HIPERVOLEMIA (KELEBIHAN VOLUME CAIRAN) (FLUID OVERLOADED)

A. Pengertian
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan
cairan intraseluler atau interstisial. (Carpenito, 2000). Kelebihan volume cairan mengacu
pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang
abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada
dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada peningkatan kandungan natrium tubuh total,
yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan air tubuh total. (Brunner & Suddarth. 2002).

B. Etiologi
Overhidrasi terjadi jika asupan cairan lebih besar daripada pengeluaran cairan.
Kelebihan cairan dalam tubuh menyebabkan konsentrasi natrium dalam aliran darah menjadi
sangat kecil. Minum air dalam jumlah yang sangat banyak biasanya tidak menyebabkan
overhidrasi jika kelenjar hipofisa, ginjal dan jantung berfungsi secara normal. Overhidrasi
lebih sering terjadi pada orang-orang yang ginjalnya tidak membuang cairan secara normal,
misalnya pada penderita penyakit jantung, ginjal atau hati. Orang-orang tersebut harus
membatasi jumlah air yang mereka minum dan jumlah garam yang mereka makan.
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.
2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
3) Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV).
4) Perpindahan cairan interstisial ke plasma.

C.Patofisiologi
Kelebihan volume cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan dan elektrolit dalam
kompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang seimbang. Karena adanya retensi cairan
isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir
selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi

akibat overload cairan / adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi
keseimbangan cairan.

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemia
antara lain : sesak nafas, ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hiperlemia
adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik Atrium (PNA), menimbulkan peningkatan
filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan aldosteron dan
ADH. Abnormalitas pada homeostatisis elektrolit, keseimbangan asam-basa dan osmolalitas
sering menyertai hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan edema
pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi kardiovaskuler.

E.Komplikasi
Akibat lanjut dari kelebihan volume cairan adalah :
1. Gagal ginjal, akut atau kronik
2. Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan
curah jantung
3. Infark miokard
4. Gagal jantung kongestif
5. Gagal jantung kiri
6. Penyakit katup
7. Takikardi/aritmia Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid
plasma
rendah, etensi natrium.
8. Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker
9. Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
10. Varikose vena

11. Penyakit vaskuler perifer

12. Flebitis kronis.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Fisik
Oedema, peningkatan berat badan, peningkatan TD (penurunan TD saat
jantung gagal) nadi kuat, asites, krekles (rales). Ronkhi, mengi, distensi vena leher,
kulit lembab, takikardia, irama gallop
2. Protein rendah
3. Anemia
4. Retensi air yang berlebihan
5. Peningkatan natrium dalam urine.

G. Penatalaksanaan Medis
Tujuan terapi adalah mengatasi masalah pencetus dan mengembalikan CES pada
normal. Tindakan dapat berupa hal berikut :
1) Pembatasan natrium dan air.
2) Diuretik.
3) Dialisi atau hemofiltrasi arteriovena kontinue : pada gagal ginjal atau kelebihan
beban
cairan yang mengancam hidup.
H. Pedoman Penyuluhan Keluarga
Beri pasien dan orang terdekat instruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut:
1) Tanda dan gejala hipervolemia.
2) Gejala-gejala yang memerlukan pemberitahuan dokter setelah pulang dari rumah
sakit;

sesak nafas, nyeri dada, ketidakteraturan nadi baru.

3) Diet rendah garam, bila diprogramkan; gunakan pengganti garam; dan hindari
makanan yang mengandung natrium tinggi.
4) Obat-obatan : termasuk nama, tujuan, dosis, frekwensi, kewaspadaan dan potensial
efek samping; tanda dan gejala hipokalemia bila pasien menggunakan diuretik.
5) Pentingnya pembatasan cairan bila hipervolemia berlanjut.
6) Pentingnya penimbangan berat badan setiap hari.

Asuhan Keperawatan Pada Hipervolemik (Fluid Overload)

1) Pengkajian
- Data Subjektif
a) Kaji batasan karakteristik
1. Riwayat gejala
Adanya keluhan :
a. Napas pendek
b. Penambahan berat badan
c. Awitan/durasi
d. Lokasi
e. Gambaran
f. Kelemahan/keletihan
g. Edema
b) Kaji faktor-faktor yang berhubungan
(1) Riwayat faktor-faktor penyebab dan penunjang
a. Riwayat diabetes pada keluarga atau perorangan
b. Kehamilan
c. Awal menstruasi
d. Penyakit jantung atau gagal ginjal
e. Penyakit hati
f. Alkoholik
g. Hiper atau hipertiroidisme
h. Terapi steroid
i. Malnutrisi
j. Masukan garam berlebihan
k. Penggunaan enema air hangat yang berlebihan
l. Obstruksi limfatik
m. Penggantian cairan yang berlebihan

(2) Masukan nutrisi

a. Perkiraan masukan protein (adekuat/tak adekuat)

b. Perkiraan masukan kalori (adekuat/tak adekuat/kelebihan)

c. Perkiraan masukan cairan (adekuat/tak adekuat/kelebihan)
d. Konsumsi alcohol setiap hari (jenis dan jumlah)
e. Masukan dan haluaran dalam 24-72 jam
Data Objektif
a. Nadi (kuat atau tidak teratur).
b. Pernapasan : frekuensi (takipnea), kualitas dangkal, bunyi paru ronki, tekanan darah
meningkat.
c. Edema : Tekan ibu jari paling sedikit 5 detik, catat sisa sisa lekukannya. Catat
derajat dan lokasi (kaki, tumit, tangan, sacrum, keseluruhan secara umum).
d. Penambahan berat badan
e. Distensi vena leher (distensi vena setinggi 45 derajat mungkin ada indikasi terjadinya
kelebihan cairan atau berkurangnya curah jantung

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kelebihan Volume Cairan (Fluid Volume, Excess) (1996, 2006, 2013)

Domain 2: Nutrisi
Kelas 5: Hidrasi

DEFINISI: peningkatan cairan isotonic

BATASAN KARAKTERISTIK (NANDA, 2013)

Bunyi nafas adventisius

Asupan melebihi haluaran

Gangguan elektrolit

Distensi vena jugularis

Anasarka

Oliguria

Ansietas

Ortopnea

Azotemia

Efusi pleura

Perubahan tekanan darah

Reflex hepatojugular positif

Perubahan status mental

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Perubahan pola pernapasan

Kongesti pulmonal

Penurunan hematokrit

Gelisah

Penurunan hemoglobin

Perubahan berat jenis urine

Dispnea

Bunyi jantung S3

Edema

Peningkatan tekanan vena

sentral

Penambahan berat badan dalam waktu sangat

singkat

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelebihan asupan natrium

NOC LINKED TO NANDA

Outcomes to measure Additional outcomes to measure Outcomes associated with related
resolution of
defining characteristic
factors or intermediate outcomes
diagnosis
agitation level
cardiac pump effectiveness
Fluid Balance
anxiety level
compliance behavior:
precribed diet
cardiopulmonary status
electrolyte and acid base
delirium level
balance

electrolyte balance

fluid overload severity

hypertension severity

hypernatremia severity

respiratory status

kidney function

respiratory status: gas

exchange

knowledge: heart failure

management

respiratory status:
ventilation

knowledge: hypertension
management

urinary elimination

vital sign

nutritional status: food and

fluid intake

weight: body mass

nutritional status: nutrient

intake

self-management: heart
failure

self-management:
hypertension

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem resolution

acid base management
electrolyte management

Additional optional intervention

capillary blood sample
cerebral edema management

electrolyte management: hypercalemia

dialysis access maintenance

electrolyte management: hypercalcemia

dysrhytmia management

electrolyte management: hypermagnesemia

feeding

electrolyte management: hypernatremia

gastrointestinal intubation

electrolyte management: hyperphosphatemia

hemodialysis therapy

electrolyte management: hypocalcemia

hemodynamic regulation

electrolyte management: hypocalemia

nutrition management

electrolyte management: hypomagnesemia

peritoneal dyalisis therapy

electrolyte management: hypophosphatemia

skin surveilance

electrolyte monitoring

urinary catheterization

fluid/electrolyte management

wound care

fluid management

weight management

fluid monitoring

positioning

hypervolemia management

medication management

intravenous insertion

intravenous therapy

phlebotomy: arterial blood

sample

phlebotomy: venous blood

sample

phlebotomy: cannulated vessel

vital sign monitoring

NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah diberikan asuhan

NIC Label : Fluid/Electrolyte NIC Label : Fluid/Electrolyte
keperawatan selama 324 jam Management
Management
diharapkan kelebihan volume
1. Memonitor level
1. Indikasi adanya kelainan
cairan dapat berkurang dengan
abnormal elektrolit
metabolisme cairan dan
criteria hasil:
serum.
elektrolit.
2. Mendapatkan spesiemen
2. Indikator adanya
pemeriksaan
peningkatan atau
NOC Label >>
laboratorium untuk
penurunan kadar serum
Cardiopulmonary Status
memantau perubahan
elektrolit
elektrolit.
1. Saturasi oksigen dalam
3. Indikator adanya perubahan
rentang yang
3. Memonitor hasil
keseimbangan cairan
diharapkan (90-100%)
pemeriksaan
2. RR dalam batas yang
4. Indikator adanya perubahan
Laboratorium yang
diharapkan (20keseimbangan cairan
berkaitan dengan
30x/mnt)
keseimbangan cairan.
5. Retensi cairan berefek
3. Tidak terjadi dispnea
terjadinya edema
4. Memonitor hasil
saat beristirahat
pemeriksaan
6. Tanda vital berperan pada
laboratorium yang
4. Kelelahan berkurang.
perkembangan kondisi
berkaitan dengan retensi
pasien
cairan.
NOC Label >> Kidney
Function
7. Indikator efek terapeutik
5. Monitor tanda dan
dan efek samping terkait
gejala retensi cairan dan
1. Serum kreatinin
terapi
ketidakseimbangan
kembali ke rentang
elektrolit
yang diharapkan (0.7
7.2 mg/dL)
6. Monitor tanda Vital, jika
diperlukan.
NIC Label :Hemodialysis
2. Nilai BUN kembali ke

rentang yang
diharapkan (8.00-50.00
mg/dl)

7. Monitor respon pasien

dalam pemberian
medikasi terkait
elektrolit.
NIC Label :Hemodialysis
Therapy
1. Catat batas tanda vital
seperti: berat,
temperature, nadi,
respirasi, dan tekanan
darah.
2. Menjelaskan prosedur
hemodialisa dan
tujuannya.
3. Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain
untuk pelaksanaan
hemodialisa.
4. Ajarkan pasien untuk
memonitor diri sendiri
tanda dan gejala yang
memerlukan pengobatan
medis.
NIC Label : Medication
Management

Therapy
1. Indikator perbandingan
perubahan sebelum dan
sesudah dialysis
2. Informasi terkait terapi
hemodialisis
3. Melakukan dialisa untuk
mengurangi kelebihan
cairan pada pasien.
4. Identifikasi tanda gejala
pasien yang perlu
penanganan yang cepat
NIC Label : Medication
Management
1. Pengobatan sesuai indikasi
akan meningkatkan kondisi
pasien
2. Standar prosedur akan
meningkatkan pasien safety
dan efek terapeutik terapi
3. Obat memiliki kandungan
kimia yang beresiko
terjadinya alergi.

1. Berikan medikasi sesuai

indikasi pasien.

4. Pasien dengan tingkat

ketergantungan tinggi
memerlukan bantuan ADL

2. Berikan medikasi sesuai

dengan standar prosedur
yang berlaku (metode 6
Benar).

5. Diuretik berfungsi dalam

menurunkan penumpukan
cairan sehingga
mengurangi edema

3. Monitor adanya
kemungkinan terjadi
alergi atau
kontraindikasi terkait
therapy.

6. Antihipertensi menurunkan
tekanan arteri renalis dan
juga menurunkan beban
kerja ginjal dalam proses
filtrasi

4. Bantu pasien untuk

meminum obatnya.
5. Berikan obat diuretic
sesuai indikasi.
6. Berikan obat

antihipertensi sesuai
indikasi

DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 20122014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani.
Jakarta; EGC.
Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier