LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 47 TAHUN DENGAN STRUMA NODOSA

NON TOKSIK CURIGA GANAS T3N0Mx
Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Bedah
Disusun Oleh:
Adilah Afifah
22010112210081
Pembimbing:
Dr. Subianto, Sp.B, SpB(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
I.

Identitas Penderita
Nama

: Ny. T

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Plintaran, Wonosobo

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

No. CM

: C437909

Masuk RSDK

: 23 September 2013

DAFTAR MASALAH
No.
1.

Masalah Aktif
Struma Nodosa

Tanggal
23/09/2013

No.
.

Masalah Pasif

Tanggal

Non Toksik curiga

ganas T3N0Mx
II. Data Dasar
A. Anamnesis
(Autoanamnesis tanggal 23 September 2013 jam 15.00 di Bangsal Bedah
Anak dan Wanita Rumah Sakit Dr. Kariyadi, Semarang)
Keluhan Utama : benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang
9 tahun sebelum masuk RS, timbul sebuah benjolan sebesar kelereng di
leher sebelah kiri, tidak nyeri. Selama 8 tahun benjolan sedikit demi sedikit
membesar.
+ 3 bulan sebelum masuk RS benjolan dengan cepat membesar hingga sampai
saat ini benjolan sebesar telur angsa pada leher sisi kiri. Benjolan di tempat
lain tidak ada. Sesak nafas (-), serak (-), sulit menelan (+), berdebardebar (-),
mudah berkeringat (-), tangan gemetar (-), sering capai (+), lapar terus
menerus dan BB tetap (-), sensitif suhu panas (-), BAB dan BAK biasa, tidak
ada gangguan. Pasien baru pertama kali memeriksakan diri ke RS di
Wonosobo, dan oleh RS Wonosobo penderita langsung dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Riwayat tumor di tempat lain disangkal.

Riwayat penyinaran di daerah kepala-leher disangkal

Riwayat penyakit gula darah disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Lingkungan : Pasien tinggal di daerah pedesaan, jauh dari pabrik atau
pencemaran bahan kimia. Di daerahnya tidak ada yang menderita kelainan
yang sama.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat tumor di dalam keluarga tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai
petani. Menanggung 2 anak, 1 sudah mandiri. Penghasilan perbulan + Rp.
700.000,00. Pengobatan ditanggung pribadi. Kesan sosial ekonomi kurang.

B. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: sadar, baik

Tanda Vital
TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,70 C (axiller)

Kepala

: mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Refleks cahaya +/+, pupil isokor d 2,5 mm,
eksolpthalmus (-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-), napas cuping hidung (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher

: pembesaran limfonodi (-), trakhea bergeser ke kanan

Dada

: retraksi (-), pembesaran nnll supraclaviculair (-)

Cor

: Ictus cordis tak tampak

Pa

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah medial

LMCS

Pulmo

Abdomen

Pe

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

: simetris statis dinamis

Pa

: stem fremitus kanan = kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

Au

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

: datar, venektasi (-)

Au

: bising usus (+) normal

Pe

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas:

superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

(-)/(-)

(-)/(-)

Capillary refill
Pembesaran nnll
Status lokalis :
Regio colli anterior
Inspeksi

: tampak benjolan di sebelah kiri leher, kulit intak, warna

sama dengan sekitar, bergerak saat menelan (+).

Palpasi

: teraba satu buah benjolan, benjolan di sebelah kiri

berukuran 10 cm x 8 cm x 3 cm, konsistensi keras,
permukaan rata, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan
(+), suhu sama dengan sekitar, pembesaran nnll regio
colli -/-

Auskultasi

: Bruit (-)

III.Diagnosis Kerja
Struma Nodosa Non Toksik curiga ganas T3N0Mx
V. Initial Plan
Struma nodosa non toksik curiga ganas T3N0Mx
IP Dx

: S : O : Darah rutin, X foto thoraks, USG colli, pemeriksaan T3, T4,

TSH

IP Rx

Konsul ke bedah Pro isthmolobektomi + FS jika ganas

Tiroidektomi total.
IP Mx

: keadaan umum, tanda-tanda vital, besar tumor, keluhan

IP Ex

: - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa penderita

memiliki tumor kelenjar gondok dicurigai ganas sehingga
dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis
dan mencari apakah ada penyebaran tumor ke tempat lain.
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa akan
dilakukan operasi pengangkatan sebagian kelenjar tiroid dan
akan dilakukan pemeriksaan laboratorium, jika didapatkan hasil
ganas, akan dilakukan pengangkatan kelenjar tiroid seluruhnya.