FISIOLOGI HEPAR &

PEMERIKSAAN LAB HEPAR

ANATOMI
Organ yg terbesar dalam tubuh, 2% BB
Berat : + 1,5 kg
Unit fungsional hepar adalah lobulus hepar
Makroskopis lobuli hepar :

Bentuk : silinder / prisma tak teratur

Ukuran : 0,8-2 mm
Jumlah : 50.000-100.000

SISTEM VASKULAR
Hepar menerima darah dari 2
pemb.darah :
1. Vena Porta ( fungsional )
v.porta
v.interlobularissinusoidv.centrali
s
v.sublobularis Bbrp vena
sublobularis bergabung membentuk
v.hepatica v. cava inferior
V.porta membawa bahan2 yg telah
diserap oleh usus, kecuali lemak

2.A. Hepatica ( nutritif )

A. hepaticaa.interlobularis jar.ikat portalcanal
Vena
sinusoidv.centralisv.sublobularis

v.hepatikav.cava inferior

LIMFE HEPAR
Membentuk anyaman2 didalam:
- kapsul Glisson
- Septa interlobularis
- Di sekeliling pemb.darah besar &
sal.empedu
Semua ini terletak di luar lobuli
Di dalam lobulus tidak didapatkan
pemb.limfe

Hepar memproduksi cairan limfe

Cairan limfe :
celah2 ( space ) dari DISSE ( antara
sinusoid dan sel hepar )
Celah2 dari MALL (antara outer
limiting plate dan jar ikat portal area)
Pembuluh2 limfe di portal area

FUNGSI HEPAR
1. Fungsi vaskuler menimbun dan
melakukan iltrasi
2. Fungsi ekskretorik membentuk
empedu dan mengsekresinya
3. Fungsi metabolik metabolisme
karbohidrat protein dan lemak

1. Fungsi pertahanan tubuh

detoksifiksi dan agositosis
2. Fungsi lain hati diantaranya
Tempat penyimpanan vitamin
Tempat menyimpan besi dalam bentuk feritin
Membentuk zat-zat yang digunakan untuk
koagulasi darah dalam jumlah banyak
Mengeluarkan atau mengekskresikan obatobatan, hormon dan zat lain.

PEMERIKSAAN LAB HEPAR

Bilirubin :

Direk/bilirubin 2/terkonjugasi : 0,3-0,5 mg/dl

Indirek/bilirubin 1/non konjugasi : 0,2-0,8 mg/dl
Total : 0,5-1,3 mg/dl
Ikterus bilirubin total > 2,5, warna kuning pada
kulit sklera/mukosa, Oleh karena bilirubin
2/terkonjugasi.

Alanin Aminotransferase (ALT) / Serum Glutamic

Pyruvic Transaminase (SGPT)

Variasi level serum ini digunakan untuk

mendiagnosa penyakit hati dan monitoring
terapi penyakit hati dan screening.
Harga normal : dewasa : 5-35 U/L.

 Aspartate Aminoransferase (AST) /

Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase (SGOT)
Enzim ini dikeluarkan ke aliran darah karena
ada nekrosis.
Harga normal : 5-40 U/ml

 Alkali Fosfatase
Enzim ini digunakan untuk identifikasi
kelainan hepar.
Harga normal dewasa : 30-130 IU/I.

 Gamma Glutamyl transferase

Merupakan enzim yang terdapat di hepatosit
dan sel epitel bilier.
Gamma gt mungkin tinggi pada penyakit
liver. Biasanya lebih menyerupai obstruksi
bilier daripada kerusakan hepatosellular.
Gamma gt pada laki-laki : 11-50 i.u/l
Gamma gt pada wanita : 7-32 i.u/l
Alkoholik

 Serum Albumin
Hasil serum albumin yang rendah
mencerminkan : sintesis yang berkurang
(Hepatic disfunction) dan kehilangan protein
( dari ginjal dan intestine).
Kadar serum albumin berhubungan dengan
prognosa buruk pada penyakit liver akut.
Harga normal : 3,4-4,8 gr/dl

 Prothrombine time
Pemeriksaan ini harus dikerjakan pada
pasien dengan penyakit liver akut atau
kronik.
Mengetahui masalah pembekuan darah,
Harga normal : 10-13 detik

Kolesterol total
Harga normal : 150-200

Kolinesterase

Keracunan hati akibat obat-obatan

Harga normal : 5320 -12920 (laki-laki)
4260 -11250 (perempuan)

 CEA
Mengetahui keganasan hati
Harga normal : 5 ng/ml (metode CMIA)

 Alpha feto protein

Pemeriksaan ini dipakai untuk kecurigaan
terhadap adanya keganasan pada hati
misalnya hepatoma. Serangkaian
pemeriksaan yang dipakai pada hepatoma
adalah Alkali fosfatase dan Alpha feto
protein.
Harga normal : 15 ng/ml (metode CMIA)

Gejala-Gejala Penyakit Hati

Mual
Eneg
Perih
Kembung
Perut bengkak
Kaki Bengkak
Badan panas
BAB hitam
Muntah darah
Mata kuning
Kencing seperti teh
Gatal-gatal
Hiperesterogenemia/penampakan fisik seperti perempuan

Pengobatan Penyakit Hati

Diet hati : asam amino rantai cabang,
rendah garam, rendah kolesterol
Istirahat cukup
Hepatoprotektor
Beta blocker dosis rendah
Vitamin K
Vitamin dan mineral
Obat-obat gangguan pencernaan lainnya

Diet Hati

PENDAHULUAN
Hati merupakan salah satu alat
tubuh penting yang berperan dalam
metabolisme karbohidrat, lemak dan
protein. Kelainan atau kerusakan
pada hati berpengaruh terhadap
fungsi
saluran
cerna
dan
penggunaan makanan dalam tubuh
sehingga
sering
menyebabkan
gangguan gizi.
Diet hati diberikan pada pasien

Pendahuluan
Beberapa orang dengan penyakit hati
harus makan diet khusus. Diet ini
membantu fungsi hati dan melindungi
dari bekerja terlalu keras.
Pada orang dengan hati yang rusak
parah, protein tidak diproses dengan
benar.
Produk
limbah
dapat
membangun dan mempengaruhi otak.

Tujuan Diet Hati

1. Mencegah kerusakan jaringan hati
lebih lanjut
2. Mengurangi beban kerja hati
3. Memperbaiki jaringan hati yang
rusak
4. Memperbaiki/mempertahankan
status gizi pasien
5. Menghindari komplikasi

Syarat Diet Hati

1. Energi : 40 45 kkal/kg BB per hari
2. Lemak : 20 25% dari kebutuhan energi total
3. Protein : 1,25 1,5 g/kg BB. Pada pasien Hepatitis Fulminan dengan
nekrosis dan gejala ensefalopati yang disertai peningkatan amoniak dalam
darah protein dibatasi 30 40 g/hari. Pada Sirosis hati terkompensasi protein
diberikan 1,25 g/kg BB. Asupan minimal protein sehari 0,8 1 g/kg BB/hari
4. Bila ada anemia diberikan suplementasi vitamin B kompleks, C dan K
5. Pemberian garam dibatasi apabila ada oedema dan asites
Oedema : bengkak pada bagian tubuh terutama kaki dan tangan
Ascites : bengkak pada bagian perut, karena cairan tertimbun di bawah kulit
perut
6. Bentuk makanan disesuaikan dengan kemampuan saluran cerna

Terdapat 3 jenis diet khusus penyakit hati. Hal ini didasarkan pada gejala
dan keadaan penyakit pasien. Jenis diet penyakit hati tersebut adalah Diet
Hati I (DH I), Diet Hati II (DH II), dan Diet Hati III (DH III). Selain itu
pada diet penyakit hati ini juga menyertakan Diet Garam Rendah I.

Diet Garam Rendah I (DGR I), diet garam rendah I diberikan kepada
pasien dengan edema, asites dan atau atau hipertensi berat. Pada
pengolahan makanannya tidak menambahkan garam dapur. Dihindari
bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya. Kadar Natrium pada Diet
garam rendah I ini adalah 200-400 mg Na.

Diet Hati I
Diet Hati I (DH I), diet Hati I diberikan bila pasien dalam keadaan akut atau bila
prekoma sudah dapat diatasi dan pasien sudah mulai mempunyai nafsu makan.
Melihat keadaan pasien, makanan diberikan dalam bentuk cincang atau lunak.
Pemberian protein dibatasi (30 g/hari) dan lemak diberikan dalam bentuk mudah
dicerna. Formula enteral dengan asam amino rantai cabang (Branched Chain
Amino Acid /BCAA) yaitu leusin, isoleusin, dan valin dapat digunakan. Bila ada
asites dan diuresis belum sempurna, pemberian cairan maksimal 1 L/hari.
Makanan ini rendah energi, protein, kalsium, zat besi, dan tiamin; karena itu
sebaiknya diberikan selama beberapa hari saja. Menurut beratnya retensi garam
atau air, makanan diberikan sebagai Diet Hati I Garam rendah. Bila ada asites
hebat dan tanda-tanda diuresis belum membaik, diberikan Diet Garam Rendah I.

Diet Hati II

Diet Hati II (DH II), diet hati II diberikan sebagai makanan perpindahan
dari diet hati I kepada pasien dengan nafsu makannya cukup. Menurut
keadaan pasien, makanan diberikan dalam bentuk lunak / biasa. Protein
diberikan 1 g/Kg berat badan dan lemak sedang (20-25% dari kebutuhan
energi total) dalam bentuk yang mudah dicerna. Makanan ini cukup
mengandung energi, zat besi, vitamin A & C, tetapi kurang kalsium dan
tiamin. Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan
sebagai diet hati II rendah garam. Bila asites hebat dan diuresis belum baik,
diet mengikuti pola Diet Rendah Garam I.

Diet Hati III

Diet Hati III (DH III), diet Hati III diberikan sebagai
makanan perpindahan dari Diet Hati II atau kepada
pasien hepatitis akut (Hepatitis Infeksiosa/A dan
Hepatitis Serum/B) dan sirosis hati yang nafsu
makannya telah baik, telah dapat menerima protein,
lemak, mieneral dan vitamin tapi tinggi karbohidrat.
Menurut beratnya tetensi garam atau air, makanan
diberikan sebagai Diet Hati III Garam Rendah I.

Sumber: Kementerian Kesehatan RI, 2011

Sumber: Kementerian Kesehatan RI, 2011

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Masaklah dengan cara merebus, mengukus, memanggang, mengungkep, pepes
Hindarkan menggoreng, dianjurkan menggunakan minyak kedelai atau minyak
jagung untuk menumis
Sayuran dimasak matang
Masak sayuran jangan jangan menggunakan santan kental

Pagi

Siang

Malam

Nasi tim

Nasi tim

Nasi tim

Telur dadar

Semur ayam

Perkedel daging
bakar

Asem-asem buncis

Tahu bumbu kuning

Tempe bacem

Teh manis

Cah wortel dan

jagung muda

Sup Sayuran

Pepaya

Pisang

Selingan
Selada buah dan
sirup

Selingan

Selingan

Puding susu dan sari Roti bakar dan teh

buah jeruk
manis

Terapi Asites

1. Diet garam.
Diet garam harus dibatasi 2 gram/hari
2. Diuretik
Diuretik meningkatkan ekskresi (pengeluaran) air dan garam dari ginjal-ginjal.
Regimen (aturan) diuretic yang direkomendasikan dalam setting dari ascites yang
berhubungan dengan hati adalah kombinasi dari spironolactone dan furosemide.
Dosis tunggal harian spironolacton yaitu 100 mg dan untuk furosemide 40 mg.
3. Parasentesis
Untuk pasien-pasien yang tidak merespon dengan baik pada atau tidak dapat
dikoreksi dengan pengobatan.

4. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS)

Adalah prosedur yang dilakukan melalui internal jugular vein (vena utama
pada leher) dibawah pembiusan lokal oleh interventional radiologist. Shunt
ditempatkan diantara portal venous system dan systemic venous system (venavena yang mengalirkan balik darah ke jantung), dengan demikian akan
mengurangi tekanan portal. Prosedur ini dicadangkan untuk pasien-pasien
yang mempunyai respon yang minimal pada perawatan medis yang agresif.
5. Transplantasi hati
Transplantasi hati untuk sirosis yang telah lanjut harus dipertimbangkan
sebagai perawatan untuk asites yang disebabkan oleh gagal hati.

Obat untuk Asites

Perubahan Histologis Hati

Hepatitis

Fibrosis

Sirosis

Hepatoma

Hepatitis A

type of hepatitis

Source of
virus

Feces

Blood
Blood derived
Body fluids

Blood
Blood derived
Body fluids

Blood
Blood derived
Body fluids

Feces

Route of
Transmission

Feco-oral

Percutaneous
Permucosal

Percutaneous
Permucosal

Percutaneous
Permucosal

Feco-oral

Chronic
Infection

No

Yes

Yes

Yes

No

44

Definisi
Hepatitis A penyakit hati yang
disebabkan oleh virus Hepatitis A.
Berbeda dengan hepatitis B & C,
infeksi virus Hepatitis A tidak
menyebabkan penyakit hati yang
kronis dan jarang berakibat fatal.

Epidemiologi
Angka kejadian Hepatitis A diseluruh
dunia 1,5 juta kasus per tahun 80
% diperkirakan tidak di laporkan.
Global Burden of Disease (GBD)
WHOterdapat puluhan juta individu
terinfeksi/tahun
Endemis tinggi terbanyak terdapat pada
negara dengan sanitasi yang buruk dan
keadaan sosio-ekonomi rendah

 Negara berkembang infeksi terjadi

pada usia anak-anak hingga dewasa
Negara maju umumnya terjadi
pada usia dewasa (30 tahun ke atas)

Etiologi
Virus hepatitis A
Termasuk kedalam famili
Picornaviridae
Masa inkubasi 14-28 hari

Patofisiologi
Infeksi virus hepatitis A fekal-oral HAV
resisten terhadap deterjen dan ph rendah selama
transisi menuju lambung GIT penetrasi di
mukosa lambung mulai bereplikasi di kripta sel
epitel intestin mencapai hepar melalui
pembuluh darah hepar hepatosit (sebagai
komplek virus IgA) melalui reseptor
asialoglikoprotein hepatoseluler di sitoplasma
hepatosit HAV bereplikasi di hati (terjadi respon
imun seluler (imunopatogenesis infeksi HAV))
aktivasi sel T sitolitik spesifik (HAV), sel T CD8+
induksi kerusakan hepatosit

Gejala klinis
Gejala prodormal lemas, cepat lelah,
anoreksia, muntah, rasa tidak nyaman pada
abdomen, diare
Stadium lanjut bisa di jumpai demam, sakit
kepala, atralgia, mialgia, ikterus
Pada negara dengan sanitasi yang buruk dan
kondisi sosial-ekonomi rendah infeksi
hepatitis A terutama terjadi pada usia <5 tahun
Negara maju infeksi virus hepatitis a terjadi
pada usia dewasa

Lima Pola Klinis Hepatitis A

1. Infeksi Hepatitis A asimptomatis < 5-6 tahun
2. Simptomatik urin seperti teh, feses berwarna seperti
dempul biasanya disertai dengan ikterus
3. Hepatitis kolestasis pruritus, peningkatan alkaline
fosfatase, gamma glutamyl transpeptidase,
hiperbilirubinemia dan di sertai penurunan berat badan
4. Hepatitis A relap muncul kembali sebagian atau
seluruh tanda klinis, penanda biokimia virus dan serologi
infeksi virus hepatitis A akut setelah resolusi inisial
5. Hepatitis Fulminan jarang terjadi & dapat hilang
spontan
Hepatitis kolestatis + Hepatitis A relap + Hepatitis Fulminan
jarang terjadi

Penegakan diagnosis
Kasus hepatitis A secara klinis tidak
dapat dibedakan dari hepatitis virus
akut jenis lainnya.
Diagnosis spesifik dibuat
berdasarkan deteksi IgM anti HAV
dalam darah

Diagnosis Banding

Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis E
Epstein-Barr Virus
Campak
Infeksi Bakteri
Sepsis
Hepatitis Alkoholik
Hepatitis Autoimun

Penatalaksanaan
- Terapi simtomatik dan hidrasi yang adekuat
- Hindari obat2an yang bersifat hepatotoksik
paracetamol
- Berikan prednisolon 3 x 10 mg selama 7 hari jika
didapatkan kadar bilirubin masih tinggi.
- Pemberian imunoglobulin
- Untuk protektif orang yang berpergian, pekerjaan
militer, profilaksis/pencegahan infeksi relapse.
- Kadar yang dianggap protektif adalah 10-20 ml/unit
yang biasanya timbul setelah 2 bulan pasca pemberian
- Proteksi berkisar antara 3-6 bulan

Vaksinasi hepatitis a
Kadar antibodi yang dihasilkan 10100x lebih rendah daripada pasca
infeksi alamiah. Walaupun lebih
rendah, kadar anti HAV untuk
melawan virus hepatitis A dapat
bertahan sampai 20 tahun.

 Vaksin profilaksis individu yang

belum terpapar.
Diberikan dalam 2 dosis secara
intramuscular dengan selang waktu
6-18 bulan.

Dosis Rekomendasi Imunisasi

Hepatitis A
vaksin

dosis

volume

jadwal

havrix

1440EL.U

1 ml

0, 6-12 bulan

vaqta

50 U

1 ml

0, 6-18 bulan

twinrix

720EL.U HAV,
20 g HBV

1 ml

1-6 bulan

HEPATITIS B

Gambaran Klinis
Cara Penularan
Parenteral Injeksi, tranfusi darah,
hemodialisa, tato, pisau cukur,
membantu persalinan
Kontak Seksual
Perinatal Hbs Ag + pada masa
kanak-kanak

 450 juta orang mengalami infeksi kronik.

500 ribu sampai dengan 1 juta
meninggal setiap tahunnya
80 % penyebab dari karsinoma
hepatoseluler primer.
Indonesia no. 3 sedunia setelah China
dan India
23 juta orang
Biasanya berjalan kronik
Hepatitis B Sirosis Hati Hepatoma

Patogenesis
Virus B Hbs Ag Hilang IgM anti Hbc +
Anti Hbs +
Imunitas Tubuh
Tetap ada
Virus Hidup Virus Mati
HBV DNA+ Hbs Ag +
Hbs Ag + Hbe Ag
Hbe Ag+ HBV DNA -

Pemeriksaan Laboratorium Sero

Marker Hepatitis B
Hbs Ag : Antigen permukaan
Hbe Ag : Antigen precore dari
virus/pertanda replikasi
Hbc Ag : Antigen protein core/inti dari virus
B
HBV DNA : Partikel utuh dari virus
Anti Hbs : Antibodi terhadap virus Hepatitis B
Anti Hbc : Antibodi terhadap inti
Anti Hbe Ag : Antibodi terhadap precore

Gambar Diagram HBV Virus

Membaca Sero Marker

Hbs
Ag

IgM
anti
HBC

Anti
HBS

IgG anti
HBC

Hbe Ag

Arti

Infeksi Akut

Vaksinasi Berhasil/
sehat/sering
terinfeksi virus
hepatitis B tetapi
kebal/imun

Window Period/
saat akan
timbulnya anti Hbs

Vaksinasi berhasil

Virus B mengalami
mutan/ infeksi
virus B tipe
lain/carrier

Carrier

Hbs Ag berbahaya bila :

Hbe Ag + atau dan HBV DNA >2000 IU/ml
Bisa terjadi walaupun sangat jarang Hbs Ag
+, Hbe Ag -, HBV DNA > 100.000 IU/ml
Terjadi mutasi pada bagian start codon
saluran pembentuk Hbe Ag.

Carrier

Hbs Ag (+) > 6 bulan

Hbe Ag (-) : Anti Hbe +
HBV DNA < 2000 IU/ml
GOT/GPT normal secara persistent
Biopsi Hati normal/kelainan sangat
minimal

Hepatitis B Kronik

Hbs Ag > 6 bulan

Hbe Ag (+)
HBV DNA > 2000 IU/ml
Pemeriksaan SGOT/SGPT sering
terjadi peningkatan
Biopsi hati terjadi kelainan struktur
hati yang jelas.

Terapi Hepatitis B Kronik

A. Immunomodulasi
- Interferon
- Timosin Alfa
- Vaksinasi terapi Merubah
sebagian epitop dari virus hepatitis B
B. Kelompok terapi antivirus\
- Lamifudin
- Adevofir dipivoksil

HEPATITIS C VIRUS

70

Hepatitis C virus
Hepatitis C virus, which, before its
identification was labeled non-A, non-B
hepatitis, is a linear, singlestrand,
positive-sense, 9600-nucleotide RNA
virus, the genome of which is similar in
organization to that of flaviviruses and
pestiviruses; HCV is the only member of
the genus Hepacivirus in the family
Flaviviridae. (Harrisons 18th Edition,
200; 356)
71

Definition
Hepatitis C is a liver disease caused
by the hepatitis C virus: the virus can
cause both acute and chronic
hepatitis infection, ranging in
severity from a mild illness lasting a
few weeks to a serious, lifelong
illness. (WHO, 2014)

HEPATITIS C VIRION: spherical,

icosahedral,
NUCLEIC ACID: ss (+) RNA

73

HCVreplicatesexclusivelyinthecytoplasm
viaanRNAintermediate
Viralentry&uncoating
(+)

Translation&processing
(+)

Virusparticle
assembly

HCVRNA
replication

(-)

Replicative
intermediate

(+)

Nucleus
74

Hepatitis C - Clinical Features

Incubation period
: Average 7-8 weeks
Range 2-26 weeks
Clinical illness (jaundice) : 20-30%
Chronic hepatitis

: 70-90%

Immunity
: No protective antibody
response identified

75

Risk Factors Associated

with Transmission of
HCV

Transfusion or transplant from infected donor

Injecting drug use
Hemodialysis (yrs on treatment)
Accidental injuries with needles/sharps
Sexual/household exposure to anti-HCV-positive
contact
Multiple sex partners
Birth to HCV-infected mother
76

Diagnosis Laboratorium
Antibodi HCV
umumnya digunakan
hepatitis C .

untuk

mendiagnosis

infeksi

Tidak effektif jika diperiksa pada fase akut, karena

dibutuhkan minimal 4 minggu setelah infeksi sebelum
antibodi muncul.
HCV-RNA
berbagai teknik dapat dilakukan dengan PCR dan DNA
bercabang.
Dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi HCV pada
fase akut
memantau
antiviral .

respon

kondisi

pasien

terhadap

terapi

HCV-antigen
antigen HCV memiliki kapasitas yang sama seperti
tes HCV
77

OUTCOMES of HCV hepatitis

78

Grading

Treatment
Interferon
dapat dipertimbangkan
hepatitis kronis aktif .

untuk

pasien

dengan

Tingkat respon sekitar 50 % tetapi 50 % dari

responden akan kambuh setelah penarikan
pengobatan.
Dosis= 1,5ug/KgBB/kali diberikan 1 minggu sekali.
Ribavirin
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kombinasi
interferon dan ribavirin adalah lebih efektif
daripada interferon saja .
Pasien <50kg = 800mg/hari, pasien 50-70kg = 1000mg/hari,
80
Pasien >70kg = 1200 mg/hari terbagi dalam 2 kali pemberian

 Indikasi terapi pada pasien dg

Hepatitis C adalah apabila terdapat
peningkatan nilai ALT/SGPT lebih dari
2x batas normal
Jika Pasien F(0) atau F(1), maka
terapi tidak perlu dilakukan e.c tidak
berkembang menjadi sirosis hati
setelah 20th menderita Hepatitis C.

Fatty liver
(perlemakan hati)

Definisi
Perlemakan hati non alkoholik adalah kelainan hati dengan
gambaran khas berupa steatosis (perlemakan)
makrovesikuler yang muncul pada pasien yang tidak
mengkonsumsi alkohol dengan jumlah steatosit >5%
dari keseluruhan hepatosit.
Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
Non alcoholic steatohepatitis (NASH)

Faktor resiko

Obesitas
Hiperinsulinemia
Resistensi insulin
Diabetes
Hipertrigliserida
Hipertensi

Patogenesis
Resistensi insulin
Stres oksidatif
Faktor inflamasi

Hipotesis multi hit

Resistensi
insulin

FFA

Steatosis
TGF-
TGF-

adiponectin
Kematian sel
hepatosit
Aktivitas sel
stelata / TGF -

NASH

FIBROSIS

Sindrom
metabolik

NASH scoring system in obesity

Faktor

Poin

hipertensi

Diabetes tipe
2

AST > 27
IU/L

ALT > 27 IU/L 1

Sleep apnea

Nonblack

Point total

Resiko
NASH

0-2

Low

3-4

Intermediat
e

High

6-7

Very high

World gastroenterology organisation, 2012

Perjalanan penyakit
Fatty liver steatohepatitis
steatohepatitis with fibrosis sirosis
30% pasien dengan NASH progresif
histologis menuju fibrosis dalam waktu 5
tahun
15-20% menjadi sirosis
30-40% mengalami kematian (liver
related mortality)

Manifestasi klinis
Asimptomatik
Kelelahan
Rasa tidak nyaman pada perut kanan
atas
Tidak terdapat tanda patognomonik
Hepatomegali pada pemeriksaan
fisik
Umumnya ditemukan perlemakan
hati secara kebetulan saat
pemeriksaan lain atau medical check

Diagnosis
Laboratorium
1. ALT dan AST mencapai 1-4 kali
dari batas nilai normal
2. Peningkatan TG
3. Peningkatan GD
4. Peningkatan GGT
5. Peningkatan Alkali phospatase

Diagnosis
Pencitraan
1. USG : pada steatosis terlihat gambaran
ekogenitas difus, fibrosis atau sirosis
gambaran terlihat sama
2. CT : terlihat gambaran parenkim hati
dengan densitas rendah yang difus
3. Unenhanced CT : untuk mengetahui
karakter steatosis
4. MRI

Diagnosis
Biopsi hati
Steatos
is

S score

Inflama
si
lobular

L
Degenerasi
score Balon sel
hepatosit

B
score

<5%

None

None

5-33%

<2

Beberapa

34-66%

2-4

Banyak

>66%

>4

NAFLD activity score

Diagnosis histologis
steatohepatitis

Definite NASH

3-4

Probable NASH

Bukan NASH

Pengelolaan
Non medikamentosa : modifikasi
gaya hidup
Farmakologis :
1. peningkatan sensitivitas insulin
2. antioksidan
3. obat penurun lipid
4. ursodeoxycholic acid (UDCA) dan
Lemak omega-3

SIROSIS HATI

Pendahuluan
Sirosis hati adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatis yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan
nodulus regeneratif (Nurdjanah, 2009).
Sirosis Hepatis adalah penyakit dengan proses nekrosis, imflamasi,
fibrosis,

regenerasi

nodular

dan

pembentukan

anastomosis

vaskular yang kurang lebih terjadi secara bersamaan (Silbernagl &

Lang, 2012).

Sirosis Hati
Klasifikasi Sirosis hati menurut klinis dibagi menjadi 2:
1. Sirosis hati Kompensata (belum ada gejala Klinis yang nyata)
2. Sirosis hati Dekompensata (mempunyai gejala dan tanda
klinis yang jelas)

Klasifikasi Sirosis hati menurut Etiologinya yaitu:

1. Alkoholik
2. Kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis)
3. Biliaris
4. Kardiak
5. Metabolik, keturunan dan terkait obat.

Etiologi Sirosis Hati atau Penyakit

Hati Kronik
Penyakit
Infeksi

Penyakit
Obat dan
Keturunan
Toksin
dan Metabolik

Penyebab lain
atau tidak
terbukti

Bruselosis
Ekinokokus
Skistosomiasis
Toksoplasmosis
Hepatitis
Virus (Heptitis
B, Hepatitis C,
Hepatitis D,
Sitomegalovir
us)

Defisiensi alfa1antitripsin
Sindrom
Fanconi
Galaktosemia
Penyakit
Gaucher
Penyakit
simpanan
Glikogen
Hemokromatosi
s
Intoleransi
fruktosa
herediter

Penyakit usus
inflamasi kronik
Fibrosis kistik
Pintas
jejunoileal
Sarkoidosis
Gagal jantung
kanan
Fatty liver
alkoholik
Fatty liver
non alkoholik

Alkohol
Amiodaron
Arsenik
Obstruksi
Bilier
Penyakit
Perlemakan
hati non
alkoholik
Sirosis Bilier
primer
Kolangitis
sklerosis primer

Patofisiologi

NATURAL HISTORY OF CHRONIC LIVER DISEASE

Perjalanan Alami Penyakit Hati

Kronis
Peny.
Hati
Kronis

Sirosis
kompensat
a

Sirosis
Dekompensata

Komplikasi :
Variceal
hemorrhage
Ascites
Encephalopathy
Jaundice

Deat
h

Gejala Klinis
Anamnesis ditemukan:
1. Bila sirosis kompensata meliputi: bisa terjadi
Ikterus, Perasaan mudah lelah dan lemas,
selera makan berkurang, perasaan perut
kembung, BB menurun.
2. Bila sirosis dekompensata meliputi: hilangnya
rambut badan, gangguan tidur, damam tak
begitu tinggi, perdarahan gusi, epistaksis,
gangguan siklus haid, air kemih berwarna teh
pekat, muntah darah atau melena, mudah
lupa.

Gejala Klinis
Dalam Pemeriksaan Fisik ditemukan:
Spider Nevi

Eritema Palmaris

Muchrche

Gejala Klinis
Kontraktur
Dupuytren

Ginekomastia

Teraba keras dan

bernodular

Gejala Klinis
Splenomegali

Asites dan Caput

Ikterus dan fetor

hepatikum

COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS

Komplikasi akibat hipertensi

portal

Sirosis

Hiperten
si
Portal

Variceal
hemorrhage
Ascites

Spontaneous
Spontaneous
bacterial
bacterial
peritonitis
peritonitis
Hepatorenal
Hepatorenal
syndrome
syndrome

Gagal
Faal Hati

Encephalopathy
Jaundice

Siapa saja yg harus dicurigai

sirosis?
Semua pasien dengan penyakit hati kronis
Peningkatan aminotransferase/ alkali fosfatase
kronis

Pemeriksaan Fisik ditemukan :

Stigmata penyakit hati kronis (palmar eritema,
spider nevi, white nail, clubbing finger,
gynecomastia, dsb)
Liver span yg mengecil
Tanda sirosis dekompensata

Siapa saja yg harus dicurigai sirosis?

Temuan Laboratorium
Abnormalaminotransferase dengan rasio AST/ALT
>1
Trombositopenia (< 175.000)
Prothrombin time memanjang (INR > 1.3)
Albumin rendah (<3.5) dengan globulin
meningkat.
Bilirubin meningkat (> 1.5)
Alkali fosfatase meningkat 2-3 batas atas normal
Gamma glutamil transpeptidase (GGT) meningkat

Siapa saja yg harus dicurigai sirosis?

Radiologis
Barium meal varices esofagus
USG ukuran hati, permukaan,
homogenitas, sudut hati, massa,
noduler, asites, splenomegali, trombosis
vena porta, pelebaran vena porta, vena
lienalis, skrining karsinoma hati
CT scan
MRI

DIAGNOSIS
Cukup sulit pada stadium
kompensata
Pada stadium lanjut anamnesis,
pemeriksaan fisik, penunjang,
serologi, kadang-kadang
memerlukan biopsi/ peritoneoskopi.

TATALAKSANA
Tujuan :
Mengurangi progresi penyakit pada sirosis
kompensata (seperti memperbaiki metabolik pada
NASH, phlebotomy per minggu sampai kadar besi
normal bila didasari hemokromatosis, terapi HBV
dan HCV kronis)
Menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah
kerusakan hati
Pencegahan komplikasi
Penanganan komplikasi bila sudah terjadi
Pengobatan fibrosis hati dengan antifibrotik
(interferon)

Tatalaksana Sirosis Dekompensata

Asites
Diet rendah garam ( 2 gram/hari)
Spironolakton dosis awal 100-600 mg/hari
lihat respon diuretik dengan adanya penurunan
berat badan 400-800 gr per hari
Pasien yang disertai edema perifer penambahan
berat badan bisa sampai 1500 gr per hari
Bila tidak adekuat, tambahkan furosemid 40160 mg/hari.
Hati-hati pemberian diuretik bisa memicu
ensephalopathy hepatik/gagal ginjal/elektrolit

Tatalaksana Sirosis Dekompensata

Asites
Bila asites sangat besar parasintesis
Setiap liter cairan asites yang
dikeluarkan sebaiknya subtitusi albumin
perinteral 6-8 gr

VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY

Tatalaksana Varices
Esofagus

No varices

Small varices
7-8%/year
7-8%/year

Merli
Merli et
et al.
al. JJ Hepatol
Hepatol 2003;38:266
2003;38:266

Large varices

7-8%/year
7-8%/year

PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE

Variceal
Variceal hemorrhage
hemorrhage

Varix
Varix with
with red
red signs
signs

Predictors
Predictors of
of hemorrhage:
hemorrhage:
Variceal
Variceal size
size
Red
Red signs
signs
Child
Child B/C
B/C
NIEC.
NIEC. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 1988;
1988; 319:983
319:983

 Sebelum perdarahan berikan

propanolol
Saat perdarahan hati-hati dengan
propanolol
Setelah perdarahan teratasi
propanolol dilanjutkan

Tatalaksana perdarahan esofagus

Tatalaksana ensefalopati hepatikum

Laktulosa membuang amonia
Neomisin mengurangi bakteri usus
penghasil amonia
Berikan protein kaya asam amino
rantai cabang

Hepatoma

DEFINISI
Hepatoma merupakan tumor ganas primer di
hepar yang berasal dari sel parenkim atau epitel
saluran empedu.
Yang pertama (dikenal sebagai karsinoma
hepatoseluler) merupakan 80-90% keganasan
hati primer, yang terakhir disebut sebagai
kolangiokarsinoma.
Sekitar 75% penderita karsinoma hepatoselular
berawal dari sirosis hati, terutama tipe
alkoholik dan pasca nekrotik/hepatitis

 Hepatoma primer secara histologis dibagi

menjadi 3 jenis, yaitu:
Karsinoma hepatoselular: hepatoma primer
yang berasal dari sel hepatosit
Karsinoma kolangioselular: hepatoma
primer yang berasal dari epitel saluran
empedu intrahepatik
Karsinoma campuran hepatoselular dan
kolangioselular.

Etiologi
faktor resiko terjadinya Hepatocellular Carcinoma
Common

Unusual

Cirrhosis from any cause

Primary biliary cirrhosis

Hepatitis B or C chronic
infection

Hemochromatosis

Ethanol chronic consumption

1 Antitrypsin deficiency

Nonalcoholic steatohepatitis
(NASH)

Glycogen storage diseases

Aflatoxin B1 or other mycotoxins Citrullinemia

Porphyria cutanea tarda
Hereditary tyrosinemia
Wilson's disease

Patogenesis
Agen penyebab turn over sel hati karena
injury Cedera dan regenerasi kronik
inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA
perubahan genetic (perubahan kromosom,
aktivasi onkogen selular, atau inaktivasi gen
supresor tumor) yang mungkin bersama dengan
kurang baiknya penanganan DNA mismatch,
aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor
pertumbuhan dan angiogenik vascular
endothelial growth factor (VEGF) dan basic
fibroblast growth factor (bFGF) Sel neoplastik

Manifestasi Klinis
Pada 24% penderita HCC tidak
menimbulkan gejala
Gejala pada penderita HCC:

nyeri abdomen
penurunan berat badan
Kelelahan
rasa kembung (fullness) dan pembengkakan
pada abdominal (hepatomegali dan
splenmegali)
jaundice, dan nausea
Tanda penyakit hati kronik juga dapat terlihat,
seperti jaundice, dilatasi vena abdominal,
palmar eritema, gynecomastia, testicular
atrophy, dan edema perifer

Diagnosis

anamnesis
pemeriksaan fisik diperlukan untuk melihat adanya
kelainan pada hati seperti hepatomegali, splenomegali,
jaundice, asites, edema perifer, spider navy, palmar eritema
dan penurunan berat badan.
pemeriksaan laboratorium diperlukan pemeriksaan darah
lengkap (untuk splenomegali), tes fungsi hati, level ammonia,
elektrolit. Diagnosis pasti adalah dengan menggunakan
pemeriksaan serologi. -Fetoprotein merupakan serum penanda
tumor pada HCC. Pananda tumor HCC lain adalah des-carboxy prothrombin (DCP). Pemeriksaan serlogi untuk virus
hepatitis B dan C juga dapat dilakukan dan neurotensin yang
spesifik untuk fibrolamellar HCC
pemeriksaan radiology pemeriksaan radiologi yang sering
digunakan untuk mendiagnosis HCC adalah dengan USG. CTScan, MRI dan angiografi kadang diperlukan
pemerikasaan histopatologi untuk membuktikan benar
atau tidaknya terdapat HCC adalah dengan melihat histologis
specimen yang diperoleh dari biopsi massa di hati tersebut

Diagnosis

Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut

PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:
Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai
bising arteri.
AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500
mg per ml.
Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed
Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance
Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission
Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.
Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.

Staging
CLIP (Cancer of the Liver Italian Program)
Classification2
Points
Variables
0
1
2
1. Tumor number
Single Multipl
e
Hepatic replacement by
<50
<50
>50
tumor (%)
1. Child-Pugh score
A
B
C
1. -Fetoprotein level
<400 400

(ng/mL)
1. Portal vein thrombosis
No
Yes

(CT)

Pemeriksaan Radiologi
Ultrasonografi Abdomen
Pada USG sering diketemukan adanya hepar
yang membesar, permukaan yang
bergelombang dan lesi-lesi fokal intra hepatik.
Biasanya menunjukkan struktur eko yang lebih
tinggi disertai nekrosis sentral berupa
gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat
adanya nekrosis, tepinya irregular.
Yang sangat sulit adalah menentukan
hepatoma pada stadium awal di mana
gambaran struktur eko yang masih isoekoik
dengan parenkim hati normal.

Gambar. USG menunjukkan massa hyperechoic mewakili

karsinoma hepatoseluler.

Gambar. Hepatocellular carcinoma

MRI

Gambar: MRI yang menunjukkan tiga wilayah yang terpisah (ditunjukkan

dengan panah) dari metastasis hati

Tatalaksana
Indikasi untuk penatalaksanaan
mebutuhkan evaluasi yang sangat cermat
mengenai staging tumor, derajat
kerusakan hati dan kondisi kesehatan
secara umum
terapi bedah
reseksi hepatik
transplantasi hati

local ablation strategies dan terapi injeksi

lokal
terapi paliatif

TERAPI
Transplantasi Hati
Transplantasi
hati
memberikan
kemungkinan untuk menyingkirkan
tumor dan menggantikan parenkim
hati yang mengalami disfungsi.

Reseksi Hepatik
Kontraindikasi tindakan ini adalah
adanya metastatis ekstrahepatik,
kanker hati difus atau multifokal,
sirosis stadium lanjut dan penyakit
penyerta yang dapat mempengaruhi
ketahanan pasien menjalani operasi.

 Ablasi radiofrekuensi (RFA)

Ini adalah metode ablasi local yang paling sering
dipakai dan efektif dewasa ini.
Elektroda RFA dimasukkan ke dalam tumor,
melepaskan energi radiofrekuensi hingga jaringan
tumor mengalami nekrosis koagulatifn panas,
denaturasi, jadi secara selektif membunuh jaringan
tumor.
Satu kali RFA, menghasilkan nekrosis seukuran bola
berdiameter 3-5 cm sehingga dapat membasmi
tuntas mikrohepatoma, dengan hasil kuratif.