Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN 'A'

KPN 13 Pind.1/2004

Rujukan

SP

46011
LEKAT
GAMBAR
DISINI
OK

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN


SIJIL PERLANTIKAN POLIS (BERSAIZ KAD KREDIT)

AWANGKU SYAHRUDIN B AWANG DZULKARNAIN

Nama Pemohon :
Pangkat :

KONSTABEL

46011

No. :

No. Siri Kad Kuasa Sekarang APR :


Kontinjen :

05.01.1980

Tarikh Lahir :
Daerah :

KUCHING

SARAWAK

No. Kad Pengenalan Awam Sebelum Memasuki PDRM :

800105-13-5223
PERMOHONAN BARU

Sebab Sijil Pelantikan dipohon :-

16.12.2012

1) Tarikh Pelantikan :

2) Tarikh Pengesahan Jawatan


Jawatan
: :15 OGOS 1985

3) Tarikh Kenaikan Pangkat :


4) Rosak :
(Beri penjelasan jika kerosakan berlaku)
5) Hilang : No. Repot Polis

(Sertakan Salinan Repot Kehilangan

Yang diakui Sah oleh KPD)

Tarikh :

18 FEBRUARI 2014

( Tandatangan Pemohon )
6) Pengesahan Pegawai Pemerintah :

DISOKONG

Tarikh :
Tandatangan/Cop pegawai Pemerintah

19 FEBRUARI 2014

Gambar warna berukuran Paspot berlatarbelakang biru - 2 keping.


Tandatangan pemohon tidak melebihi ruangan yang disediakan.

Anda mungkin juga menyukai