Perbandingan Penggunaan

Dopamin dan Norepinefrin

Dalam Penatalaksanaan Syok
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., dkk

OLEH:
Muhammad Isman Sandira
C 1 11 0 8 2 6 6
Pembimbing
D r. C h r i s t a E . D a m o n g i l a l a
Supervisor
D r. S y a f r i K . A r i f , S p . A n , K I C - K A K V

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

Latar Belakang
Latar Belakang
Syok sirkulasi adalah kondisi yang

mengancam nyawa yang dihubungkan

dengan tingginya mortalitas.
Terapi lini pertama adalah pemberian cairan
Agen adrenergik koreksi hipotensi
Dopamin dan Norepinefrin
direkomendasikan sebagai vasopressor
pilihan utama untuk pasien syok
Dopamin dan Norepinefrin bekerja pada
reseptor dan
OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
UNIVERSITAS
HASANUDDIN
17 MEI 2013 HASANUDDIN
BAGIAN ANESTESI,
MANAJEMEN
NYERI,
DAN PERAWATAN
INTENSIFUNIVERSITAS

Latar Belakang
Dalam

beberapa
studi
observasi
pemberian dopamin dihubungkan dengan
angka
kematian
yang
lebih
tinggi
dibanding norepinefrin dan juga sebagai
faktor resiko independen kematian di ICU.
Kurangnya data dari studi klinik dan
dengan
bukti
observasional
bahwa
norepinefrin
dihubungkan
dengan
keluaran yang lebih baik membuat
diperlukannya suatu studi acak dan
terkontrol.
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Metode
Percobaan multisenter pada delapan

senter di tiga negara (Belgia, Austria, dan

Spanyol)
Pasien dengan umur > 18 tahun yang
membutuhkan agen vasopressor
Syok MABP < 70 mmHg atau tekanan
darah sistolik < 100 mmHg walaupun
jumlah cairan mencukupi (1000 ml
kristaloid dan 500 ml koloid) dan bila
terdapat tanda-tanda hipoperfusi jaringan
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Protokol
Dosis ditentukan sesuai dengan berat

badan pasien.
Target tekanan darah ditentukan oleh
setiap dokter yang bertanggung jawab
pada setiap pasien.
Pasien masih mengalami hipotensi setelah
dosis maksimal dari kedua agen diberikan,
norepinefrin berlabel terbuka ditambahkan.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Protokol
Periode studi berlangsung maksimum 28

hari.
Jika kejadian sampingan terjadi selama
pengobatan dengan obat pada studi, dokter
yang bersangkutan akan memberhentikan
pasien dalam studi dan mengganti terapi
dengan vasopresor label terbuka.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Poin Akhir
Poin akhir utama Angka kematian yang

terjadi selama 28 hari.

Poin akhir tambahan adalah:
Angka kematian di ICU, di rumah sakit, pada 6

bulan, dan pada 12 bulan;

Lama waktu dirawat di ICU;
Jumlah hari tanpa perawatan dukungan
(vasopresor, ventilator, terapi pengganti ginjal);

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Poin Akhir
Poin akhir tambahan adalah:
Waktu untuk mencapai stabilitas hemodinamik
( misalnya waktu untuk mencapai MAP 65
mmHg);
Perubahan pada variabel hemodinamik;
Penggunaan dobutamin atau agen inotropik
lainnya.
Efek samping obat

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Variabel Yang Diukur

Data diperoleh setiap 6 jam selama 48

jam,
Setiap 8 jam pada hari ke 3, 4, dan, 5,
Setiap 24 jam pada hari 6, 7, 14, 21, dan
28
Tanda-tanda vital, variabel hemodinamik,

curah jantung, level gas darah vena campuran

dan arteri, dosis agen vasoaktif, dan kondisi
respirasi.
Variabel biologis, data balans cairan perhari,
data
mikrobiologis,
terapi
antibiotik
BAGIAN
ANESTESI,
MANAJEMEN NYERI, DANdan
PERAWATAN
INTENSIFUNIVERSITAS
HASANUDDIN

Hasil
Total 1679 pasien terdaftar 858 pada grup

dopamin dan 821 pada norepinefrin.

Semua pasien dipantau hingga 28 hari;
Data selama perawatan di rumah sakit
tersedia untuk 1656 pasien (98.6%), data
pada bulan ke 6 untuk 1443 pasien
(85.9%), dan data pada bulan ke 12 untuk
1036 pasien (61.7%).
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada
kedua grup berdasarkan sebagian besar
karakteristik mendasar.
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Hasil
Tipe syok yang paling sering ditemukan

adalah syok septik (pada 1044 pasien

[62.2%], diikuti dengan syok kardiogenik
(pada 280 pasien [16.7%]) dan syok
hipovolemik (pada 263 pasien [15.7%])
Tekanan arteri rata-rata sama untuk kedua

grup pada baseline, dan berubah dengan

tingkat yang sama seiring waktu, walaupun
sedikit lebih tinggi sejak 12 hingga 24 jam
pada grup norepinefrin.
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Hasil
Rata rata waktu pencapaian tekanan arterial

rata-rata sebesar 65 mmHg sama pada kedua

grup (6.3+-5.6 jam pada grup dopamin dan
6.0+-4.9 jam pada grup norepinefrin, P=0.35).
Lebih banyak pasien pada grup dopamin
dibandingkan norepinefrin memerlukan terapi
norepinefrin label terbuka pada beberapa poin
(26% vs 20%, P>0.001), namun dosis
epinefrin label terbuka sama untuk kedua
grup.
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Hasil
Dobutamin lebih sering digunakan pada

pasien yang diberikan norepinefrin, namun

pada 12 jam setelah pengacakan, dosis
dobutamin lebih tinggi secara signifikan
pada pasien yang diberikan dopamin.
Tidak ada perbedaan signifikan diantara
kedua grup pada jumlah cairan yang
diberikan, walaupun pasien pada grup
dopamin menerima lebih banyak cairan
pada hari pertama dibanding dengan grup
norepinefrin.
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Hasil
Peningkatan detak jantung lebih besar pada

pasien yang diberikan dopamin dibanding

norepinefrin, hingga 36 jam setelah
pengacakan; perubahan pada indeks kardiak,
tekanan vena sentral, saturasi oksigen vena,
lelvel laktat sama pada kedua grup.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Keluaran
Batas untuk menghentikan pengujian

adalah kurangnya bukti perbedaan

diantara dua pengobatan saat nilai P 0.05
dilewati.
Tidak ada perbedaan signifikan diantara
kedua grup pada 28 hari atau angka
kematian di ICU, di rumah sakit, pada 6
bulan, atau pada 12 bulan

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Keluaran
Ada lebih banyak jumlah hari dimana

tidak dibutuhkan obat untuk pengujian dan

vasopresor label terbuka pada grup
norepinefrin dibanding grup dopamin,
Tidak ada perbedaan signifikan diantara
kedua grup pada jumlah hari tanpa
perawatan ICU dan jumlah hari tanpa
perawatan bantuan organ.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Keluaran
Tidak ada perbedaan signifikan pada sebab

kematian diantara kedua grup, walaupun

kematian pada syok refrakter terjadi lebih sering
pada grup dopmain dibanding epinefrin.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Efek Samping
Secara keseluruhan, 309 pasien (18.4%)

memiliki aritmia; tipe aritmia yang paling

umum adalah fibrilasi atrial, yang terjadi pada
266 pasien (86.1%).
Lebih banyak pasien dengan aritmia,
khususnya fibrilasi atrial, pada grup dopamin
dibanding grup norepinefrin.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Efek Samping
Pemberian obat dihentikan pada 65 pasien

karena aritmia berat-52 pasien (6.1 %) pada

grup dopamin dan 13 pasien (1.6%) pada
grup norepinefrin (P<0.001).
Tidak ada perbedaan signifikan diantara
kedua grup pada kejadian sampingan lainnya.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Diskusi
Dilakukan perbandingan pemberian

dopamin dan norepinefrin sebagai terapi

vasopressor awal dalam pengobatan syok.
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada
tingkat kematian dalam perawatan 28 hari
antara pasien yang mendapatkan dopamin
dan mereka yang mendapatkan
norepinefrin.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Diskusi
Dopamin dihubungkan dengan lebih

banyak kejadian aritmia dibandingkan

dengan norepinefrin,
Peristiwa aritmia yang cukup berat
menyebabkan ditariknya sampel dari
penelitian ini lebih sering pada kelompok
yang mendapatkan dopamin.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Diskusi
Selain itu, dopamin dikaitkan dengan

peningkatan tingkat kematian yang signifikan

pada subkelompok yang sebelumnya telah
ditetapkan sebagai pasien dengan syok
kardiogenik.
Tingkat kematian dalam 28 hari pada
penelitian ini adalah hampir 50%, hampir
serupa dengan hasil penelitian observasional
sebelumnya.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Diskusi
Studi ini adalah penelitian pragmatis yang

melibatkan semua pasien yang dirawat dalam

keadaan syok apapun, dan oleh karena itu,
memiliki validitas eksternal yang tinggi.
Dalam penelitian ini mencakup lebih dari
1000 pasien dengan syok septik, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam hasil akhir
antara pasien yang diobati dengan dopamin
dan mereka yang dirawat dengan pemberian
obat norepinefrin.
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Diskusi
Tingkat kematian pada syok kardiogenik

secara signifikan lebih tinggi pada kelompok

yang diobati dengan dopamin dibandingkan
pada kelompok yang diobati dengan
norepinefrin,
Meskipun mungkin diharapkan bahwa curah
jantung akan dipertahankan lebih baik dengan
menggunakan dopamine dibandingkan
dengan penggunaan norepinefrin.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Diskusi
Penyebab pasti dari meningkatnya tingkat

kematian tidak dapat ditentukan, tetapi

perbedaan awal tingkat kematian
menunjukkan bahwa denyut jantung yang
lebih tinggi pada pemberian dopamin
mungkin berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian iskemik.

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Kekurangan Penelitian
Dopamin adalah vasopressor yang kurang

kuat dibandingkan norepinefrin

Penelitian ini menggunakan desain
sequential, yang berpotensi memungkinkan
kita untuk menghentikan studi sejak dini jika
efek yang lebih besar dalam pengamatan
terjadi, dari yang diharapkan dalam
penelitian,

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

Kesimpulan
Tidak ada perbedaan tingkat kematian yang

signifikan antara kelompok pasien yang

diobati dengan dopamin dan kelompok yang
diobati dengan norepinefrin,
Pemberian terapi dopamin dihubungkan
dengan kejadian aritmia yang lebih besar
dibandingkan dengan norepinefrin
Penggunaan terapi dopamin juga
memperlihatkan peningkatan tingkat
kematian dalam subkelompok pasien yang
mengalami syok kardiogenik.
BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN

TERIMA KASIH

BAGIAN ANESTESI, MANAJEMEN NYERI, DAN PERAWATAN INTENSIFUNIVERSITAS HASANUDDIN