SULIT

LAMPIRAN 4
PTKPN BHG A 501

POLIS BANTUAN
POLIS DIRAJA MALAYSIA
PENYATA DIRI
1.

Kontinjen : Selangor

2.

Daerah Polis :.

3.

Nama :

4.

No.Polis Bantuan:

5.

No Kad Pengenalan (baru) :

6.

Nama Bapa :

7.

Tarikh Lahir & Tempat:

8.

Alamat :

9.

No Telefon:

10.

Pekerjaan :

11.

Majikan dan Alamat :

12.

Gaji Hakiki:

13.

Kelulusan :

14.

Taraf Perkahwinan :

15.

Nama & Alamat Suami/Isteri :

16.

Waris & Alamat ( selain bil. 15 ):

i)
Persaudaraan :
ii)
Persaudaraan :
iii)
Persaudaraan :

Saya mengaku bahawa setakat yang saya ketahui, butir-butir diatas adalah
semuanya
benar.
Tarikh :

(. )
Tandatangan Permohon
Saksi : Tandatangan :..
Nama

:..

Pangkat

:..

Jawatan

:.