Kegawatdaruratan Obstetri
Kegawatdaruratan Obstetri
Abortus
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia kehamilannya kurang dari 20 minggu.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya amenore, tanda-tanda kehamilan, perdarahan
hebat per vagina, pengeluaran jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin.Pada
abortus septik, perdarahan per vagina yang banyak atau sedang, demam (menggigil),
kemungkinan gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok.
Etiologi
Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab diantaranya :
a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang paling umum menyebabkan
abortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu. Beberapa faktor yang
menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan kromoson/genetik, lingkungan tempat
menempelnya hasil pembuahan yang tidak bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zat
zat yang berbahaya bagi janin seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi
virus.
b. Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan pembuluh
darah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi yang menahun.
c. Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh sang ibu seperti radang
paru paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi virus toxoplasma.
http://www.pdf4free.com
d. Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu seperti gangguan pada mulut rahim,
kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke belakang (secara umum
rahim melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan bawaan pada rahim.
Klasifikasi
Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, antara lain :
a. Abortus Komplet
Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu.
b. Abortus Inkomplet
Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal.
c. Abortus Insipiens
d. Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar,
sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim.
e. Abortus Iminens
Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih
tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim.
f. Missed Abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungan
sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan.
g. Abortus Habitualis
Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih.
h. Abortus Infeksius
Abortus yang disertai infeksi organ genitalia.
i. Abortus Septik
Abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam
sirkulasi sistemik ibu.
Untuk menangani pasien abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortus
yang dialami, antara lain :
a. Abortus Komplet
Tidak memerlukan penanganan penanganan khusus, hanya apabila menderita anemia
ringan perlu diberikan tablet besi dan dianjurkan supaya makan makanan yang
mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.
http://www.pdf4free.com
b. Abortus Inkomplet
Bila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien diinfus dan dilanjutkan transfusi
darah. Setelah syok teratasi, dilakukan kuretase, bila perlu pasien dianjurkan untuk rawat
inap.
c. Abortus Insipiens
Biasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan kurang dari 12 minggu yang
disertai dengan perdarahan.
d. Abortus Iminens
Istirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara
ini akan mengurangi rangsangan mekanis dan menambah aliran darah ke rahim.
Ditambahkan obat penenang bila pasien gelisah.
e. Missed Abortion
Dilakukan kuretase. harus hati hati karena terkadang plasenta melekat erat pada rahim.
f. Abortus Habitualis
Cari penyebab
Transfusi leukosit / Heparin.
g. Abortus Infeksius- Abortus Septik
Infus ; Kp Transfusi
Anti Biotika Spektrum Luas
Kultur Sensitivity Test
Bila keadaan sudah layak Kuret
Kalau Tetanus :
1) Inj. ATS
2) Irigasi H2O2
3) Histerektomi
Terapi
Terapi untuk perdarahan yang tidak mengancam nyawa adalah dengan Macrodex,
Haemaccel, Periston, Plasmagel, Plasmafundin (pengekspansi plasma pengganti darah) dan
perawatan di rumah sakit. Terapi untuk perdarahan yang mengancam nyawa (syok
hemoragik) dan memerlukan anestesi, harus dilakukan dengan sangat hati-hati jika
kehilangan darah banyak. Pada syok berat, lebih dipilih kuretase tanpa anestesi kemudian
http://www.pdf4free.com
Methergin. Pada abortus pada demam menggigil, tindakan utamanya dengan penisilin,
ampisilin, sefalotin, rebofasin, dan pemberian infus.
2.
http://www.pdf4free.com
Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX dan
sisanya 46XY. Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih. Mola
sempurna dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu :
1) Mola Sempurna Androgenetic
Homozygous
Merupakan 80% dari kejadian mola sempurna. Dua komplemen kromosom paternal
identik, didapatkan dari duplikasi kromosom haploid seluruhnya dari ayah. Selalu
perempuan; 46,YY tidak pernah ditemukan
Heterozygous
Merupakan 20% dari kejadian mola sempurna. Dapat laki-laki atau perempuan.
Semua kromosom berasal dari kedua orang tua, kemungkinan besar terjadi karena
pembuahan dua sperma.
2) Mola Sempurna Biparental
Genotip ayah dan ibu terlihat, tetapi gen maternal gagal mempengaruhi janin
sehingga hanya gen paternal yang terekspresi. Mola sempurna biparental jarang
ditemukan. Bentuk rekuren mola biparental (yang merupakan familial dan
sepertinya diturunkan sebagai autosomal resesif) pernah ditemukan. Telah
ditemukan daerah kromosom yang menjadi calon yaitu 19q13. Presentasi klinis
yang tipikal pada kehamilan mola sempurna dapat didiagnosis pada trimester
pertama sebelum onset gejala dan tanda muncul. Gejala yang paling sering terjadi
pada mola sempurna yaitu perdarahan vagina. Jaringan mola terpisah dari desidua
dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat darah yang
jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini terjadi
pada 97% kasus mola hidatidosa. Pasien juga melaporkan mual dan muntah yang
hebat. Ini diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG).
Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor, dan kulit hangat.
b. MOLA HIDATIDOSA PARSIAL
Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkin
tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung
lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi-villi berpembuluh
lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena. Pasien
http://www.pdf4free.com
dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna.
Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit
atau missed abortion yakni Perdarahan vagina dan hilangnya denyut jantung janin, Pada
mola parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan, eritrosit dan pembuluh darah fetus pada
villi merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen kromosomnya yaitu
69,XXX atau 69,XXY. Ini diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasi
kromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga biasa
didapatkan. Seperti pada mola sempurna, ditemukan jaringan trofoblastik hyperplasia
dan pembengkakan villi chorionic.
Tanda dan gejala
Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaaan biasanya
terjadi pada minggu ke 14 16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa,
pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah
beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. Tanda dan gejala
a. Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS
b. Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar):
1) Gejala gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang
tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab
2) Gejala gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai,
peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)
MANIFESTASI KLINIS
a. Amenorrhoe dan tanda-tanda kehamilan.
b. Perdarahan
pervaginam
dari
bercak
sampai
perdarahan
berat.
merupakan
gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama
berapa
minggu
sampai
beberapa
bulan
sehingga
dapat
menyebabkan
http://www.pdf4free.com
g. Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti
h. Gejala Tirotoksikosis
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium, USG dan histologis. Pada mola hidatidosa yang komplet terdapat tanda dan
gejala klasik yakni:
a. Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalah
perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan.
Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa
mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus.
b. Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini
merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon -HCG.
c. Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulit
yang hangat.
Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi lebih awal pada trimester awal sebelum terjadi
onset gejala klasik tersebut, akibat terdapatnya alat penunjang USG yang beresolusi tinggi.
Gejala mola parsial tidak sama seperti komplet mola. Penderita biasanya hanya
mengeluhkan gejala seperti terjadinya abortus inkomplet atau missed abortion, seperti
adanya perdarahan vaginal dan tidak adanya denyut jantung janin. Dari pemeriksaan fisik
pada kehamilan mola komplet didapatkan umur kehamilan yang tidak sesuai dengan
besarnya uterus (tinggi fundus uteri). Pembesaran uterus yang tidak konsisten ini disebabkan
oleh pertumbuhan trofoblastik yang eksesif dan tertahannya darah dalam uterus. Didapatkan
pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristik hipertensi
( TD > 140/90 mmHg), protenuria (> 300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia. Kejadian
kejang jarang didapatkan. Kista theca lutein, yakni kista ovarii yang diameternya berukuran
> 6 cm yang diikuti oleh pembesaran ovarium. Kista ini tidak selalu dapat teraba pada
pemeriksaan bimanual melainkan hanya dapat diidentifikasi dengan USG. Kista ini
berkembang sebagai respon terhadap tingginya kadar beta HCG dan akan langsung regresi
bila mola telah dievakuasi.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain kadar beta HCG yang normal. Bila
didapatkan > 100.000 mIU/mL merupakan indikasi dari pertumbuhan trofoblastik yang
http://www.pdf4free.com
banyak sekali dan kecurigaan terhadap kehamilan mola harus disingkirkan. Anemia
merupakan komplikasi yang sering terjadi disertai dengan kecenderungan terjadinya
koagulopati.sehingga pemeriksaan darah lengkap dan tes koagulasi dilakukan. Dilakukan
juga pemeriksaan tes fungsi hati, BUN dan kreatinin serta thyroxin dan serum inhibin A dan
activin.
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan standar untuk mengidentifikasi
kehamilan mola. Dari gambaran USG tampak gambaran badai salju (snowstorm) yang
mengindikasikan vili khoriales yang hidropik. Dengan resolusi yang tinggi didapatkan
massa intra uterin yang kompleks dengan banyak kista yang kecil-kecil. Bila telah
ditegakkan diagnosis mola hidatidosa, maka pemeriksaan rontgen pulmo harus dilakukan
karena paru paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG.
Pemeriksaan histologis memperlihatkan pada mola komplet tidak terdapat jaringan fetus,
terdapat proliferasi trofoblastik, vili yang hidropik, serta kromosom 46,XX atau 46,XY.
Sebagai tambahan pada mola komplet memperlihatkan peningkatan faktor pertumbuhan,
termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2, dibandingkan pada plasenta yang
normal. Pada mola parsial terdapat jaringan fetus beserta amnion dan eritrosit fetus.
PENATALAKSANAAN
Evakuasi
a. Perbaiki keadaan umum.
b. Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap. Bila Kanalis servikalis
belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret.
c. Memberikan obat-obatan antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaan umum penderita.
d. 7 10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisasisa jaringan.
e. Histerektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari 30 tahun, paritas 4
atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih.
Pengawasan Lanjutan
a. Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil.
b. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun, yaitu setiap minggu pada Triwulan
pertama, setiap 2 minggu pada Triwulan kedua, setiap bulan pada 6 bulan berikutnya,
setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.
http://www.pdf4free.com
3.
Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah, lebih jarang pada abdomen bagian
atas.
b.
Abdomen tegang.
c.
Mual.
d.
Nyeri bahu.
e.
Jika terjdi syok, akan ditemukan nadi lemah dan cepat, tekanan darah di bawah 100 mmHg,
wajah tampak kurus dan bentuknya menonjol-terutama hidung, keringat dingin, ekstremitas
pucat, kuku kebiruan, dan mungkin terjadi gangguan kesadaran.
http://www.pdf4free.com
Diagnosis
Ditegakkan melalui adanya amenore 3-10 minggu, jarang lebih lama, perdarahan per vagina
tidak teratur (tidak selalu).
Penanganan
Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
a.
b.
Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari
adneksa yang menjadi sumber perdarahan.
c.
Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak
mungkin dikeluarkan.
4.
Plasenta previa
Plasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
http://www.pdf4free.com
Etiologi
Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan,
bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada dosidua akibat
persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena
tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita
dengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta
tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang
letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau
menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.
Gambaran klinis plasenta previa
a.
b.
Perdarahan berulang
c.
d.
e.
Timbulnya perlahan-lahan
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Diagnosis
a. Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa
nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari
anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
b. Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul
presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke
samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
http://www.pdf4free.com
http://www.pdf4free.com
infuse oksitosin; jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan
forsep atau ekstraksi vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.
d. Tindakan setelah melahirkan.
1) Cegah syok (syok hemoragik)
2) Pantau urin dengan kateter menetap
3) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).
4) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.
Terapi
Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada kasus
perdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse Macrodex, Periston,
Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan 10 mg valium
(diazepam) IM atau IV secara perlahan.
5.
http://www.pdf4free.com
b.
Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah
yang keluar.
c.
Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darah
yang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang (uterus en bois).
d.
e.
f.
g.
Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi uterus bertambah
h.
Diagnosis
Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri,
uterus yang tegang dan nyeri. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi (cekungan)
pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta.
http://www.pdf4free.com
Gambaran klinik
a. Solusio plasenta ringan
Ruptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun
janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman dan
jumlahnya sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agak
tegang. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi
lebih tegang karena perdarahan terus menerus. Bagian bagian janin masih mudah teraba.
b. Solusio plasenta sedang
Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luas
permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta
ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul dengan
perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkin
perdarahan telah mencapai 1000ml. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan
nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila janin masih hidup, bunyi
jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonic.
Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan
pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadi
pada solusio plasenta berat.
c. Solusio plasenta berat.
Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba.
Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat tegang
seperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok
ibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besar
kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.
Penanganan solusio plasenta
a. Solusio plasenta ringan
Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, perdarahannya kemudian berhenti,
perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapat
dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat.
http://www.pdf4free.com
http://www.pdf4free.com
Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapatdapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkan
tidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan infus
oksitosin, satu-satunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria.
Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasi dengan
usaha-usaha yang lazim.
Alasan :
a. Bagian placenta yang terlepas meluas
b. Perdarahan bertambah
c. Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambah
6.
http://www.pdf4free.com
2) Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke
miometrium.
3) Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus
serosa.
4) Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.
b. Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak
adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi
lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta
(plasenta inkarserata)
Penanganan
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:
a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang
berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan
ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah
dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil
pemeriksaan darah.
b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl
0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips
oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual
plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio
plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep
tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat
putus.
e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan
tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa
plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan
hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat
uterotonika melalui suntikan atau per oral.
http://www.pdf4free.com
g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi
sekunder.
Terapi
Terapi untuk retensio atau inkarserasi adalah 35 unit Syntocinon (oksitosin) IV yang diikuti
oleh usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan pada fundus. Jika plasenta tidak
lahir, usahakan pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika ada keraguan tentang
lengkapnya plasenta,lakukan palpasi sekunder.
7.
Ruptur Uteri
Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi
uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas
ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet).
Klasifikasi
a. Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan:
1) Ruptur Uteri Gravidarum
Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus.
2) Ruptur Uteri Durante Partum
Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang
terbanyak.
b. Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan:
1) Korpus Uteri
Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio
sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.
2) Segmen Bawah Rahim
Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama
tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.
3) Serviks Uteri
Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi,
sedang pembukaan belum lengkap.
4) Kolpoporeksis-Kolporeksis
Robekan robekan di antara serviks dan vagina.
http://www.pdf4free.com
Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC,
miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara
manual
b) Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempit
atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops
fetalis, post maturitas dan grande multipara.
c)
Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti
(1) ekstraksi forsef
(2) Versi dan ekstraksi
(3) Embriotomi
(4) Versi brakston hicks
(5) Sindroma tolakan (pushing sindrom)
(6) Manual plasenta
(7) Curetase
(8) Ekspresi kisteler/cred
(9) Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan
(10)Trauma tumpul dan tajam dari luar
http://www.pdf4free.com
Etiologi
Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni:
a. tindakan obstetri,
b. ketidakseimbangan fetopelvik,
c. letak lintang yang diabaikan
d. kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan,
e. jaringan parut pada uterus,
f. kecelakaan.
Diagnosis dan gejala klinis:
a. Gejala rupture uteri mengancam
1) Dalam tanya jawab dikatakan telah ditolong atau didorong oleh dukun atau bidan,
partus sudah lama berlangsung.
2) Pasien nampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut
3) Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang kesakitan,
bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.
4) Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasanya.
5) Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged laboura), yaitu mutut
kering, lidah kering dan halus badan panas (demam).
6) His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus menerus.
7) Ligamentum rotundum teraba seperrti kawat listrik yang tegang, tebal dan keras
terutama sebelah kiri atau keduannya.
8) Pada waktu datangnya his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan sbr
teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.
9) Penilaian korpus dan sbr nampak lingkaran bandl sebagai lekukan melintang yang
bertambah lama bertambah tinggi, menunjukkan sbr yang semakin tipis dan
teregang.sering lingkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuh
untuk itu lakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya sbr
didinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa. Misalnya terjadi pada
asinklintismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang.
http://www.pdf4free.com
10) Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregang
keatas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi
ada hematuria
11) Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia).
12) Pada pemeriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi, seperti edema
portio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.
Gejala-gejala rupture uteri yang sebenarnya:
a.
b.
Palpasi
1) Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan
2) Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari PAP
3) Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada dirongga perut, maka teraba
bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut, dan di sampingnya kadangkadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa.
4) Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek
c.
Auskultasi
Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah
rupture, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk kerongga perut.
http://www.pdf4free.com
d.
Pemeriksaan dalam
1) Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun kebawah, dengan mudah dapat
didorong keatas, dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak
2) Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dan
kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi maka dapat diraba usus,
omentum dan bagian-bagian janin
3) Kateterisasi hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung
kemih
4) Catatan
a)
b) Rupture uteri yang terjadi oleh karena cacat uterus biasanya tidak didahului
oleh uteri mengancam.
c) Sangat penting untuk diingat lakukanlah selalu eksplorasi yang teliti dan hatihati sebagai kerja tim setelah mengerjakan sesuatu operative delivery,
misalnya sesudah versi ekstraksi, ekstraksi vakum atau forsef, embriotomi
dan lain-lain
PENATALAKSANAAN
Tindakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan
pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum
mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis
operasi:
a. Histerektomi baik total maupun sub total
b. Histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknya
c. Konserfatif : hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup.
Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adala :
a. Keadaan umum penderita
b. Jenis ruptur incompleta atau completa
c. Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak
nekrosis
d. Tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah rahim
e. Perdarahan dari luka : sedikit, banyak
http://www.pdf4free.com
8.
Perdarahan Pascapersalinan
Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih
sesudah anak lahir. Penyebab gangguan ini adalah kelainan pelepasan dan kontraksi, rupture
serviks dan vagina (lebih jarang laserasi perineum), retensio sisa plasenta, dan koagulopati.
Perdarahan pascapersalinan tidak lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama, kehilangan
darah 500 ml atau lebih berarti bahaya syok. Perdarahan yang terjadi bersifat mendadak
sangat parah (jarang), perdarahan sedang (pada kebanyakan kasus), dan perdarahan sedang
menetap (terutama pada ruptur). Peningkatan anemia akan mengancam terjadinya syok,
kegelisahan, mual, peningkatan frekuensi nadi, dan penurunan tekanan darah.
Klasifikasi Klinis
a.
b.
Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau
Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan
http://www.pdf4free.com
sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering
diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang
tertinggal.
Gejala Klinis
Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir.
Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat,
tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain.
Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila
pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.
Diagnosis
Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir biasanya
disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan
oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi uterus ; fundus uteri tinggi di
atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik. Sisa plasenta yang tertinggal dalam
kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa plasenta yang lahir apakah lengkap atau
tidak kemudian eksplorasi kavum uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau
plasenta suksenturiata (anak plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk
mengetahui apakan ada robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat
diketahui dengan inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan
pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar
fibrinogen, dan lain-lain.
Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan
a. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan
faktor
risiko
terjadinya
perdarahan
pascapersalinan
yang
dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun
fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada
usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan
dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya
komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan lebih besar. Perdarahan
http://www.pdf4free.com
http://www.pdf4free.com
ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan mengakibatkan
turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
Komplikasi perdarahan pascapersalinan
Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar kemungkinan
infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa
menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior
sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi,
anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual
dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme
dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.
Penanganan perdarahan pascapersalinan
Penanganan perdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah
a. Hentikan perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus
cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi
darah, kalau perlu oksigen.
b. Pada perdarahan sekunder atonik:
1) Beri Syntocinon (oksitosin) 5-10 unit IV, tetes oksitosin dengan dosis 20 unit atau
lebih dalam larutan glukosa 500 ml.
2) Pegang dari luar dan gerakkan uterus ke arah atas.
3) Kompresi uterus bimanual.
4) Kompresi aorta abdominalis.
5) Lakukan hiserektomi sebagai tindakan akhir.
9.
Syok Hemoragik
Semua keadaan perdarahan diatas, dapat menyebabkan syok pada penderita, khususnya syok
hemoragik yang di sebabkan oleh berkurangnya volume darah yang beredar akibat
perdarahan atau dehidrasi.
Penyebab gangguan ini.
a. Perdarahan eksterna atau interna yang menyebabkan hiposekmia atau ataksia vasomotor
akut.
http://www.pdf4free.com
http://www.pdf4free.com
(obstruksi portal dan ekstremitas yang tidak tegas). Ketidakcocokan antara gambaran
setempat dan keparahan keadaan umum. Jika ada gagal ginjal akut dapat berlanjut ke anuria.
Trobopenia sering terjadi hanya sementara.
Terapi
Terapi untuk gangguan ini adalah tindakan segera selama fase awal. Terapi tambahan untuk
pengobatan syok septic (bakteri) selalu bersifat syok hipovolemik (hipovolemia relatif)
adalah terapi infuse secepat mungkin yang diarahkan pada asidosis metabolik. Terapi untuk
infeksi adalah antibiotika (Leucomycin, kloramfenikol 2-3 mg/hari, penisilin sampai 80 juta
satuan/ hari). Pengobatan insufisiensi ginjal dengan pengenalan dini bagi perkembangan
insufisiensi ginjal, manitol (Osmofundin). Jika insufisiensi ginjal berlanjut 24 jam setelah
kegagalan sirkulasi, diperlukan dialysis peritoneal.
11. Preeklampsia Berat
Definisi
Suatu komplikasi pada kehamilan lebih dari 22 minggu dijumpai :
a. Tekanan darah sistolik > 160 mmhg, diasnolis > 110 mmhg
b. Proteinuri lebih dari 5 gram /24 jam
c. Gangguan selebral atau visual
d. Edema pulmonum
e. Nyeri epigastrik atau kwadran atas kanan
f. Gangguan fungsi hati tanpa sebab yang jelas
g. Trobosisfeni
h. Pertumbuhan janin terhambat
i. Peningkatan serum creatinin
http://www.pdf4free.com
b. Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen,
oksigen)
c. Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
d. Aspirasi mulut dan tenggorokan
e. Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi
f. Berikan O2 4-6 liter/menit
Pengelolaan umum
a. Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik
antara 90-100 mmHg
b. Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih
c. Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
d. Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria
e. Infus cairan dipertahankan 1.5 2 liter/24 jam
f. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan
kematian ibu dan janin
g. Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam
h. Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda
adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik
(mis. Furosemide 40 mg IV)
i. Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7
menit, kemungkinan terdapat koagulopati
Anti konvulsan
Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya
depresi neonatal.
http://www.pdf4free.com
http://www.pdf4free.com
http://www.pdf4free.com