BAB I

PENDAHULUAN

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari / tanggal

: Senin, 23 Desember 2013

Waktu

: pukul 13.30 WIB

Tempat

: ruang Candi Sambisari

Oleh

:
1. Eri Lalita Dewanti
2. Febrita Laysa Susana
3. Isnu Safitriana

Sumber Data

: Klien, catatan medis dan keperawatan, tim kesehatan lain

Metode

: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Klien
Nama

: ny. W

Umur

: 75 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: Kwasen, Srimartani, Piyungan, Bantul

No. CM

: 031637

Tanggal Masuk

: 22 Desember 2013

Dx.Medis

: GEA

b. Penanggung jawab
Nama

: Tn. F

Umur

: 36 tahun

Pendidikan

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

Alamat

: Kwasen, Srimartani, Piyungan, Bantul

Hubungan dg klien

: anak

2. Riwayat kesehatan
Kesehatan pasien
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit perut ketika akan buang air besar
dan lemas.
2) Alasan masuk rumah sakit

Pasien diare sejak hari sabtu, 21 Desember 2013. Kemudian

pada hari Minggu, 22 Desember 2013 pasien dibawa ke
rumah sakit oleh keluarganya.
3) Upaya pengobatan
Pasien belum melakukan upaya

pengobatan

untuk

mengatasi diare.
b. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS Jogja karena
mengalami gangguan saraf pada area bawah lutut dan lengan
bawah. Pasien juga mengatakan rasa sakitnya seperti ditusuk-tusuk
jarum. Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah menderita
diare seperti yang dialami saat ini.
c. Kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki penyakit
menular maupun penyakit menurun.
3. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan dua kali sehari dengan porsi
kecil. Namun, kadang pasien juga makan tiga kali sehari.
Pasien mengatakan suka makan sayur. Pasien mengatakan
setiap pagi selalu minum teh manis dua gelas dan air putih
4 gelas dalam sehari.
b) Selama sakit
Pasien selalu makan tiga kali sehari, setiap porsi yang
disajikan rumah sakit. Namun tidak habis satu porsi, pasien
mengatakan hanya menghabiskan satu sampai tiga sendok
makan. Pasien mengatakan minum dua botol air mineral 250
ml dan dua gelas teh manis ( 300 ml).
2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB dua sampai tiga kali sehari dengan
konsistensi lunak dan berwarna coklat. Pasien mengaku
tidak

pernah

mengkonsumsi

obat

pencahar.

Pasien

manyatakan BAK 6x sehari. Pasien mangatakan tidak

pernah menahan BAK.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan BAB 5x sehari dengan konsistensi cair.
Sebelum dikaji, pasien mengatakan sudah BAB dengan
konsistensi yang sangat cair. Pasien mengatakan BAK 5x
mulai dari waktu subuh hingga dilakukan pengkajian.
3) Pola aktivitas dan latihan
a) Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

b) Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
4) Pola istirahat tidur
a) Sebelum sakit
Pasien tidur selama 7,5 jam, dari pukul 22.00 WIB sampai
pukul 04.30 WIB. Pasien mengatakan tidak pernah tidur
siang.
b) Selama sakit
Pasien tidur selama jam 5 jam, dari pukul 23.30 WIB sampai
pukul 04.30 WIB. Pasien mengatakan sering terbangun
disela sela tidur untuk buang aor kecil.
5) Pola kebersihan diri
a) Sebelum sakit

Pasien mengatakan mandi

dua sampai tiga kali sehari.

Pasien mengatakan selalu mencuci rambutnya setiap pagi

hari.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan mandi satu kali sehari dengan dibantu
anaknya. Pasien mengatakan belum keramas semenjak
dirawat di rumah sakit.
b. Aspek mental intelektual sosial spiritual
1) Aspek mental
Pasien terlihat menerima dan semangat dalam upaya
penyembuhan penyakitnya karena ingin cepat pulang ke
rumah.
2) Aspek intelektual
Tidak terkaji
3) Aspek sosial
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik. Saat dilakukan
pengkajian, terlihat keponakan pasien sedang menunggu
pasien. Selama dikaji, pasien terlihat sangat kooperatif
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan.
4) Aspek spiritual
Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan ia selalu shalat
lima waktu di atas tempat tidur.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
: lemah
Kesadaran
: composmentis
Status gizi
TB
: 150 cm
BB
: 34 kg
IMT
: 15,11 kg/m2
Tanda tanda vital
TD
: 140/80 mmHg
S
: 37 C
HR
: 96 x/menit
RR
: 20 x/menit
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Kaudal)
1) Kepala
: rambut pasien berwarna putih dan mudah
rontok.
2) Mata
3) Hidung
4) Telinga

: simetris, sklera putih, konjungtiva normal

: tidak ada lesi, tidak ada sekret yang keluar,
tidak ada pernapasan cuping hidung
: simetris, masih bisa mendengar dengan jelas,

5) Mulut
6) Gigi
7) Leher

tidak ada cairan yang keluar

: pasien mampu berbicara secara normal
simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada
sariawan.
: gigi bersih, lengkap
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi.

8) Dada
Tidak terkaji
9) Abdomen
a) Inspeksi : simetris, tidak terlihat lesi dan benjolan
b) Auskultasi: peristaltik 21x/menit
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
turgor kulit kembali < 1 menit.
d) Perkusi : tidak terkaji
10) Genetalia : Tidak terkaji
11) Ekstremitas
a) Atas
: Simetris, tangan masih lengkap, tidak cacat,
dapat digerakkan, capillary refill time (CRT)
kurang dari 2 detik, tidak ada oedema, pada
tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm sejak
22 Desember 2013 dengan kondisi tidak ada
kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi dan
b) Bawah

tidak ada lesi. Balutan infus terlihat bersih.

: Simetris, kaki masih lengkap, dapat
digerakkan, tidak ada cacat tidak ada lesi, tidak

ada oedema, tidak ada nyeri tekan.

5. Pengobatan yang didapat saat ini
Infus RL 20 tpm terpasang di tangan kanan pasien
N

Nama obat

Dosis

Rut

Jenis

Ranitidin

1x 25 mg

Oral

Noe Diatab

1x 1200 mg

Oral

Mersibison

1x mg

Drip

Digitalis

Multivitamin

6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

a. Hasil pemeriksaan laboratorium darah (22 12 2013)

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin

12,3

12,00 14,00

g/dL

Hematokrit

37,5

37,00 43,00

Leukosit

17900

4000 10000

ribu/ mm3

Trombosit

367000

150 450 ribu

ribu/ uL

Eritrosit

4,54

4,0 4,5

juta/uL

Neutrofil batang

82,7

04

Segmen

82,7

40 80

Limfosit

9,1

20 40

HEMATOLOGI

DIFFERENTIAL

B. Analisa data
Data
DO :
1. Pasien terlihat lemas
2. Muka pucat
3. Pasien makan hanya habis 2
3 sendok makan.
4. BB : 52 kg
TB : 150 cm

Masalah
Kebutuhan

Etiologi
nutrisi Intake kurang

kurang dari kebutuhan

tubuh

IMT : 23,1
5. Tanda- tanda vital
-

TD : 140/80 mmHg

RR : 20 x/menit

: 96 x/menit
: 37 C

DS :
1. Pasien

mengatakan

tidak

nafsu makan
DO :
1. Pasien terlihat lemas
2. Tanda tanda vital :

Risiko defisit volume Kehilangan

cairan

kurang

volume

dari cairan secara aktif

kebutuhan tubuh
-

TD : 110/80 mmHg

RR : 20 x/menit

: 88 x/menit
: 36,5 C

DS :
1. Pasien

mengatakan

BAB

dengan konsistensi cair.

2. Pasien mengatakan BAB 8x
sehari.

C. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang.
2. Risiko defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b/d kehilangan
volume cairan secara aktif.

D. Perencanaan keperawatan
PERENCANAAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
TINDAKAN

RASIONAL

Tanggal 10

Tanggal 10

Tanggal 10

Tanggal 10

Desember 2013

Desember

Desember 2013

Desember 2013

Pukul: 10.35

2013

Pukul: 10.35

Pukul: 10.35

Pukul: 10.35
Kebutuhan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh b/d

intake kurang.
DO :
1. Pasien

terlihat

lemas

1. Observasi tanda
Selama

tanda vital

Mengetahui
perkembangan

dilakukan

kondisi pasien.

tindakan

2. Beri

keperawatan

sedikit

gangguan

sering.

makanan
tetapi

Buruknya
toleransi terhadap
makan

kebutuhan

mungkin

banyak

nutrisi kurang

berhubungan

2. Muka pucat

dari

dengan

3. Pasien

kebutuhan

peningkatan

tubuh pasien

tekanan

teratasi

abdomen / asites.

makan

hanya

habis

sendok makan.
4. Berat

badan

turun dari 55 kg
menjadi 52 kg.
5. BB : 52 kg
IMT : 23,1

TD

1. Diit habis 1

110/80

mmHg

tidak

makan

makanan

yang

2. Pasien

Meningkatkan
konsistensi feses,
meningkatkan
pengeluaran
feses.

3. Pasien

4. Tanda

: 88 x/menit

tanda

RR : 20 x/menit

: 36,5 C

mual

lagi

4. Kolaborasi
vital

4. Digunakan

dengan dokter

dengan hati-hati

dalam

pemberian obat

untuk menurunkan

batas

antiemetik.

mual/muntah dan

normal
DS :

untuk

berserat.

tidak
:

3. Anjurkan

tidak lemas
tanda

vital
-

kriteria hasil :
porsi

TB : 150 cm
6. Tanda-

dengan

intra-

Vinda

meningkatkan
masukan oral.

1. Pasien
mengatakan
mual ketika
makan.
2. Pasien juga
mengatakan
tidak napsu
makan.

Risiko defisit volume

Selama

cairan kurang dari

dilakukan

tanda

vital

sirkulasi

kebutuhan tubuh b/d

tindakan

sebelum

dan

cairan

kehilangan

keperawatan

sesudah

mengurangi

risiko

defisit

aktivitas.

tekanan

volume

cairan

mekanisme

kurang

dari

kompensasi

volume

cairan secara aktif

ditandai dengan
DO :
1. Pasien

terlihat

lemas
2. Tanda

tanda

vital :
-

TD

110/80

mmHg
-

: 88 x/menit

RR : 20 x/menit

: 36,5 C

1. Observasi tanda- 1.Pengurangan dalam

kebutuhan

dari

tubuh

untuk

dapat

volume
dapat
darah,
awal

takikardia

teratasi,

meningkatkan

dengan kriteria

curah jantung dan

hasil :

meningkatkan

1.Tanda tanda
vital

dalam

tekanan
sistemik.

batas normal 2. Berikan cairan 2 2.Untuk

darah

2.Pasien
DS :

tidak

lemas.

mengatakan BAB
dengan
konsistensi cair.
2. Pasien

BAB

jika

tidak

mempertahankan

kontraindikasi.

3.Konsistensi

1. Pasien

liter

3. Anjurkan

lunak

dan frekuensi

perfusi

untuk

jaringan,

sejumlah

besar

mengurangi

cairan

konsumsi teh.

dibutuhkan

normal

mungkin
untuk

mendukung
Vinda 4. Kolaborasi

mengatakan BAB

pemberian

8x sehari.

RL 500 ml

volume sirkulasi.
infus 3.Teh

merupakan

cairan

Vinda

diuretik,

memperbanyak
pengeluaran urin.
4.Menggantikan
kehilangan dengan
meningkatkan
permeabilitas
kapiler.
Vinda

5. Pelaksanaan dan Evaluasi

Diagnosa keperawatan : kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake kurang.
Waktu

Pelaksanaan

Tanggal 10

1. Mengobservasi tanda-tanda

Desember 2013

vital

Pukul: 10.45

Evaluasi
S:O:
TD

110/80

mmHg
N

: 88 x/menit

RR : 20 x/menit
T : 36,5 C
A : tanda-tanda vital

normal
P:-

2.

Menganjurkan

untuk

pasien

mengurangi makan makanan

mengatakan

suka

yang berserat.

makan

berserat.
O : pasien

terlihat

mengangguk

saat

makanan

dijelaskan.
A : pasien memahami
penjelasan

dari

perawat
P:Diagnosa keperawatan : risiko defisit volume cairan kurang dari kebutuhan
tubuh b/d kehilangan volume cairan secara aktif.
Waktu

Pelaksanaan

Evaluasi

Tanggal 10

1. Mengobservasi tanda-tanda

Desember 2013

vital

S:O:

Pukul: 10.45

TD

110/80

mmHg
N

: 88 x/menit

RR : 20 x/menit
T : 36,5 C
A : tanda-tanda vital
normal
P:2.

Menganjurkan

untuk

mengurangi konsumsi teh.

mengatakan
makan

pasien
suka
makanan

berserat.
O : pasien

terlihat

mengangguk

saat

dijelaskan.
A : pasien memahami
penjelasan

dari

perawat
P:3.

Melakukan

tindakan

kolaborasi pemberian infus RL

S:O :

pasien

tidak

terlihat lemas
A : risiko kekurangan

500 ml

volume cairan teratasi.

P:-

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Dari asuhan keperawatan pada pasien Ny.S dengan diagnosa medis diare cair
akut didapatkan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang.

2. Risiko defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b/d kehilangan volume
cairan secara aktif.
Dari kelima tindakan yang dilaksanakan menghasilkan :
1. Observasi tanda-tanda vital tercapai. Ditandai dengan nilai tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu dalam batas normal.
2. Penjelasan kepada pasien mengenai anjuran untuk mengurangi makanan
berserat tercapai. Ditandai dengan pasien memahami penjelasan dari praktikan.
3. Penjelasan kepada pasien mengenai anjuran untuk mengurangi konsumsi teh
tercapai. Ditandai dengan pasien memahami penjelasan dari praktikan.
4. Tindakan kolaborasi pemberian infus RL 500 ml tercapai. Ditandai dengan pasien
tidak terlihat lemas lagi.