Anda di halaman 1dari 1

CONTOH

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Alamat

Mengajukan permohonan kepada :


Nama Perusahaan

Alamat

Jenis psikotropika sebagai berikut :

NO

KODE

NAMA SEDIAAN

JUMLAH

SATUAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Untuk keperluan Rumah Sakit :
Nama

Alamat

.........................
Apoteker Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai