RM.

01
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR

LEMBAR PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….......................
Umur : …………………………………………………………………......................
No. Telp : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………………………
(Penanggungjawab)
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Sehubungan dengan keadaan pasien saat ini, maka kami menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan :
1. PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN RAWAT INAP
2. PERTOLONGAN PERSALINAN
3. ………………………………………………………………………………………………………...

a. Untuk Rawat inap di Puskesmas Nglegok dan dirawat oleh dokter Puskesmas dengan pengobatan
dan perawatan sesuai ketentuan, serta akan mematuhi semua nasehat yang diberikan oleh dokter
yang merawat, perawat, dan petugas.
b. Selama perawatan kami akan mematuhi semua peraturan yang berlaku di Puskesmas Nglegok
c. Biaya atas perawatan pasien tersebut ditanggung oleh :
 UMUM
 BPJS / KIS

d. Setiap pasien dapat meninggalkan Puskesmas Nglegok dengan terlebih dahulu menyelesaikan
seluruh kewajiban pembayaran dan kelengkapan administratifnya pada Puskesmas Nglegok.

Demikian pernyataan diatas kami buat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan semestinya.

Saksi Nglegok, …………………........

1. Petugas Puskesmas Penanggungjawab

(………………………………...)

2.

(………………………………...) (………………………………...) (………………………………)