LAMPIRAN 4
PTKPN BHG A 501
POLIS BANTUAN
POLIS DIRAJA MALAYSIA
PENYATA DIRI
1.
Kontinjen : Selangor
2.
Daerah Polis :.
3.
Nama :
4.
No.Polis Bantuan:
5.
6.
Nama Bapa :
7.
8.
Alamat :
9.
No Telefon:
10.
Pekerjaan :
11.
12.
Gaji Hakiki:
13.
Kelulusan :
14.
Taraf Perkahwinan :
15.
16.
Saya mengaku bahawa setakat yang saya ketahui, butir-butir diatas adalah
semuanya
benar.
Tarikh :
(. )
Tandatangan Permohon
Saksi : Tandatangan :..
Nama
:..
Pangkat
:..
Jawatan
:.