Kepada Yth.

di
Tempat

Saya yang bertandan tangan di bawah ini:

Nama

Sekolah

Jabatan

No. Telp/HP

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya masih memiliki hutang kepada PT. Penerbit Erlangga
sebesar Rp. (
)
Atas pembelian buku tahun
Adapun rincian pembelian, retur, pembayaran dan sisa hutang sampai dengan tanggal,
sebagai berikut:
Pembelian

Retur

Rabat

Pembelian Netto

Pembayaran

Saldo

Saya berjanji akan membayar hutang tersebut pada tanggal .

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Banda Aceh, //
Hormat Saya,