Disampaikan oleh : drg. Sri Asih Gahayu,M.

Kes
Pada Round Table Discussion - PDGI Pekanbaru, 6 April 2013

MANUAL
REKAM MEDIS
( KKI 2006 )

REKAM MEDIS YANG

BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK
KEDOKTERAN YANG
BAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK

ADALAH WUJUD DARI
KEDAYAGUNAAN DAN
KETEPATGUNAAN
PERAWATAN PASIEN

REKAM MEDIS
Catatan

: identitas pasien, pemeriksaan

pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain, baik dilakukan dr/drg
maupun tenagan medis lainnya

Dokumen

: kelengkapan lainnya : Rontgen,

hasil lab, dll

A.
B.
C.

D.
E.
F.

MANFAAT REKAM MEDIS

Pengobatan Pasien
Peningkatan Kualitas Pelayanan
Pendidikan dan Penelitian
Pembiayaan
Statistik Kesehatan
pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,
sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik

TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM

MEDIS
UU no 29 / tahun 2004 tentang Praktik
KEDOKTERAN
Pasal 46 ( 1 ) UU praktik kedokteran :
DOKTER / DOKTER GIGI WAJIB MEMBUAT REKAM MEDIS
DALAM MENJALANKAN PRAKTEK KEDOKTERAN
SETIAP CATATAN ADA NAMA, WAKTU DAN TANDA
TANGAN PETUGAS

ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan
sebagai salah satu alat bukti tertulis di
Pengadilan.
B. Kerahasiaan Rekam Medis
C. Sanksi Hukum

Lanjutan Sanksi Hukum

Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas
mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang
dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter
gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat
dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan
dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya
dilakukan (ingkar Janji/wanprestasi) dalam hubungan
dokter dengan pasien.

Sanksi Disiplin dan Etik

Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan
Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKEKG,
ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi
atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di
institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008
TENTANG

REKAM MEDIS

BAB II
PASAL 2
( 1 ) Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik
( 2 ) Penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan sendiri.

Pasal 3
( 1 ). Isi Rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c.
Hasil anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e.
Diagnosis
f.
Rencana penatalaksanaa
g. Pengobatan atau tindakan
h.
Pelayanan lainnya

( i ) kasus gigi menggunakan odontogram klinik dan

( j ) persetujuan tindakan bila diperlukan

Bab III
Tata cara penyelenggaraan
1.

2.

Pasal 5
Setiap dokter / dokter gigi dalam
menjalankan praktek kedokteran gigi
wajib membuat rekam medis
dst

Bab IV
Penyimpanan, pemusnahan, dan
kerahasiaan
Pasal 9
1. Rekam medis pada sarana pelayanan non rumah
sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk
jangka waktu 2 ( dua ) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat

Pasal 10
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Permasalahan
Dokter dan dokter gigi tidak menyadari
sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis, baik pada sarana
pelayanan kesehatan
maupun pada praktik perorangan, akibatnya
rekam medis dibuat tidak
lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu

Permasalahan
Belum ada keseragaman untuk penulisan
gigi ( Nomenklatur ), maupun istilah atau
catatan yang digunakan untuk tindakan
medis yang dilakukan
Sering terjadi kesalahan pahaman saat
catatan medik tadi dimanfaatkan oleh
sejawat lain, dalam proses hukum

Sebab sebab gigi dipakai

untuk saranan identifikasi :
1.

Daya tahan tinggi, penelitian Scott :

# gigi menjadi abu pada 538 - 649 C
# gigi palsu akrilik jd abu pada 538 - 649 C
# mahkota inlay dan onlay emas jd abu pd 871 C
# mahkota porcelain hancur pd 1093 C
# tambalan amalgam jd abu pd 871 C

b. Individualitas gigi
Manusia punya 32 gigi dg 5 permukaan, berarti di
ada 160 permukaan gigi dg variasi dari keadaan
baik, ditambal, pencabutan, gigi palsu, implant dll
Furners ( 1972 ) kemungkinan 2 orang identik data
gigi dan mulutnya 1 : 2 milyar penduduk

ODONTOGRAM

ODONTOGRAM
Nomenklatur :::: FDI ( Federation Dentaire Interationale /
Interpol
2.
Teknik Penulisan Data terapi
Misal :
Gigi terpendam --- Impaksi
Operasi gigi ---- odontektomi
Tingkat karies ---- CS, CM, CP
1.

Tambalan : Amalgam, Composite, Light Curing, TS, dsb

Restorasi / Prosthetic : Removable Prothesa, Crown

Porcelaine, Full Metal, dsb

DENTAL STATUS ( interpol )

Z : Tidak ada informasi ( rahang hilang pasca
kejadian )
Y : gigi ada
S : gigi sehat
C : gigi karies
F : gigi tambalan
K : crown / mahkota
W : sisa akar
X : Missing

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

NO FILE :.............................
DATA PASIEN
Nama
: .............................................................................( Pr / Lk )
Tempat / Tgl
: ............................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................
Alamat
: ........................................
Telp / HP
: .............................................................
DATA MEDIK
Golongan Darah
: .....................
Tekanan darah :....................../........................Hypertensi / Hypotensi /
Normal
Penyakit Jantung
: Tidak ada / ada : ...............................................
Diabetes
: Tidak ada / ada : .............................................
Hepatitis
: Tidak ada / ada : ..............................................
Penyakit lainnya : Tidak ada / ada : ...........................................................
Alergi Obat
: Tidak ada / ada : ....................................................
Alergi Makanan : Tidak ada / ada : ................................................

18 :

28 :

38 :

48 :

17 :

27 :

37 :

47 :

16 :

26 :

36 :

46 :

15 / 55 :

25 / 65 :

35 / 75 :

45 / 85 :

14 / 54 :

24 / 64 :

34 / 74 :

44 / 84 :

13 / 53 :

23 / 63 :

33 / 73 :

43 / 83 :

12 / 52 :

22 / 62 :

32 / 72 :

42 / 82 :

11 / 51 :

21 / 61 :

31 / 71 :

41 / 81 :

Oklusi

: Normal bite / cross bite / deep Bite

Torus Palatinus

: Tidak ada / kecil/Sedang / Besar /

Multiple

Torus Mandibularis : Tidak ada / kecil/Sedang / Besar /

Multiple
Palatum

: Dalam / Sedang / Rendah

Supernumerary Teeth : Tidak ada / Ada :..........................

Diastema

: Tidak ada / Ada :................................

Gigi Anomali

: Tidak ada / Ada :.....................

Lain lain

: ............................................................

Tanggal

Gigi

Keluhan /
Diagnosa

Perawatan

Paraf

ODONTOGRAM