PEMERTNTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANYAR
JL. RAYA MANYAR TIMUR NO.l TELP. 3950604 MANYAR
oq - o1Manyar, Tg1.

20..:.1

DOKTER
o.0Sr

yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Manyg yang dalam Menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang :

Nama
Alamat
Pekerjaan
Jenis

Kelamin

&rr-Ml

Umur ...............3.?..:........ Tahun

^firtrArrto """""""'.i.'

0s.Bo.tvtrw,ortr

rv,,D<l^lat:- -

ringgibadan 1:9. ...... Cm

e.;uuo*

'.

La.r--r
:

Golongan Darah:

rensi

-t^^le,i

o:

..... .....9:.,........

............1.L:^9 TmHs.
...!:1...Li.?3S........

Buta Warna

Dari jenis pemeriksaan dinyatakan : SEHAT / TIE:AiK*EI{#F

Ftrn-i
S,rrai keteiangan ini dipergunakan untuk .....
Dan berlaku .Llurnu tiga bulan.
mestinya.
Demikian surat keterangan ini agar dipergtinakan

.f9,*^"-

,l'w
tuit.i

/ Dokter Puskesmas Manyar

Tanda tangan yang diperiksa

Wq,

')1.*
\,l'
\..-\**-ffi

:t;\re pro)

.. ".'lit"
'. .':aTNp7

,M

--".

rs

,lJir.roualtj.!:

,:i.i:i-.:*l#t

Nip.,t9840iif3;u1'r0i

uus