SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

INSTALASI RAWAT JALAN RS TMC

Ruangan
:

Bulan

N
o
1

Besaran
Variabel

Tot
al

Jumlah dalam tanggal

1

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

Jumlah pasien
rawat jalan
yang
menunggu
lebih dari 15
mnt
Jumlah seluruh
pasien rawat
jalan dalam
bulan tersebut

Tasikmalaya,
Yang melaporkan
Kepala ruangan

:
: Tanda Tangan :

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1

SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
SASARAN PATIENT SAFETY RS TMC

Ruangan
:

Bulan

N
o
1

Besaran
Variabel

Tot
al

Jumlah dalam tanggal

1

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

Jumlah
ketidaktepatan
identifikasi pasien
rawat jalan
Jumlah
seluruh
pasien rawat jalan
pada
bulan
tersebut
Jumlah
kejadian
ketidakpatuhan
cuci tangan oleh
petugas kesehatan
Jumlah
cuci
tangan
oleh
petugas kesehatan

Tasikmalaya,
Yang melaporkan
Kepala ruangan

:
: Tanda Tangan :

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1