PENDAHULUAN

Koagulopati adalah kelainan darah yang menyebabkan darah terlalu cepat (hiperkoagulabilitas)
yang cenderung menyebabkan thrombosis atau terlalu lambat mengalami koagulasi
(hipokoagulabilitas) yang cenderung menyebabkan perdarahan. Kondisi ini sangat penting untuk
diperhatikan selama perioperatif oleh dokter anestesi karena sangat berkaitan dengan persiapan
preoperasi dan pasca operasi serta pemilihan teknik anestesi.1,2 Kalau dilihat dari etiologinya
koagulopati dibagi menjadi koagulopati didapat (acquired coagulopathy) dan koagulopati
congenital (congenital coagulopathy). koagulopati didapat bisa terjadi dikarenakan pengobatan
antikoagulan dengan heparin, warfarin atau thrombin inhibitor seperti bivalirudin. Pemakaian
suplemen yang mengandung bawang (garlic), gingko, ginseng juga bisa menyebabkan
koagulopati. Koagulopati didapat yang tidak berkaitan dengan pengobatan antikoagulan yang
penting diantaranya adalah koagulopati yang berkaitan dengan penyakit hati kronik, dimana pada
kondisi seperti ini bisa terjadi defisiensi semua protein faktor koagulasi (terutama factor I, II, V,
VII, IX, X). Penyakit hati kronik juga menyebabkan hipertensi porta yang berkaitan dengan
varises esophagus dan splenomegali (dengan trombosit sequestrasi). Vitamin K adalah vitamin
yang larut dalam lemak yang diperlukan dalam pembentukan protein faktor koagulasi yang
dihasilkan dihepar (factor II, VII, IX, dan X). Defisiensi vitamin K disebabkan karena intake
yang buruk dan malabsorbsi, kondisi seperti ini sering muncul bersamaan dengan penyakit hati
kronik terutama sirosis bilier. Koagulopati didapat bisa juga terjadi pada kasus sepsis yang
mengalami DIC (Disseminated intravascular coagulation), perdarahan yang banyak, pemberian
tranfusi yang massif, kondisi hipotermia dan asidosis. Serta pemakain HESS dengan dosis lebih
dari 20 cc/KgBB. Koagulopati congenital disebabkan adanya kelainan congenital dari proses
koagulasi seperti Hemofilia A ( defisiensi factor VIII) dan hemophilia B (defisiensi factor IX)
yang tidak terlalu sering dijumpai
Mekanisme Hemostasis Normal
Mekanisme hemostasis dan pembekuan darah melibatkan suatu rangkaian proses yang
cepat. Proses-proses ini mencakup peran dari 4 komponen yakni 1) pembuluh darah, 2) platelet,
dan 3) faktor pembekuan. Proses tersebut secara garis besar dibagi menjadi empat tahap yakni 1)
vasokonstriksi, 2) pembentukan plug trombosit, 3) pembentukan bekuan darah, dan 4)
penguraian bekuan darah. Masing-masing tahap dijelaskan sebagai berikut:
1. Vasokonstriksi
Jika pembuluh darah terpotong, trombosit pada sisi yang rusak melepas serotonin dan
tromboksan A2 (prostaglandin), yang menyebabkan otot polos dinding pembuluh darah
berkonstriksi. Hal ini pada awalnya akan mengurangi darah yang hilang.
2. Plug trombosit

Trombosit membengkak, menjadi lengket, dan menempel pada serabut kolagen dinding
pembuluh darah yang rusak, membentuk plug trombosit. Trombosit melepas ADP untuk
mengaktivasi trombosit lain, sehingga mengakibatkan agregasi trombosit untuk memperkuat
plug. Jika kerusakan pembuluh darah sedikit, maka plug trombosit

mampu menghentikan

perdarahan. Jika kerusakannya besar, maka plug trombosit dapat mengurangi perdarahan, sampai
proses pembekuan terbentuk.
3. Pembentukan bekuan darah
Mekanisme ekstrinsik pembekuan darah dimulai dari faktor eksternal pembuluh darah itu
sendiri. Tromboplastin (membran lipoprotein) yang dilepas oleh sel-sel jaringan yang rusak
mengaktivasi protrombin (protein plasma) dengan bantuan ion kalsium membentuk trombin.
Trombin mengubah fibrinogen yang dapat larut, menjadi fibrin yang tidak dapat larut. Benangbenang fibrin membentuk bekuan, atau jaring-jaring fibrin, yang menangkap sel darah merah dan
trombosit serta menutup aliran darah yang melalui pembuluh yang rusak.
Mekanisme intrinsik untuk pembekuan darah berlangsung dalam cara yang lebih
sederhana daripada cara yang dijelaskan di atas. Mekanisme ini melibatkan 13 faktor pembekuan
yang hanya ditemukan dalam plasma darah. Setiap faktor protein (ditunjukkan dengan angka
romawi) berada dalam kondisi tidak aktif; jika salah satu diaktivasi, maka aktivitas enzimatiknya
akan mengkativasi faktor selanjutnya dalam rangkaian, dengan demikan akan terjadi suatu
rangkaian reaksi (cascade of reaction) untuk membentuk bekuan.
Tabel. Faktor-faktor pembekuan darah
Faktor No.
I

Nama
Fibrinogen

Asal dan Fungsi

Protein plasma yang disintesis dalam hati; diubah menjadi

II

Protrombin

fibrin.
Protein plasma yang disintesis dalam hati; diubah menjadi

III

trombin.
Tromboplastin Lipoprotein yang dilepas jaringan rusak; mengaktivasi faktor

IV

Ion kalsium

VII untuk pembentukan trombin.

Ion anorganik dalam plasma, didapat dari makanan dan tulang;

Proakselerin

diperlukan dalam seluruh tahap pembekuan darah.

Protein plasma yang disintesis dalam hati; diperlukan untuk

VI

(faktor labil)
mekanisme ekstrinsik dan intrinsik.
(Nomor tidak Fungsinya dipercaya sama dengan fungsi faktor V

dipakai lagi)
Prokonvertin

VII

Protein plasma(globulin)

yang disintesis dalam hati;

(sel akselerator diperlukan dalam mekanisme intrinsik.

konversi serum
protrombin)
VIII Faktor

IX

Protein

plasma

(enzim)

yang

disintesis

dalam

hati

antihemolitik

(memerlukan vitamin K); berfungsi dalam mekanisme

Plasma

ekstrinsik.
Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan

tromboplastin

vitamin K); berfungsi dalam mekanisme intrinsik.

(faktor
X

XI

XII

Christmas)
Faktor Stuart-

Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan

Power

vitamin K); berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik dan

Antesenden

intrinsik.
Protein plasma yang disintesis dalam hati; berfungsi dalam

tromboplastin

mekanisme intrinsik.

plasma
Faktor

Protein plasma yang disintesis dalam hati; berfungsi dalam

Hageman
XIII Faktor
penstabil
fibrin

mekanisme intrinsik
Protein yang ditemukan dalam plasma dan trombosit;
hubungan silang filamen-filamen fibrin.

Gambar 2.bentuk Y kaskade koagulasi

Pengaktifan pembentukan bekuan berlangsung melalui dua jalur terpisah, yang disebut
jalur intinsik dan ekstrinsik. Jalur intrinsik menjadi aktif apabila protein plasma berikatan dengan
subendotel yang terpajan akibat kerusakan pembuluh darah. Trombosit dan protein yang disebut
faktor von Willebrand (vWf) berikatan dengan subendotel yang terpajan tersebut, dan trombosit
kemudian mengikat fibrinogen. Jalur ekstrinsik diaktifkan oleh faktor jaringan (TF atau faktor
III) yang merupakan suatu protein yang terikat-membran yang terpajan pada permukaan sel
stelah trauma. Trauma juga mengaktifkan perubahan faktor VII menjadi VIIa, dan faktor jaringan
serta faktor VIIa membentuk suatu kompleks yang memutuskan faktor X menjadi faktor Xa.
Jalur intrinsik dan ekstrinsik bertemu pada pengaktifan proteolitik faktor X menjadi Xa. Faktor
XII, XI, IX, VII, X, dan trombin adalah protease serin. Akibatnya trombin memutuskan
fibrinogen menjadi fibrin, dan terbentuk bekuan lunak awal. Faktor XIIIa adalah suatu
transglutamanidase. Faktor VIII dan V adalah kofaktor yang masing-masing membentuk
kompleks dengan permukaan endotel dan faktor Ixa dan Xa. Reaksi yang diberi tanda PL, Ca

berlangsung melalui kofaktor yang terikat ke fosfolipid (PL) di permukaan sel dalam suatu
kompleks koordinasi-Ca2+.
Pembekuan darah terdiri dari suatu urutan atau jenjang reaksi zimogen diubah menjadi
protease dan kofaktor aktif melalui pemutusan satu atau lebih ikatan peptida mereka. Jenjang
pembekuan darah. Pengaktifan pembekuan darah terjadi melalui jenjang proenzim yang secara
berurutan mengaktifkan satu sama lain melalui pemutusan proteolitik. Misalnya, faktor IXa,
yang merupakan suatu protease serin, mengaktifkan faktor IX, yang juga merupakan suatu
protease serin, dengan memutuskan faktor IX menjadi faktor IXa. Pengaktifan yang cepat dan
percepatan yang sangat besar dari kecepatan pembentukan bekuan terjadi karena, di setiap
tahapan jenjang, 1 molekul enzim membentuk banyak molekul enzim aktif yang mengkatalisis
tahapan jenjang selanjutnya. Jenjang ini berakhir pada pemutusan protrombin menjadi trombin,
yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan faktor XIII menjadi faktor XIIIa. Fibrin
berkumpul untuk membentuk bekuan lunak, yang kemudian mengalami ikatan silang oleh
faktor XIIIa. Faktor XIIIa adalah transglutaminidase yang menghasilkan ikatan peptida antara
bagian glutamil dari glutamin pada satu monomer fibrin dan residu lisin pada monomer lainnya.
Jalinan serat fibrin ini menangkap gumpalan trombosit dan sel lain, membentuk trombus atau
bekuan darah yang menyumbat kebocoran jaringan vaskular.
Dalam beberapa langkah kunci dalam jenjang pembekuan darah, protease terikat ke
kompleks yang melekat ke permukaan trombosit yang telah berkumpul di tempat cedera. Faktor
VII, IX, X, dan protrombin memiliki sebuah ranah dimana 1 atau lebih residu glutamat
mengalami karboksilasi menjadi -karboksilaglutamat. Ca2+ membentuk kompleks koordinasi
dengan fosfolipid membran trombosit yang bermuatan negatif dan -karboksilat faktor
pembekuan darah. Kofaktor protein misalnya faktor jaringan, faktor VIII dan faktor V terbenam
sebagian di membran dan berfungsi sebagai jaring untuk menyusun kompleks enzim-kofaktor
di permukaan trombosit. Misalnya, faktor VIIIa di membran membentuk kompleks dengan faktor
IXa, yang melekat ke membran melalui khelasi Ca2+.
4. Penguraian bekuan darah
Segera setelah terbentuk, bekuan akan beretraksi (menyusut) akibat kerja protein
kontraktil dalam trombosit. Jaring-jaring fibrin dikontraksi untuk menarik permukaan yang
terpotong agar saling mendekat dan untuk menyediakan kerangka kerja untuk perbaikan
jaringan. Bersamaan dengan retraksi bekuan, suatu cairan yang disebut serum keluar dari
bekuan. Serumadalah plasma darah tanpa fibrinogen dan tanpa faktor lain yang terlibat dalam

mekanisme pembekuan. Secara detail, penguraian bekuan darah dijelaskan dalam paragraf
selanjutnya.
Apabila bagian jaringan vaskular yang rusak telah diperbaiki, bekuan darah tidak lagi
dibutuhkan dan dilisiskan oleh plasmin, suatu protease serin yang mampu memutuskan fibrin
dalam bekuan darah. Plasmin dibentuk dari prekusor inaktifnya, plasminogen, oleh aktivator
plasminogen jaringan (TPA). Aktivator plasminogen jaringan mengikat plasminogen dan fibrin,
sehingga plasmin dibebaskan secara langsung pada bekuan.
Faktor VIII, adalah suatu kofaktor protein, atau protein modulator, dan bukan suatu
enzim. Di dalam darah faktor VIII bersirkulasi dalam bentuk berikatan dengan faktor von
wllebrand (vWf). Sewaktu trombin memutuskan dan mengaktifkan faktor VIII, faktor von
Willebrand terlepas dan berikatan dengan permukaan endotel yang robek tempat faktor ini
mengaktifkan agregasi trombosit. Faktor VIIIa membentuk suatu kompleks dengan faktor IXa
dan Ca2+ -fosfolipid (PL, Ca), yang menempati tempat pembentukan bekuan ke pembuluh yang
cedera. Hemofilia A, atau hemofilia klasik, adalah defisiensi faktor VIII.