Anda di halaman 1dari 3

KOP Puskesmas

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA BARANG BELANJA DANA KAPITASI
Pada
Hari
ini,.Tanggal,..Bulan,
Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertandatangan
di bawah ini :
Nama

Jabatan

1.
2.
3.

Ketua
Sekretaris
Anggota

Telah melaksanakan pemeriksaan dengan teliti atas hasil pekerjaan Belanja


Obat-obatan
dan
BMHP,
yang
dilaksanakan
oleh
CV.
..,berdasarkan
Surat
Pesanan
No.
:
., dengan kesimpulan sbb :

No

Nama Barang

Sat

Volume

Keterangan

1.
2.
dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bendahara JKN
1.
2.

3.

Serang,..2015
TIM PPHP Puskesmas

..

..

..

Mengetahui :
Kepala Puskesmas,

KOP Puskesmas
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA BARANG BELANJA DANA KAPITASI
Pada
Hari
ini,.Tanggal,..Bulan,
Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama

Jabatan

1.
2.
3.

Ketua
Sekretaris
Anggota

Telah melaksanakan pemeriksaan dengan teliti atas hasil pekerjaan Belanja


Modal Alat Kesehatan, yang dilaksanakan oleh CV. ..,
berdasarkan Surat Pesanan No. :., dengan
kesimpulan sbb :

No

Nama Barang

Sat

Volume

Keterangan

1.
2.
dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bendahara JKN
1.
2.

3.

Serang,..2015
TIM PPHP Puskesmas

..

..

..

Mengetahui :
Kepala Puskesmas,

Anda mungkin juga menyukai