SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

I. 1. Nama Suami
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:

2. Nama Istri
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:

Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ).

II. 1. Nama Suami
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:

2. Nama Istri
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:

Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :
Nama Anak
:
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat
:
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar , sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan
dari pihak siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

1. _____________ (

1. _____________ (

2. _____________ (

2. _____________ (

Saksi-saksi :
Saksi I ,

Saksi II,

"!
# !
$

%
# !
$

!
"!
# !
$

%
# !
$

&%
%
%
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
(
%
"
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
)%
*
!

"!

) +,+-- ./+01 .//.

"
"

3 %

"&
)%

"!

$
" &

* " "

2)
"&

! "

"

"

$
"
!

2)

"
5

"
"!
5

"

)
%

!
3 %

&

!
!

"

"!

! !

!! "
%*
)
)%
4
"
)
)%
$

)%

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Membuat Surat Permohonan Rekomendasi kepada Dinas Kesejahteraan

Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat ( DKSPM ) Kota Yogyakarta.
Fotocopy Surat Pernyataan Penyerahan Anak.
Fotocopy Surat Nikah Orang tua Kandung dan Calon Orang tua Angkat.
Fotocopy Kartu Keluarga Orang tua Kandung dan Calon Orang tua angkat.
Fotocopy Akte Kelahiran Anak.
Memberikan Keterangan yang diperlukan untuk kelengkapan Persyaratan
Adopsi.

Keterangan :
No. 1 dan 2 perlu diketahui oleh Pemerintah setempat ( RT, RW, Kelurahan dan
Kecamatan setempat ), sebelum dimintakan rekomendasi ke DKSPM Kota
Yogyakarta.

Yogyakarta,
Hal

: Permohonan Rekomendasi
Pengangkatan Anak.

Lamp.

: 1 bendel

Kepada
Yth. Ka. Dinas Kesejahteraan Sosial
dan Pemberdayaan Masyarakat
Kota Yogyakarta.
Di
YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl.lahir
Pekerjaan
Alamat

:..........................................
:..........................................
:..........................................
:..........................................
..........................................

Dengan ini kami mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial dan
Pemberdayaan Masyarakat Kota Yogyakarta untuk berkenan memberikan Surat
Rekomendasi untuk pengangkatan anak seperti tersebut dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl.lahir
Jenis Kelamin

:..........................................
:..........................................
:..........................................

Bersama ini pula kami lampirkan :

- Foto Copy Surat Pernyataan Penyerahan Anak.
- Foto Copy Surat Nikah Orang Tua Kandung & Calon Ortu Angkat
- Foto Copy Kartu Keluarga Calon Orang Tua Angkat.
- Foto Copy KTP Calon Orang Tua Angkat.
- Foto Copy Akte Kelahiran Anak.
Demikian Surat Permohonan ini kami haturkan mohon menjadikan periksa dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih
Hormat kami,

Ketua RT :

Ketua RW :

Lurah :

Camat :

) +,+--

"
"

3 %

"&
)%

"!

$
" &

* " "

2)
"&

! "

"

"

$
"
!

2)
"

"
"

)
%

!
3 %

"!
&
!

"

"!

!! "
%*
)
)%
4
"
)
)%

! !

)%

2
!
-6//.78,+