CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO
1

STD/EP
SKP 1

SKP 2

SKP 3

SKP 4

SKP 5

SKP 6

DOKUMEN
YA TIDAK KETERANGAN
Kebijakan/ Panduan identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum memberikan obat,
darah/produkdarah, pengambilan darah/specimen
lainnya,
pemberian
pengobatan
dan
tindakan/prosedur.
Kebijakan/ Panduan komunikasi /pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan/ lisan via telpon
Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obatobat yang high alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan
obat high alert
Daftar obat-obatan high alert
Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental
SPO penandaan lokasi operasi
Dokumen: Surgery safety Check list di
laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien
operasi
Kebijakan / Panduan Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cucitangan
Dokumen Implementasi :
Indikator infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur
cucitangan
Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen
ulang risiko pasien jatuh
Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko
pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
SPO Timbang Terima
Dokumen implementasi: Form monitoring dan
evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh

Check list peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cucitangan
2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan
menerima perintah lisan/melaluitelepon