solustion 2 kali/hari
- tablet asetazolamid 250 mg 4 kali/hari. Tapi ingat efek samping ACE inhibitor
adalah hipokalemia. Jadi perlu suplementasi tablet kalium
- gliserin oral
- rujuk ke spesialis untuk dilakukan iridotomi mata kiri dan mata kanan. Mata kanan
perlu diiridotomi karena dari pemeriksaan ditemukan sudut mata yang dangkat. Jadi
iridotomi untuk mata kanan dilakukan sebagai upaya preventif...
I. Prognosis

a. ad Vitam OD: bonam

OS: bonam
b. ad Fungsionam OD: bonam
OS: malam (inget kalo glaukoma tuh
neuropati. Kalo saraf rusak susah lagi regenerasinya)
c. ad Sanasionam OD: bonam (kenapa bonam? Soalnya udah diiridotomi jadi
kemungkinan munculnya glaukoma menjadi kecil)
OS: malam
(glaukoma mungkin terjadi)
Edukasi:
-

soal iridotomi! Jelaskan pasien kenapa perlu juga dilakukan iridotomi pada
mata kanannya padahal mata kanan sehat. Jawabannya perlu untuk
mencegah munculnya glaukoma.
Kontrol hipertensi! Soalnya berhubungan dengan glaukoma
Kontrol hasil operasinya
Periksa keluarganya yang lain (anak-anaknya)

Jakarta, ................................................

(Nama Mahasiswa/NRM)
NOTES:
Pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan penunjang itu beda!
Pemeriksaan Oftalmologi:
-

Pemeriksaan refleks cahaya

Pemeriksaan visus
Gerakan bola mata
Tes konfrontasi
Dsb

Pemeriksaan Penunjang:
-

USG Mata
Laboratorium
Dll

Catatan dari slide kuliah:

-

Alat-alat buat memeriksa mata: snellen chart, lampu senter, tonometri,

fluorescence, oftalmoskop direk
Negara berkembang itu lebih banyak penyakit yang infeksi, iritasi, dsb. Kalo
negara maju lebih banyak penyakit mata degenerative.
Trus mata merah itu ada 2:
o Mata merah visus normal ini kompetensi dokter umum buat
menatalaksananya sampai tuntas
o Mata merah visus turun wajib dirujuk! Karena bisa menyebabkan
kebutaan. Kompetensi dokter umum itu tergantung. Kalo kasus darurat
seperti glaukoma akut, dokter umum wajib memberikan pertolongan
pertama.

Mata Merah Visus Normal

-

Konjungtivitis
o Kelainan khas: konjungtiva injeksi. Ada pembuluh darah gitu dari
konjungtiva yang arahnya ke bola mata gitu.
o Kornea dan pupilnya normal
o Penyebabnya macem2: bisa bakteri, virus, Chlamydia, dan alergi

Chlamydia khasnya adalah pada konjungtiva tarsal yang

superior ada folikel
Alergi khasnya pada konjungtiva tarsal ada papil-papil.
Penatalaksanaan alergi yang paling tepat itu adalah hindari
penyebabnya.

Pterygium
o Bedakan antara pterigium dan pingekuela
Subconjunctiva hemorrhage
o Anak-anak bisa karena batuk lama dan tifoid
o Orang dewasa bisa karena hipertensi
o Ciri khasnya adalah merah merata! Berbatas tegas juga
Scleritis dan Episcleritis
o Episcleritis itu yang terlibat adalah pembuluh darah di bawah
konjungtiva.
o Scleritis itu pembuluh darah lebih dalam lagi yang terlibat
o Cara bedain episkleritis dengan skleritis adalah menggunakan tes
fenilefrin. Kalo misalnya dia episkleritis akan terjadi blanching
(memutih) sedangkan kalo dia skleritis, blanching tidak terjadi.
o Scleritis itu bisa menjadi scleromalacia (item gitu kaya nekrosis, trus ini
malah bisa perforasi)

MATA MERAH VISUS TURUN

1. Keratitis-Ulkus Kornea
Alergi ga ada hipopiom
Ulkus kornea karena ada scar pasti nanti akhirnya nanti cangkok kornea.
2. Uveitis
Kornea keruh sektoral
Cilliary flush! (injeksinya dari silier (deket iris) ke arah luar (ke arah
konjungtiva)
3. Endoftalmitis
4. Glaukoma Akut
Kornea keruh seluruhnya (bedakan dengan uveitis)
Pupil middilated! Bukan mengecil
Diskusi Topik: Mata Merah
Pemicu:
Seorang laki2 umur 43 tahun datang dengan keluhan kedua mata merah sejak
pulang dari piknik ke pantai satu hari yg lalu. Kedua mata terasa sakit, hanya agak
sepet dan penglihatan dirasakan sama seperti biasa. Penderita mengatakan bahwa
kedua matanya memang sering merah sejak beberapa tahun yang lalu kalau kena
angin dan panas. Penderita mengatakan bahwa sejak beberapa bulan yang lalu

ditepi bagian hitam kedua matanya ada selaput. Riwayat penyakit lain disangkal.
Kakak tertua penderita juga menderita penyakit serupa.
Keluhan utama: kedua mata merah sejak satu hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang:

Mata merah sejak 1 hari yang lalu semenjak pulang piknik dari pantai

Kedua mata tidak terasa sakit agak sepat penglihatan sama seperti biasa

Kedua sering mata merah sejak beberapa tahun yang lalu kalau kena angin
dan panas

Sejak beberapa bulan yang lalu ditepi bagian hitam pada mata ada selaput

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum tidak tampak sakit

TD 125/70 mmHg

Nadi 72x/menit

TB 174 cm

BB 80 kg

Pemeriksaan Ophtalmologi

AVODS 6/6

Segmen anterior ODS : konjungtiva tarsalis superior et inferior terlihat

beberapa folikel, konjungtiva bulbi tampak kemerahan dibagian nasal,
tampak penebalan berbentuk segitiga dengan apeks melewati limbus.

Lain-lain tampak tenang

Fundus ODS dalam batas2 normal

Pertanyaan:
1. Diagnosis banding

Konjungtivitis

Pterigium

Episkleritis

2. Patogenesis Gejala

Mata merah

Karena dilatasi pembuluh darah :

Dilatasi : injeksi siliar (a. siliar anterior), injeksi konjungtival (a. konjungtiva
posterior)

Ditepi bagian hitam kedua mata ada selaput

Mata sepat hiposekresi kelenjar lakrimal (faktor risiko: senilitas)

3. Diagnosis kerja

Pterygium:

Iritasi kronik (UV, debu)

Faktor faktor:

degeneratif,

Inflamasi

Proliferasi mikrovaskular

VEGF meningkat pada pterygium pembuluh darah baru meningkat

merah membran tipis stasioner

Bagian sentral melekat ke kornea jaringan elastin dan hialin tumbuh

menggantikan epitel dan membran bowman (biasa dari nasal menuju pupil)

Pertumbuhan segitiga mendekati pupil

Jika mengenai kornea visus menurun karena astigmat

4. Anamnesis, PF, PP
Anamnesis:

pekerjaan, aktivitas (dalam ruangan/luar sinar matahari, UV), lingkungan,

tempat tinggal, kondisi komorbid (kelainan sistemik), riwayat sosial, RPD

Pemeriksaan Ophtalmology:

Inspeksi arah segitiga

Bilateral atau tidak

Belekan atau tidak

Warna

Berair atau tidak

Pemeriksaan keratometri

Kampimetri perlu?

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang:

Pemeriksaan mikrobiologi (mikroskopik): gram dan KOH

Diagnosis pasti:

Pterigium

5. Rencana Pengobatan Awal

Kalau ada radang atau lekukan kornea steroid/NSAID, airmata buatan

(salep)

6. Rencana tatalaksana selanjutnya

Kalau ada gangguan penglihatan atau penurunan visus operasi (eksisi dan
lamellar keratoplasty)

7. Rencana Edukasi

Menggunakan kacamata hitam/pelindung mata minimalisir sengatan

matahari/UV

Topi

Kalau ada gejala serupa pada keluarga segera ke dokter

Feedback:

Mata merah dengan visus yang normal, ada perubahan iklim pantai dengan
rumah suhunya berbeda, penyakitnya sudah lama sekrang akut,

Tanda hitam pterigium, ada folikel pikirkan reaksi peradangan (combine)

bisa jadi terjadi secara bersamaan

Tambahkan riwayat keluarga, sebuah keluarga bisa saja menderita

ptrygium memperkuat dugaan, kampimetri ?? Tidak terlalu penting untuk
kasus ini harusnya keratometri (kurvatura kornea)

Hati2 pemberian steroid jangka panjang bukanlah obat yang cukup aman
glukoma dan katarak

Kalau ada DD episkleritis, tanyakan juga apakah ada infeksi

TB/pneumonia/lainnya? Dan episkleritis ada rasa nyeri pada penekanan.

Pemberian steroid berkepanjangan hati2 dapat menyebabkan glaukoma dan

katarak.

Usahakan berikan NSAID untuk antiinflamasi

Kalau ada discharge tebal dan purulen, berikan antibiotik

Bedanya pterigium dan pinguecula:

Pinguecula itu: memang terdapat penebalanm umumnya tidak masuk sampai

ke kornea, tidak banyak pembuluh darah/vaskularisasi.