Kasus III

Tn

:J

Umur

: 17 tahun

Alamat

Luka pada kaki kanan di alami 3 jam lalu akibat kecelakaan di tabrak oleh taksi,
pingsan (+). Mekanisme kejadian tidak di ketahui keluar darah dari mulut dan
hidung.
Suhu badan

: 37C

Nadi

: 84 x /menit

: 24 x / i

GCS

:E=3

&

= 2 mm

TD

120/60

mmHg
P

V=3

M=6

12
Pupil unisokor = 2,5 mm

Tampak luka 1/3 lateral temporal prontal.

Hematoma (+), deformitas (+), dan nyeri tungkai. Regio kepala, pupil edema, luka
laserasi pada bibir superior.
Diagnosa

: Suspek epidural hematoma

Fraktur femur 1/3 tengah kanan.

Therapy

: Infus IVFD RL 28 tetes/menit

Pasang kateter
Diasepam
Cepatoksin 1 gr /12 jam
Netrofil 1 amp / 18 jam
Renitidin 1 amp /8 jam
Piracetam 2 gr /12 jam

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1.

Pengkajian primer
A. Airway (jalan nafas) yang bersifat parsial ditandai dengan adanya
sumbatan jalan nafas, keluarnya darah dari hidung dan mulut.
Cara pengkajian :
Look :

Kesadaran : Composmentis ditandai dengan

GCS

E=3

V=3

Pupil unisokor : = 2,5

M=6
&

12
=2

B. Breathing
Respirasi : 24x/ menit
Adanya suara nafas gurgling
C. Circulation
Nadi : 84x menit
TD : 120/ 60 mmHg
D. Disabilitas
Kesadaran : Composmentis ditandai dengan
GCS
2.

E=3

V=3

M=6

12

Pengkajian kondisi mental

Berespon terhadap nyeri

3.

Pengkajian sekunder
Pengkajian meliputi:
1. Riwayat penyakit sekarang
Luka pada kaki kanan di alami 3 jam lalu akibat kecelakaan di tabrak
oleh taksi, pingsan (+). Keluar darah dari mulut dan hidung.
2. Riwayat penyakit terdahulu (-)
3. Riwayat pengobatan (-)
4. Riwayat keluarga (-)

Tanda-tanda Vital :
T

: 120/60 mmHg

: 84 x/Menit

: 37 C

: 24 x/Menit

Head to toe :
Didapatkan melalui observasi dan palpasi yang tetap berfokus pada :
a. Riwayat penyakit
1.

Keluhan utama

: Luka pada kaki kanan karena

kecelakaan
2.

Lamanya waktu kejadian

: tiga jam setelah kecelakaan

3.

Lokasi cedera

4.

Gambaran mekanisme kejadian diketahui.

5.

: luka pada kaki kanan

: Luka akibat kecelakaan lalulintas

Q : Nyeri hebat
R : Nyeri terlokalisasi
S : 7 - 10
T :
b. Pengkajian kepala dan wajah meliputi :
Tampak luka 1/3 lateral Temporolateral, pupil edema, luka laserasi pada
bibir superior, deformitas, nyeri tekan dan hematoma.
c. Pengkajian ekstremitas bawah
-

Luka pada kaki kanan

Nyeri

Prioritas Keperawatan :
1.

Pertahankan jalan nafas

2.

Atasi nyeri

3.

Atasi perdarahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sunbatan

jalan nafas (keluarnya dara dari mulut dan hidung)

2.

Penurunan volume cairan tubuh berhubungan dengan hematoma

3.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri.

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI

1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sunbatan

jalan nafas (keluarnya dara dari mulut dan hidung)
Tujuan

: jalan nafas efektif

Kriteria hasil : tidak ada tanda-tanda sumbatan

Intervensi :
a.

Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi nafas abnormal

b.

Observasi cairan darah yang keluar (sumbatan) warna dan

kekentalan.

c.
2.

Buka mulut penderita dan bersihkan sumbatan yang ada

Penurunan volume cairan tubuh berhubungan dengan hematoma

Tujuan

: kebutuhan volume cairan dalam tubuh seimbang

Kriteria hasil : TTV stabil, urine output 1 ml/ kgBB/jam, tingkat kesadaran
membaik
Intervensi :
a. Kaji tanda-tanda vital setiap 1 jam
b. Monitor intake dan output cairan
c. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi
d. Kaji perubahan turgor kulit dan membran mukosa
e. Pasang infus IVFD RL 28 tetes/menit
f. Pasang cateter
3.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri.

Tujuan

: Nyeri teratasi

Kriteria hasil : Menurunnya nyeri dan tanda-tanda vital normal

Intervensi :
a. Kaji karakteristik nyeri dengan PQRTS
b. Ajarkan nafas dalam
c. Batasi aktivitas fisik
d. Ajarkan tekhnik relaksasi
e. Kolaborasi pemberian diasepam dan cepotaksin 1 gr/12 jam.