01 Pedoman Indikator Mutu Pelayanan Noname

BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau.
Peningkatan mutu merupakan prioritas utama di semua rumah sakit. Upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan
ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit
pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang
masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah,
masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan.Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat.
Maka agar upaya peningkatan mutu
rumah sakit dapat seperti yang
diharapkan maka dirasa perlu disusun buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah
Sakit yang merupakan konsep dan prinsip peningkatan mutu
rumah sakit, buku
pedoman ini diharapkan dapat sebagai acuan bagi rumah sakit dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit RS Sehat Kota ......
B.
DASAR-DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU MEDIS RUMAH SAKIT

1. Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1993 disebutkan bahwa pengelolaan
kesehatan yang terpadu perlu lebih dikembangkan agar dapat mendorong peran
serta masyarakat, termasuk dalam pembangunan kesehatan.
2. Pada Sistem Kesehatan Nasional disebutkan bahwa dalam waktu dekat harus
ditetapkan cara akreditasi pelayanan rumah sakit, sehingga dapat dilakukan
penilaian terhadap mutu dan jangkauan pelayanan rumah sakit secara berkala, yang
dapat digunakan untuk menetapkan kebijaksanaan pengembangan atau peningkatan
mutu rumah sakit.
3. Tujuan program kesehatan rujukan dan rumah sakit Repelita VI: Peningkatan
kemampuan sarana kesehatan rujukan dan rumah sakit untuk mendukung pelayanan
kesehatan masyarakat melalui peningkatan pemanfaatan sarana dengan memberikan
pelayanan yang lebih luas, bermutu dan efisien.
4. Sarasehan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada tanggal 30 Juli
1991.
C.
TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan
mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit RS Sehat
sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit RS
Sehat .
2. TUJUAN KHUSUS
a. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit di
Rumah Sakit RS Sehat Kota ......
b. Mengetahui konsep dasar dan prinsip Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
RS Sehat Kota ......
c. Mengetahui cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit RS Sehat Kota ......
BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN
UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun 1820-1910
Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan aspek-aspek keperawatan
pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajaranya yang terkenal sampai sekarang adalah
hospital should do the patient no harm, rumah sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli
bedah Dr. E.A Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli
bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena sering terjadinya
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di rumah sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini, pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programe. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terkoordinasi dengan tujuan meningkatkan mutu medis. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu medis sehingga banyak rumah sakit ikut serta. Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat
berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup
disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association, American Medical Association dan Canadian Medical
Association bekerja sama membentuk suatu Joint Commission on Accreditation of Hospital
(JCAH), suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi rumah sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essential untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di rumah sakit, namun telah
memacu rumah sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 19531965 standar akreditasi di revisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare ACT .Undang-undang ini
3
mengabsahkan akreditasi rumah sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak
saat itu rumah sakit yang tidak terakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi rumah sakit karena hanya 9,3% biaya rumah sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu rumah sakit harus juga membuat program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standars (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa barat perhatian terhadap mutu pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu
tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih sangat kabur bagi kebanyakan tenaga
profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan
sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor regional WHO untuk
Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa
mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
Metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol
suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk
mempelajari peningkatan mutu khusus Eropa. Walaupun secara regional WHO telah
melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989
terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai Eropa Barat masih
pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi
rumah sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi dari
Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan
ahli dari negeri Belanda.
Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah
sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A,B,C dan D. Kriteria
ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas rumah sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai pedoman dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah
sakit. Untuk rumah sakit swasta telah keluar Keputusan Menteri Kesehatan No.
806b/SK/XII/87 dimana selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan standar
berdasarkan kemampuan pelayanan.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah
sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan.Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang di evaluasi
selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan rumah sakit ini merupakan langkah awal dari konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana
dalam monitor dan evaluasi dititikberatkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus
lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik
dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
BAB III
KONSEP DASAR
UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT RS SEHAT KOTA .....
Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit RS Sehat dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu . Dalam membahas konsep dasar ini maka akan dibahas dulu tentang
konsep mutu baru kemudian dibahas tentang konsep upaya peningkatan mutu.
A. MUTU RUMAH SAKIT RS SEHAT
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Rumah Sakit RS Sehat
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit RS Sehat untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di Rumah Sakit RS Sehat secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit RS Sehat dan
masyarakat konsumen.
3. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar/ perusahaan/ asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit RS Sehat
d. Karyawan Rumah Sakit RS Sehat
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan Profesi
6
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
Struktur :
Adalah sumberdaya manusia, sumberdaya fisik, sumberdaya keuangan dan
sumberdaya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat
diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
Rumah Sakit RS Sehat
adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
di Rumah Sakit RS Sehat menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit RS Sehat
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka Rumah Sakit RS Sehat
7
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit RS Sehat
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit RS Sehat sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit RS Sehat
yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit RS Sehat
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit
RS Sehat dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah
Sakit RS Sehat yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa
mengukur hasil kinerja Rumah Sakit RS Sehat
tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit RS Sehat disusun dengan mengacu pada
Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh
World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001 dan Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RS SEHAT
Upaya peningkatan mutu dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit RS
Sehat , memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga
mutu Rumah Sakit RS Sehat akan menjadi lebih baik.
Di Rumah Sakit RS Sehat
upaya peningkatan mutu
adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya

peningkatan mutu Rumah Sakit RS Sehat akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit RS Sehat
termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah.
8
Berdasarkan hal tersebut diatas disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan
mutu Rumah Sakit RS Sehat .
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit RS Sehat
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan Rumah Sakit RS Sehat berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit RS Sehat
Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu Rumah
Sakit RS Sehat
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
Khusus : Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit RS Sehat melalui :
a. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
3. Indikator Mutu Rumah Sakit RS Sehat
Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit RS Sehat adalah sebagai berikut:
I.
Pelayanan Gawat Darurat

1. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
2. Keterlambatan pelayanan ambulance di rumah sakit
II. Pelayanan Rawat Jalan

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
3. Kejadian Infeksi Pasca Operasi atau Surgical Site Infection (SSI)
III. Pelayanan Rawat Inap
1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)
3. Kejadian ISK
4. Kejadian Luka Dekubitus
9
5.
6.
7.
8.
9.
Kejadian Penyulit Transfusi

Kejadian Sepsis
Kematian Pasien > 48 Jam
Kejadian Pulang Paksa
Waktu Tunggu Operasi Elektif
10. Angka Perawatan Ulang

IV. Kamar Operasi
1.
2.
3.
4.
Kejadian Kematian Di Kamar Operasi

Keterlambatan Waktu Operasi
Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
V. Persalinan dan Perinatologi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia

Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis
Kemampuan Menangani BBLR 1500 2500 gr
Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria
Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan
VI. Pelayanan Intensif

1.
Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama <
2.
72 Jam
Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)
VII. Radiologi
1.
2.
3.
4.
Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam
Penolakan Expertise
Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi
Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi
VIII. Laboratorium Patologi Klinik

1.
2.
3.
Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Kerusakan Sample Darah
IX. Rehabilitasi Medis

1.
2.
3.
Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap

Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan
Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis
X. Farmasi
1.
2.
3.
Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Angka Kesalahan Penyerahan atau Pemberian Perbekalan Farmasi
XI. Gizi
1.
Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

10
2.
Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit
XII.Rekam Medis
1.
2.
Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam

Ketidaklengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
3.
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
XIII. Pengolahan Limbah

1.
2.
Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair

Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya
XIV. Administrasi dan Manajemen

1.
2.
Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun

Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan
3.
Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi
XV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1.
Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
XVI. Pelayanan Linen

1.
Kejadian Linen Yang Hilang
2.
Ketersediaan APD
XVII. Sasaran Keselamatan Pasien

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III
Sasaran IV
Sasaran V
Sasaran VI
Sasaran VII
: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap

: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
: Komunikasi yang Kurang Efektif
: Keamanan Obat yang kurang diwaspadai
: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi
: Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan
: Angka Kejadian Pasien Jatuh
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit RS Sehat maka disusunlah strategi sebagai
berikut :
a.
Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit RS Sehat sehingga dapat menerapkan langkah-langkah
upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b.
Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia dii

Rumah Sakit RS Sehat , serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c.
Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit RS Sehat , termasuk didalamnya

menyusun program mutu Rumah Sakit RS Sehat dengan pendekatan PDCA cycle.
11
5. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan
pemecahan
masalah
merupakan
suatu
proses
siklus
yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah.

Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus,
karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan
masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang
masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.
12
BAB IV
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT RS SEHAT
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu
adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit RS Sehat
Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam
situasi
tersebut,
atau
oleh
mereka
yang
bertanggungjawab
untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut :
1.
Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2.
Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
13
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3.
Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak
baik.
4.
Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
14
BAB V
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
I. Pelayanan Gawat Darurat
1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Keselamatan dan efektivitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien datang
sampai mendapat pelayanan dokter

Kriteria inklusi
Pasien true emergency
Kriteria eksklusi
Pasien non emergency
Numerator
Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit
Denominator
Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut
Standar
1%
Pasien True Emergency adalah pasien gawat darurat dengan ancaman kematian dan atau
cacat tetap.
2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit
Ruang lingkup
Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit
Dimensi mutu
Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
Tujuan
kebutuhan pasien akan ambulans

Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
II.
permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung

mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan
ambulans siap berangkat.
Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan
Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulans pada
bulan tersebut
Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan
Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
3%
Pelayanan Rawat Jalan

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
15
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

Efisiensi dan efektivitas
Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja.
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani oleh dokter.
Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut.
1%
2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

(Directly Observed Treatment Shortcourse)
Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi
Ruang lingkup
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis
Dimensi mutu
Tujuan
dengan strategi DOTS

Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis

tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis
nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
III.
secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.

Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi DOTS
Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi DOTS
Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam bulan tersebut.
100%
Pelayanan Rawat Inap
1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
16
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color),

pengerasan (tumor), gangguan fungsi (functiolaesa) dan keluarnya
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam

Semua infeksi yang terjadi minimal 3 X 24 jam pasca operasi sampai
dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
Jejunostomy, Ileostomy, Colostomy
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan
tersebut
2%
2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADPf)

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus perifer yang sesuai
standar.
Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan
jarum infus dan timbul minimal 3 kali 24 jam setelah pemasangan.
Pada daerah bekas tusukan jarum infus ditandai dengan rasa panas,
Kriteria inklusi
pengerasan dan kemerahan (kalor, dolor, tumor rubor dan

functiolaesa) dengan atau tanpa nanah ( pus ).
Kriteria eksklusi
Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Numerator
Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan
Denominator
Standar
Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut

20
3. Kejadian ISK
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang
bersih sesuai standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter
dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di

rumah sakit.
Kriteria inklusi
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas,
17
pus, dan urine berwarna merah atau keruh

Kriteria eksklusi
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
karena penyakitnya.
Numerator
Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator
Standar
Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut

10
4. Kejadian Luka Dekubitus

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Luka Dekubitus

Keselamatan dan kompetensi
Terlaksananya perawatan tirah baring yang tidak menimbulkan
dekubitus.
Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan
diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring
yang tidak dilakukan alih posisi.
Kriteria inklusi
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan

karena tirah baring
Kriteria eksklusi
Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
Numerator
Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut

1%
5. Kejadian Penyulit Transfusi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Penyulit Transfusi

Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur, sehingga
tidak menimbulkan penyulit atau infeksi.
Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang
berlaku dapat menyebabkan terjadinya penyulit karena

inkompatibilitas (golongan darah tidak cocok)
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Golongan darah pasien tidak cocok

Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
transfusi darah, suntikan apapun atau infeksi karena jarum infus
Numerator
Denominator
Standar
Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per bulan

Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan
tersebut
0,5 %
18
KETERANGAN
: Tidak termasuk reaksi alergi
6. Kejadian Sepsis
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Sepsis
Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur
sehingga tidak terjadi sepsis.
Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris,
Kriteria inklusi
perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh

dokter yang merawat )
Kriteria eksklusi
Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator
Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebut

1 %
7. Kematian Pasien > 48 Jam

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Kematian Pasien > 48 Jam

Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman
dan efektif
Kematian > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Kematian pasien > 48 jam di seluruh ruang rawat inap.
Kematian pasien < 48 jam, kematian pasien > 48 jam di Instalasi
Pelayanan Intensif (IPI), Unit Stroke.
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
0,5 %
8. Kejadian Pulang Paksa

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kejadian Pulang Paksa

Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah
sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
Semua pasien pulang paksa
19
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
3%
9. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Waktu Tunggu Operasi Elektif

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

mulai dilaksanakan.
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari 24 jam

Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau
ada penyulit secara tiba-tiba
Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam
per bulan
Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut
2%
10. Angka Perawatan Ulang

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka Perawatan Ulang

Efektifitas dan kompetensi
Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi pelayanan rawat
inap.
Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam
kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah
sakit
Kriteria inklusi
Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah

kesehatan yang sama
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
IV.
Pasien pulang paksa, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan

aterm, penyakit kronik
Jumlah pasien rawat ulang per bulan
Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
3%
Kamar Operasi
1. Kejadian Kematian Di Kamar Operasi

20
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Kematian Di Kamar Operasi

Keselamatan, efektifitas dan kompetensi
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar
operasi pada saat operasi berlangsung, atau selama pasien di ruang
sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun
tindakan pembedahan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
0,5%
2. Keterlambatan Waktu Operasi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Keterlambatan Waktu Operasi

Efektivitas
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30
Kriteria inklusi
menit yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau

keluarganya
Kriteria eksklusi
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit
yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
Numerator
Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut

2 %
3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Efektivitas
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian
terhadap keselamatan pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
dari kamar operasi
Semua laporan tindakan operasi
Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan tersebut
21
Denominator
Standar
Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut

1%
4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
V.
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Efektivitas
Tergambarkannya efektifitas pelayanan anestesi dan kepedulian
Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar
dari kamar operasi
Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi
Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan tersebut
Jumlah pasien anestesi pada bulan tersebut
1%
Persalinan dan Perinatologi
1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia

Keselamatan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus eklampsia
Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsia
Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, dalam persalinan
Kriteria inklusi
atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang-kejang atau

komplikasi
Kriteria eksklusi
Hipertensi menahun (kronik)
Numerator
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator
Standar
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut

0,5 %
2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
22
perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan

Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta)
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya

rahim ibu (atonia uteri)
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik
yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Numerator
Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan
Denominator
Standar
Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut

0,5 %
3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.
Angka yang menunjukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang
meninggal karena sepsis
Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala yang timbul :
Kriteria inklusi
panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental,

hipotensi, shock setelah melahirkan
Kriteria eksklusi
Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator
Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan
Denominator
Standar
Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut.

0,2 %
4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 2500 Gr

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Kemampuan Menangani BBLR 1500 2500 gr

Efektifitas dan keselamatan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 2500 gr
Berat badan bayi < 2000 gram, dengan usia kehamilan > 32 minggu
Jumlah BBLR 1500 2500 gr yang berhasil ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500 2500 gr yang ditangani
100 %
23
5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
dengan indikasi dan efisiensi

Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi
Sectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas
permintaan pasien sendiri
Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan
Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
15%
6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan

Kompetensi
Tergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah sakit yang
Tujuan
sesuai dengan indikasi dan efisiensi

Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat ibu sehat (tanpa
penyakit lain yang menyertai) yang melahirkan baik secara normal

maupun dengan penyulit (Forceps, Decapitasi, Induksi, Sectio
Caesaria)
Kriteria inklusi
Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hari
Kriteria eksklusi
Untuk partus dengan penyulit : tidak lebih dari 5 hari
Numerator
Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar per bulan
Denominator
Standar
Jumlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut

2%
VI.
Pelayanan Intensif
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang

Sama < 72 Jam
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan

Kasus Yang Sama < 72 Jam
Efektifitas
24
Tujuan
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Kriteria inklusi
- Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
sendiri
- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
sendiri
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
2%
2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator

Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur sehingga
mampu mengurangi risiko pneumonia.
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi

akibat pemasangan ventilator mekanik di rumah sakit.
Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien
masuk rumah sakit
Numerator
Jumlah nosokomial pneumonia per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam bulan tersebut

5%
VII. Radiologi
1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari
3 Jam
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari

3 Jam
Efektivitas
Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan.
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto
oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan tindakan Radiografi
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto lebih dari 3 jam
25
per bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto
rontgen pada bulan tersebut

Standar
3%
Keterangan: Tidak termasuk foto USG
2. Penolakan Expertise
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Penolakan Expertise
Kompetensi teknis
Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit RS Sehat .
Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh
dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai
hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog
Jumlah penolakan expertise per bulan
Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
3%
3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Pemeriksaan Ulang Radiologi

Kompetensi, efektivitas
Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
radiologi
Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi, kesalahan teknik
Kriteria inklusi
fotografi, kesalahan teknik pencucian film, tidak sesuai dengan

permintaan.
Kriteria eksklusi
Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Numerator
Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan

tersebut
3%
4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi

Efektivitas dan keselamatan
Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
26
radiologi
Kesalahan penyerahan hasil radiologi

Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain,

kesalahan memberikan hasil ke unit lain
Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per bulan
Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
0%
VIII. Laboratorium Patologi Klinik

1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah kesalahan
penyerahan hasil laboratorium pada orang lain.
Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan laboratorium ke
Kriteria inklusi
dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain,
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
kesalahan memberikan hasil ke unit lain

Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
0%
2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Ruang lingkup
Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Dimensi mutu
Tujuan
Keselamatan dan efektivitas

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil laboratorium
berdasarkan jenis pemeriksaan

Hasil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah konfirmasi
Kriteria inklusi
ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang

bermakna
Kriteria eksklusi
Hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang

sama
27
Numerator
Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis

pemeriksaan per bulan
Denominator
Standar
Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut

0%
3. Kerusakan Sample Darah

Ruang lingkup
Kerusakan Sample Darah
Dimensi mutu
Tujuan
Efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan

syarat sample darah yang baik
Kriteria inklusi
Semua darah yang lisis atau beku

Sample pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisinya
eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN
Kriteria eksklusi
(Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated

Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan,
misalnya heparin post dialisa
Numerator
Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut
Denominator
Standar
Jumlah sample darah pada bulan tersebut

3%
IX. Rehabilitasi Medis

1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien

Rawat Inap
Efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan rehabilitasi medis pada pasien
rawat inap.
Angka yang menunjukkan keterlambatan jawaban konsul Rehabilitasi
Medis pada pasien rawat inap > 12 jam
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi

Medis
Jumlah keterlambatan jawaban konsul oleh rehabilitasi medis pada
pasien rawat inap per bulan
28
Jumlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medis pada bulan
Denominator
tersebut
2%
Standar
2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan

Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang
Ruang lingkup
Direncanakan
Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
Dimensi mutu
Tujuan
direncanakan
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
direncanakan
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan
Denominator
tersebut
3%
Standar
3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Ruang lingkup
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis
Dimensi mutu
Tujuan
Keselamatan dan kenyamanan

Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman

standar pelayanan rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan
petugas rehabilitasi medis
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan
Denominator
tersebut
0 %
Standar
X.
memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak
Farmasi
1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

29
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada
pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
Kriteria inklusi
Instalasi Farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan
kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi
Numerator
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20
menit per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam
bulan tersebut
3%
2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Ruang lingkup
Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Dimensi mutu
Tujuan
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada
pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Instalasi Farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat racikan
kepada petugas Farmasi
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60 menit
per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan dalam bulan
tersebut
3%
3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka Kesalahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan,
dsb.)
30
Kesalahan penyerahan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah
Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan

Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir
Denominator
permintaan pada bulan tersebut

0%
Standar
XI.
Gizi
1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

Ruang lingkup
Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit
Dimensi mutu
Tujuan
Efektivitas
Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya > setengah
porsi
Kriteria inklusi
Pasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya,

makan tidak habis apapun alasannya
Kriteria eksklusi
Numerator
Pasien tidak makan siang karena indikasi medis

Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya > setengah
porsi per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan siang dalam bulan
tersebut
3%
2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Ruang lingkup
Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit
Dimensi mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
disajikan pada saat makan siang
31
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet
Kriteria inklusi
yang diminta pada saat makan siang

Kriteria eksklusi
Diet bebas
Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat makan siang per
Numerator
bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut
0%
Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:
Jumlah kalori
Jenis makanan
Volume diit cair
XII. Rekam Medis

1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi
lengkap dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang

meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
asuhan, tindak lanjut, dan resume.

Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan
Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan
10 %
2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang

Jelas
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi

Yang Jelas
Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
32
kepada pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai

tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau
keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut
0%
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Ruang lingkup
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dimensi mutu
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat
Tujuan
pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis

Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh

hasil pemeriksaan penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien
keluar dari RS
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
Kriteria inklusi
dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter

atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis dan
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
XIII.
keperawatan
Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap
tindakan operasi dan anaesthesi
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
14 hari per bulan
Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut
1%
Pengolahan limbah
33
1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair

Ruang lingkup
Baku Mutu Limbah Cair
Dimensi mutu
Keselamatan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
Tujuan
cair rumah sakit

Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir
dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter

COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
PH : 6 - 9
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
100 %
2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya

Ruang lingkup
Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
Dimensi mutu
Keselamatan
Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah
Tujuan
sakit
Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
yang dapat menularkan penyakit

Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur
Numerator
Denominator
Standar
Operasional
Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut.
100 %
XIV. Administrasi dan Manajemen

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
34
Ruang lingkup
Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Dimensi mutu
Kompetensi tehnis
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam
per tahun
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
90%
2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan

Ruang lingkup
Kecepatan Pelayanan Administrasi Keuangan
Dimensi mutu
Efektifitas, kenyamanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi keuangan pasien
Tujuan
rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan pelayanan administrasi keuangan adalah waktu mulai

pasien menyerahkan kitir tagihan administrasi keuangan sampai
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
dengan mendapatkan bon pembayaran ke kasir.

Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit
lebih dari 20 menit per bulan
Jumlah pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit dalam bulan
tersebut
3%
3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Ketepatan Pelayanan Administrasi Keuangan

Efektifitas, kenyamanan
Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan pasien
rawat inap
Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan Administrasi
35
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
dilaporkan
Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan
Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit
Numerator
per bulan
Jumlah pelayanan administrasi keuangan rs pada bulan tersebut
0%
Denominator
Standar
XV.
Keuangan rumah sakit

Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah
Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Ruang lingkup
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Dimensi mutu
Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani
Tujuan
kerusakan alat.
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang

rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
5%
Denominator
Standar
XVI.
Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu
Pelayanan Linen
1. Kejadian Linen Yang Hilang

Ruang lingkup
Kejadian Linen Yang Hilang
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Efisiensi dan efektifitas

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan
Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
0%
36
2. Ketersediaan APD
Ruang lingkup
Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri )
Dimensi mutu
Tujuan
Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tersedianya APD di setiap instalasi Rumah Sakit
Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di Rumah

Sakit seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun
Jumlah APD di masing-masing unit
Jumlah APD di seluruh Rumah Sakit
100 %
37
XVII.
Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I
: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap
Ruang Lingkup
Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Keselamatan pasien
Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan
penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk
sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan
Kriteria Inklusi
yang diterima oleh pasien.

- Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal
lahir, alamat, nomor RM)
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien
Kriteria Eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
(antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)

Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
0%
2. Sasaran II : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Ruang Lingkup
Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di Rumah
Dimensi Mutu
Tujuan
Sakit
Keselamatan pasien
Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan
identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien
datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua
Kriteria Inklusi
pelayanan yang diterima oleh pasien.

- Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal
lahir, alamat, nomor RM) pada berkas Rekam Medis
- Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien
(pemanggilan dengan dua nama)
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien
Kriteria Eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
3.
Sasaran III
(konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)

Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut
0 %
: Komunikasi Yang Kurang Efektif
38
Ruang Lingkup
Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang efektif

antar pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil
Dimensi Mutu
Tujuan
pemeriksaan dan kondisi pasien.

Keselamatan pasien
Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan
yang efektif
Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan
yang tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back
Kriteria Inklusi
dan Repeat Back (reconfirm)

- Kesalahan Prosedur komunikasi lisan/via telepon:
-
Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm)

Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan
prosedur SBAR
Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk obat
yang bersifat LASA / NORUM

Kriteria Eksklusi
Komunikasi non lisan / tertulis
Numerator
Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via telepon
Denominator
Standar
0
(SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)
4.
Sasaran IV
: Keamanan Obat Yang Kurang Diwaspadai
Ruang Lingkup
Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan yang
Dimensi Mutu
Tujuan
bersifat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat

Keselamatan Pasien
Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan
keamanan obat
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
Kriteria Inklusi
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel

- Penyimpanan obat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat tidak sesuai prosedur (penyimpanan
terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, obat
NORUM/LASA diberi stiker hijau)
- Pemberian obat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat tidak menggunakan prosedur 6 B
- Tidak ada daftar obat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat di masing-masing unit.
39
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang

Kriteria Eksklusi
bersifat LASA / NORUM

Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit konsentrat dan
Numerator
NORUM/LASA
Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang
Denominator
Standar
perlu diwaspadai (high alert medications)

0
5.
Sasaran V: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi
Ruang Lingkup
Kejadian tidak tepat lokasi, tidak tepat prosedur operasi
Dimensi Mutu
Tujuan
dan tidak tepat pasien pada tindakan operasi

Keselamatan Pasien
Tercapainya keselamatan pasien melalui prosedur tepat
lokasi, prosedur dan pasien operasi.

Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur operasi dan
Kriteria Inklusi
kesalahan pasien pada tindakan operasi.

- Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi atau
kesalahan penandaan lokasi operasi
- Tidak dilakukannya checklist keselamatan bedah pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
- Tidak dilakukan TIME OUT pada pasien operasi
Kriteria Eksklusi
Numerator
sebelum dilakukan incisi

- Kesalahan pasien pada tindakan operasi
Pasien yang tidak dilakukan tindakan operasi
Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi,
Denominator
Standar
prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut.

Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut.
0%
6.
Sasaran VI
: Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan
Ruang Lingkup
Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan.
Dimensi Mutu
Tujuan
Keselamatan Pasien
Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan
mencucitangan.
Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan
waktu atau 5 moment cuci tangan dan ketidakpatuhan 6
Kriteria Inklusi
langkah cuci tangan

- Tidak melakukan cuci tangan pada 5 moment cuci
tangan
- Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci
40
tangan
Kriteria Eksklusi
Numerator
Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas
Denominator
Standar
kesehatan
0
7. Sasaran VII
: Angka Kejadian Pasien Jatuh
Ruang Lingkup
Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Dimensi Mutu
Tujuan
Keselamatan Pasien
Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan
risiko jatuh.
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa
Kriteria Inklusi
pun.
- Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk pada
pasien Rawat Inap
Kriteria Eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Angka kejadian pasien jatuh

0
BAB VI
PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT RS SEHAT
41
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit RS Sehat .
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
( control cycle ) dengan memakai siklus Plan Do Check Action( P- D C A ) =
Relaksasi ( rencanakan laksanakan periksa aksi ). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai
siklus Shewart, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh
tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering
disebut siklus Deming. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun disebut, P-D-C-A
adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ( continous
improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti
tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta.
Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain
itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya
dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
Peningkatan
A
P
D
C
Standa
r
A
P
C
D
Standa
Pemecahan
r
masalah
dan peningkatan
Pemecahan
masalah
dan peningkatan
Gambar 6. 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
42
Plan
Do
(6)
Actio Corrective
n
Action
Action
Chec
k
(1)
Mengamb
il
Menentukan
Tujuan dan sasaran
(2)
tindakan
Menetapkan
yang
tepat
Metode untuk
Improvement
Mencapai
Menyelenggarak
tujuan
an
(5
)
Chec
k
Pla
Follow-upn
Memeriksa
akibat
pelaksanaan
Pendidikan dan
latihan
(4
Gambar 6. 2 Relationship Between Control and Improvement) Under P-D-C-A Cycle (3
Melaksanak
an
pekerjaan
Gambar 6.3. Siklus PDCA
Do
43
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a.
Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku
untuk
semua
karyawan
dan
tidak
menyulitkan
karyawan
untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang kan digunakan perlu
pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh
semua karyawan.
44
c.
Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
e.
Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar
dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka
kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat
dari penyebabnya.
f.
Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action

Pemeriksaan
penyimpangan.
melalui
akibat
yang
ditimbulkan
bertujuan
untuk
menemukan
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian

kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
45
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jikalau terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
46
Lampiran 1
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN
GAWAT DARURAT
Ruangan
Bulan
RS RS SEHAT KOTA .....
No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah pasien true emergency yang

mendapat pertolongan > 5 menit .
Jumlah Dalam Tanggal

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah seluruh pasien true

emergency dalam bulan tersebut.
2.
Jumlah keterlambatan pelayanan

ambulans dalam satu bulan
Jumlah
seluruh
permintaan
ambulans dalam bulan tersebut
No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah pasien true emergency yang

mendapat pertolongan > 5 menit .

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah
seluruh
pasien
true
emergency dalam bulan tersebut.
52
47
2.
Jumlah keterlambatan pelayanan

ambulans dalam satu bulan
Jumlah
seluruh
permintaan
ambulans dalam bulan tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
: .. Tanda Tangan : ..
53
48
Lampiran 2
SENSUS HARIAN
RAWAT JALAN
Ruangan
Bulan

No.
1.
Besaran /Variabel

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah pasien rawat jalan yang

menunggu lebih dari 15 menit
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
dalam bulan tersebut.
2.
Jumlah semua pasien rawat jalan

tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam bulan tersebut.
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah pasien rawat jalan yang

menunggu lebih dari 15 menit
54
49
2.
Jumlah semua pasien rawat jalan

tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam bulan tersebut.
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
55
50
Lampiran 3
SENSUS HARIAN
RAWAT INAP
Ruangan
Bulan

No.
1.
Besaran /Variabel

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Jumlah seluruh pasien yang
dioperasi di RS dalam bulan
tersebut
2.
Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah

Perifer karena Jarum Infus Per
Bulan
Jumlah Hari Pemasangan Infus
Dalam Bulan Tersebut
3.
Jumlah Kasus Infeksi Karena

Pemasangan Kateter Per Bulan
Jumlah Hari Pemasangan Kateter
4.
Jumlah Kasus Luka Dekubitus Per
56
51
Bulan
Jumlah Pasien Tirah Baring Pada
Bulan Tersebut
5.
Jumlah Kasus Penyulit Karena

Tranfusi Darah Per Bulan
Jumlah Pemasangan Transfusi
Darah (Kantong Darah) Dalam
Bulan Tersebut
6.
Jumlah Pasien Sepsis Per Bulan

Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit
Pada Bulan Tersebut
7.
Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan
8.
Jumlah pasien pulang paksa dalam

satu bulan
dirawat dalam satu bulan
9.
Jumlah pasien operasi elektif

dengan masa tunggu lebih dari 24
jam per bulan
Jumlah pasien operasi elektif
dalam bulan tersebut
52
10.
Jumlah Pasien Rawat Ulang Per

Bulan
57
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
dioperasi di RS dalam bulan tersebut
2.
Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah

Perifer karena Jarum Infus Per
Bulan
Jumlah Hari Pemasangan Infus
3.
Jumlah Kasus Infeksi Karena

Pemasangan Kateter Per Bulan
Jumlah Hari Pemasangan Kateter
4.
Jumlah Kasus Luka Dekubitus Per

Bulan
53
Jumlah Pasien Tirah Baring Pada

Bulan Tersebut
5.
58
Jumlah Kasus Penyulit Karena

Tranfusi Darah Per Bulan
Jumlah Pemasangan Transfusi Darah
(Kantong Darah) Dalam Bulan
Tersebut
6.
Jumlah Pasien Sepsis Per Bulan

Pada Bulan Tersebut
7.
Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan
8.
Jumlah pasien pulang paksa dalam

satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
dalam satu bulan
9.
Jumlah pasien operasi elektif dengan

masa tunggu lebih dari 24 jam per
bulan
Jumlah pasien operasi elektif dalam
bulan tersebut
10
Jumlah Pasien Rawat Ulang Per

Bulan
54

59
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
55
Lampiran 4
60
SENSUS HARIAN
Ruangan
DI KAMAR OPERASI
Bulan
No.
1.
Besaran /Variabel

1
10
11
12 13 14
15 16 17
18 19
20
Jumlah pasien yang meninggal di

kamar operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam satu
bulan
2.
Jumlah Pasien yang Operasinya

Tertunda 30 Menit Per Bulan
Jumlah Pasien Operasi dalam Bulan
Tersebut
3.
Jumlah Ketidaklengkapan Laporan

Operasi Pada Bulan Tersebut
56
Jumlah Pasien Operasi Pada Bulan

tersebut
4.

Anestesi Pada Bulan Tersebut
61
Jumlah pasien Anestesi Pada Bulan

Tersebut
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah pasien yang meninggal di

kamar operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam satu
bulan
2.
Jumlah Pasien yang Operasinya

Tertunda 30 Menit Per Bulan
Jumlah Pasien Operasi dalam Bulan
Tersebut
3.

Operasi Pada Bulan Tersebut
Jumlah Pasien Operasi Pada Bulan
tersebut
57
4.

Anestesi Pada Bulan Tersebut
62
Jumlah pasien Anestesi Pada Bulan

Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
58
63
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
Ruangan
Bulan

No.
1.
Besaran /Variabel

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Ibu Meninggal Karena

Eklampsia Per Bulan
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia
Pada Bulan Tersebut
2.
Jumlah Ibu Melahirkan Yang

Meninggal Karena Perdarahan Per
Bulan
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan
Perdarahan Pada Bulan Tersebut
3.
Jumlah Ibu melahirkan yang

meninggal karena sepsis per bulan
59
Jumlah Ibu melahirkan dengan

sepsis pada bulan tersebut.
4.
Jumlah BBLR 1500 2500 gr yang

berhasil ditangani
64
Jumlah seluruh BBLR 1500 2500

gr yang ditangani
5.
Jumlah persalinan dengan sectio

caesaria dalam satu bulan
Jumlah seluruh persalinan dalam
satu bulan
6.
Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan

Dengan LOS > standar Per Bulan
Jumlah Ibu Yang Melahirkan
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah Ibu Meninggal Karena

Eklampsia Per Bulan
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia Pada
Bulan Tersebut
2.
Jumlah Ibu Melahirkan Yang

Meninggal Karena Perdarahan Per
Bulan
60
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan

Perdarahan Pada Bulan Tersebut
3.
65
Jumlah Ibu melahirkan yang

meninggal karena sepsis per bulan
Jumlah Ibu melahirkan dengan
sepsis pada bulan tersebut.
4.
Jumlah BBLR 1500 2500 gr yang

berhasil ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500 2500
gr yang ditangani
5.
Jumlah persalinan dengan sectio

caesaria dalam satu bulan
Jumlah seluruh persalinan dalam
satu bulan
6.
Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan

Dengan LOS > standar Per Bulan
Jumlah Ibu Yang Melahirkan Dalam
Bulan Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
61
Kepala Ruangan
66
Lampiran 6
SENSUS HARIAN
INTENSIF
Ruangan
Bulan

No.
1.
Besaran /Variabel

8
9 10 11 12 13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan
2.
Jumlah Nosokomial Pneumonia

Per Bulan
Jumlah Pasien yang Menggunakan
Ventilator Dalam Bulan Tersebut
67
62
No.
1.
Besaran /Variabel
21
22
23

24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
di ruang intensif dalam 1 bulan
2.
Jumlah Nosokomial Pneumonia Per

Bulan
Jumlah Pasien yang Menggunakan
Ventilator Dalam Bulan Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
: .. Tanda Tangan :
68
63
Lampiran 7
SENSUS HARIAN
RADIOLOGI
Ruangan
Bulan

No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang

Menerima Hasil Foto Lebih Dari 3
Jam Per Bulan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Seluruh Pasien Rawat Jalan

yang Dilakukan Tindakan Foto
Rontgen Pada Bulan Tersebut
2.
Jumlah Penolakan Expertise Per

Bulan
Jumlah Seluruh Pelayanan di
Radiologi Pada Bulan Tersebut
3.
Jumlah Pemeriksaan Ulang

Radiologi Per Bulan
Jumlah Pasien yang Dilakukan
Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan
Tersebut
69
64
4.
Jumlah Kesalahan Penyerahan

Hasil Radiologi Per Bulan
Jumlah Pemeriksaan Radiologi
Pada Bulan Tersebut
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Menerima Hasil Foto Lebih Dari 3
Jam Per Bulan
Jumlah Seluruh Pasien Rawat Jalan
yang Dilakukan Tindakan Foto
Rontgen Pada Bulan Tersebut
2.
Jumlah Penolakan Expertise Per

Bulan
Jumlah Seluruh Pelayanan di
Radiologi Pada Bulan Tersebut
3.
Jumlah Pemeriksaan Ulang

Radiologi Per Bulan
4.
Jumlah Pasien yang Dilakukan

Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan
Tersebut
Jumlah Kesalahan Penyerahan Hasil
70
65
Radiologi Per Bulan

Jumlah Pemeriksaan Radiologi Pada
Bulan Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
71
66
Lampiran 8
SENSUS HARIAN
Ruangan
Bulan
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah pasien yang menerima hasil

yang salah

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah pasien yang diperiksa di

laboratorium dalam bulan tersebut
2.
Jumlah Ketidaktepatan Hasil

Laboratorium Berdasarkan Jenis
Pemeriksaan Per Bulan
Jumlah jenis pemeriksaan
3.
Jumlah Kerusakan Sample Darah

Pada Bulan Tersebut
Jumlah Sample Darah Pada Bulan
Tersebut
72
67
No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah pasien yang menerima hasil

yang salah

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah pasien yang diperiksa di

2.
Jumlah Ketidaktepatan Hasil

Laboratorium Berdasarkan Jenis
Pemeriksaan Per Bulan
Jumlah jenis pemeriksaan
3.
Jumlah Kerusakan Sample Darah

Pada Bulan Tersebut
Jumlah Sample Darah Pada Bulan
Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
73
68
Lampiran 9
SENSUS HARIAN
REHABILITASI MEDIS
Ruangan
Bulan

No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah Keterlambatan Jawaban

Konsul oleh Rehabilitasi Medis
Pada Pasien Rawat Inap Per Bulan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Pasien yang Dikonsulkan

ke Rehabilitasi Medis Pada Bulan
Tersebut
2.
Jumlah seluruh pasien yang drop

out dalam 1 bulan
diprogram rehabilitasi medis dalam
bulan tersebut
3.

kesalahan tindakan rehabilitasi
medis dalam satu bulan
bulan tersebut
74
69
No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah Keterlambatan Jawaban

Konsul oleh Rehabilitasi Medis Pada
Pasien Rawat Inap Per Bulan

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah Pasien yang Dikonsulkan ke

Rehabilitasi Medis Pada Bulan
Tersebut
2.
Jumlah seluruh pasien yang drop out

dalam 1 bulan
bulan tersebut
3.

kesalahan tindakan rehabilitasi
medis dalam satu bulan
bulan tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
: .. Tanda Tangan : ..........
75
70
Lampiran 10
SENSUS HARIAN
FARMASI
Ruangan
Bulan

No.
Besaran /Variabel
1.

Menerima Obat Non Racikan > 20
menit Per Bulan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Menerima Obat Non Racikan
2.

Menerima Obat Racikan > 60
menit Per Bulan
Menerima Obat Racikan Dalam
Bulan Tersebut
3.

Perbekalan Per Bulan
Jumlah Permintaan Perbekalan
Dalam Bentuk Resep dan Formulir
76
71
Permintaan Pada Bulan Tersebut
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Menerima Obat Non Racikan > 20
menit Per Bulan
Menerima Obat Non Racikan Dalam
Bulan Tersebut
2.

Menerima Obat Racikan > 60 menit
Per Bulan
Menerima Obat Racikan Dalam
Bulan Tersebut
3.

Perbekalan Per Bulan
Jumlah Permintaan Perbekalan
Dalam Bentuk Resep dan Formulir
Permintaan Pada Bulan Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
77
72
Lampiran 11
SENSUS HARIAN
GIZI
Ruangan
Bulan

No.
1.
Besaran /Variabel

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Pasien Non Diit Yang

Menyisakan Makan Siangnya >
Setengah Porsi Per Bulan
Jumlah Pasien Non Diit Rawat
Inap Yang Bisa Makan Siang
2.
Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian

Jenis Diit Pada Saat Makan Siang
Per Bulan
Jumlah Pasien Diit Pada Saat
Makan Siang Dalam Bulan
Tersebut
78
73
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah Pasien Non Diit Yang

Menyisakan Makan Siangnya >
Setengah Porsi Per Bulan
Jumlah Pasien Non Diit Rawat Inap
Yang Bisa Makan Siang Dalam
Bulan Tersebut
2.
Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian

Jenis Diit Pada Saat Makan Siang
Per Bulan
Jumlah Pasien Diit Pada Saat Makan
Siang Dalam Bulan Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
79
74
Lampiran 12
SENSUS HARIAN
REKAM MEDIS
No.
1.
Besaran /Variabel
Ruangan
Bulan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah rekam medis yang tidak

lengkap dalam satu bulan
Jumlah seluruh rekam medis dalam
satu bulan
2.
Informed consent yang tidak

Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medis dalam bulan
tersebut
3.
Jumlah Catatan Rekam Medis

Yang Belum Lengkap dan Benar
dalam 14 hari Per Bulan
Jumlah Catatan Rekam Medis Pada
Bulan Tersebut
80
75
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah rekam medis yang tidak

Jumlah seluruh rekam medis dalam
satu bulan
2.
Informed consent yang tidak

Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medis dalam bulan tersebut
3.
Jumlah Catatan Rekam Medis

Yang Belum Lengkap dan Benar
dalam 14 hari Per Bulan
Jumlah Catatan Rekam Medis Pada
Bulan Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
: .. Tanda Tangan :
81
76
Lampiran 13
SENSUS HARIAN
PENGOLAHAN LIMBAH
No.
1.
Besaran /Variabel
Ruangan
Bulan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Hasil laboratorium pemeriksaan

limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
2.
Jumlah limbah padat yang dikelola

sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional
Jumlah total proses pengolahan
limbah padat dalam bulan tersebut.
No.
Besaran /Variabel
1.
Hasil laboratorium pemeriksaan

limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
82
77
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah

cair
2.
Jumlah limbah padat yang dikelola

sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional
Jumlah total proses pengolahan
limbah padat dalam bulan tersebut.
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
: .. Tanda Tangan : .
83
78
Lampiran 14
SENSUS HARIAN
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Ruangan
Bulan

No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam per tahun

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah seluruh karyawan rumah

sakit
2.
Jumlah Keterlambatan pelayanan

administrasi keuangan RS lebih
dari 20 menit per bulan
Jumlah pelayanan administrasi
keuangan RS dalam bulan tersebut
3.
Jumlah Ketidaktepatan Pelayanan

Administrasi Keuangan RS Per
Bulan
4.
Jumlah Pelayanan Administrasi

Keuangan RS Pada Bulan Tersebut
84
79
No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam per tahun

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah seluruh karyawan rumah

sakit
2.
Jumlah Keterlambatan pelayanan

administrasi keuangan RS lebih dari
20 menit per bulan
Jumlah pelayanan administrasi
keuangan RS dalam bulan tersebut
3.
Jumlah Ketidaktepatan Pelayanan

Administrasi Keuangan RS Per
Bulan
4.
Jumlah Pelayanan Administrasi

Keuangan RS Pada Bulan Tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
85
80
Lampiran 15
SENSUS HARIAN
Ruangan
Bulan
PEMELIHARAAN SARANA
No.
1.
Besaran /Variabel

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah keterlambatan waktu

menangani kerusakan alat dalam
satu bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam bulan tersebut
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah keterlambatan waktu

menangani kerusakan alat dalam
satu bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam bulan tersebut
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
Lampiran 16
86
81
SENSUS HARIAN
LINEN
Ruangan
Bulan
No.
1.
Besaran /Variabel

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah linen yang hilang dalam

satu bulan
Jumlah seluruh linen dalam bulan
tersebut
2.

Jumlah APD di seluruh RS
No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah linen yang hilang dalam satu

bulan

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah seluruh linen dalam bulan

tersebut
87
82
2.

Jumlah APD di seluruh RS
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
Lampiran 17
88
83
SENSUS HARIAN
SASARAN PATIEN SAFETY
Ruangan
Bulan
No.
Besaran /Variabel
1.
Jumlah Ketidaktepatan Identifikasi

Pasien Rawat Inap

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah seluruh Ketidaktepatan

Identifikasi Pasien Rawat Inap
pada bulan tersebut
2.

Pasien Rawat Jalan
Identifikasi Pasien Rawat Inap
pada bulan tersebut
3.
Jumlah Kejadian Komunikasi yang

Kurang Efektif
Jumlah seluruh Kejadian
Komunikasi yang Kurang Efektif
pada bulan tersebut
4.
89
Jumlah kejadian kesalahan yang

terkait dengan obat yang perlu
diwaspadai (high alert
medications)
84

diwaspadai (high alert
medications) pada bulan tersebut
5.

terkait dengan lokasi, prosedur dan
pasien operasi.
pasien operasi pada bulan tersebut.
6.
Jumlah kejadian ketidakpatuhan

cuci tangan oleh petugas kesehatan
Jumlah kejadian ketidakpatuhan
cuci tangan oleh petugas kesehatan
7.
Jumlah kejadian pasien jatuh

Jumlah kejadian pasien jatuh pada
bulan tersebut.
No.
1.
Besaran /Variabel

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Pasien Rawat Inap
Identifikasi Pasien Rawat Inap pada
bulan tersebut
2.
90
85
Pasien Rawat Jalan

Identifikasi Pasien Rawat Inap pada
bulan tersebut
3.
Jumlah Kejadian Komunikasi yang

Kurang Efektif
Jumlah seluruh Kejadian
Komunikasi yang Kurang Efektif
pada bulan tersebut

diwaspadai (high alert medications)
diwaspadai (high alert medications)
pada bulan tersebut
5.

pasien operasi.
pasien operasi pada bulan tersebut.
6.
Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci

tangan oleh petugas kesehatan
Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci
tangan oleh petugas kesehatan
7.
Jumlah kejadian pasien jatuh
91
86
Jumlah kejadian pasien jatuh pada

bulan tersebut.
Kota ....., .
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan
92
87

01 Pedoman Indikator Mutu Pelayanan Noname

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 Pedoman Indikator Mutu Pelayanan Noname

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

rumah sakit dapat seperti yang

rumah sakit, buku

DASAR-DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU MEDIS RUMAH SAKIT

adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

yang mengukur dan memecahkan

tidak dapat mengetahui apakah

upaya peningkatan mutu

adalah kegiatan yang

bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya

secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang

Pelayanan Gawat Darurat

II. Pelayanan Rawat Jalan

Kejadian Penyulit Transfusi

10. Angka Perawatan Ulang

Kejadian Kematian Di Kamar Operasi

V. Persalinan dan Perinatologi

Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia

VI. Pelayanan Intensif

VIII. Laboratorium Patologi Klinik

Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

IX. Rehabilitasi Medis

Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap

Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam

Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

XIII. Pengolahan Limbah

Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair

XIV. Administrasi dan Manajemen

Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun

Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

XV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

XVI. Pelayanan Linen

Kejadian Linen Yang Hilang

XVII. Sasaran Keselamatan Pasien

: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap

Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia dii

Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit RS Sehat , termasuk didalamnya

5. Pendekatan Pemecahan Masalah

berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah.

adalah pemilihan aspek yang akan

mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Indikator yang dipilih

Kriteria yang digunakan

Standar yang digunakan

Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

sampai mendapat pelayanan dokter

Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit

kebutuhan pasien akan ambulans

permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung

Pelayanan Rawat Jalan

Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

dengan strategi DOTS

pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis

secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.

Pelayanan Rawat Inap

1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi