KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Ag a m a

Status perkawinan

Alamat
Rumah

Pria / Wanita *)

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c.

Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e.

Propinsi

f.

Kode Pos

Keterangan
Badan

a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f.

Ciri ciri khas

g. Cacat tubuh
10

Kegemaran (Hobby)

*) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB / IJAZAH /
TANDA LULUS
TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III/AKADEMI

D.IV

S.1

S.2

10

S.3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi
...

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.

NAMA KURSUS /
LATIHAN

LAMANYA
TGL/BLN/THN
S.D.
TGL/BLN/THN

IJASAH / TANDA
LULUS / SURAT
KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

1
2
3

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

NO.

Riwayat kepangkatan / golongan ruang penggajian

PANGKAT

GOL. RUANG
PENGGAJIA
N

BERLAKU
TMT

2.

SURAT KEPUTUSAN

GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TGL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN

NO.

JABATAN /
PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIA
N

GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO.

NAMA BINTANG / SATYA

LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

V.

PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO.

N E G ARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

NO.

Isteri / Suami
TEMPAT
LAHIR

N AM A

2.

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

Ana k

NO.

N AM A

3.

TANGGAL
LAHIR

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

Bapak dan Ibu Kandung

NO.

N AM A

TANGGAL LAHIR /
UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4.

Bapak dan Ibu Mertua

NO.

N AM A

TANGGAL LAHIR /
UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5.

Saudara Kandung

NO.

N AM A

TANGGAL LAHIR /
UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

NAMA KETERANGAN

NO.
1

2
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

SURAT KETERANGAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL
6

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

...........................,.
Yang membuat,

( . )

PERHATIAN :
1. Harus diketik menggunakan komputer.
2. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.