Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS KOAS

Nama Koas

NIM

Laki/Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Sekarang

Telepon Rumah

Handphone

Nama Orang Tua/Wali (Lengkap dengan gelar)


1. Ayah

Alamat

2. Ibu

Alamat

3. Wali*

Alamat

(*bila tidak ada ayah dan ibu)


Asal SMA

Lulus S.Ked

Tanda Tangan,

Dilengkapi dengan :
1.
2.
3.
4.

Catatan Khusus :

Ijazah S.Ked
Lafal Janji Koas
Sertifikat Orientasi Koas
Lain-Lain
(Data
Kegiatan)

Anda mungkin juga menyukai