TB Anak
614.542
Ind
P
PETUNJUK TEKNIS
MANAJEMEN TB ANAK
Juknis
TB Anak
614.542
Ind
P
PETUNJUK TEKNIS
MANAJEMEN TB ANAK
614.542
Ind
P
Juknis
TB Anak
KATA PENGANTAR
Tuberkulosis (TB) pada anak merupakan masalah khusus yang berbeda
dengan TB pada orang dewasa. Perkembangan penyakit TB pada anak saat
ini sangat pesat. Sekurang-kurangnya 500.000 anak di dunia menderita TB
Juknis
TB Anak
Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim
penyusun dan narasumber serta berbagai pihak yang telah berkontribusi
dalam penyusunan petunjuk teknisg ini. Semoga buku ini dapat bermanfaat
bagi semua pihak terkait, khususnya dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
Jakarta, Nopember 2013
Direktur Jenderal PP & PL
ii
Juknis
TB Anak
KATA SAMBUTAN
Ketua Kelompok Kerja Nasional Tuberkulosis Anak
Assalamualaikum wr.wb
iii
Juknis
TB Anak
Kami sampaikan terima kasih dan penghargaan kepada semua pihak yang
telah membantu terbitnya buku ini.
Wassalamualaikum wr.wb
iv
Juknis
TB Anak
DAFTAR KONTRIBUTOR
Pengarah
Prof .Dr. Tjandra Yoga Aditama
Dr . Slamet, MHP
Penanggung jawab
Drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH
Editor
Dr. Triya Novita Dinihari
Dr. Retno Kusuma Dewi
Kontributor
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Juknis
TB Anak
vi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Juknis
TB Anak
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................................... i
KATA SAMBUTAN............................................................................................................. iii
DAFTAR KONTRIBUTOR............................................................................................... v
DAFTAR ISI ................................................................................................................... vii
BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV
BAB V
BAB VI
BAB VII
PENDAHULUAN........................................................................................... 1
A. Epidemiologi....................................................................................... 1
B. Patogenesis.......................................................................................... 2
DIAGNOSIS TB PADA ANAK.................................................................... 7
A. Penemuan Pasien TB Anak............................................................ 7
B. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis TB anak............ 8
C . Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring................. 11
D . Tuberkulosis Anak Dalam Keadaan Khusus.......................... 16
E . Klasifikasi dan Definisi Kasus TB anak.................................... 24
PENGOBATAN TB ANAK.......................................................................... 27
A. Paduan OAT Anak.............................................................................. 27
B. Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB Anak........................ 31
MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL..................................... 34
MANAJEMEN TB HIV PADA ANAK....................................................... 39
MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK............................. 44
A. Definisi................................................................................................... 44
B. Diagnosis TB MDR pada anak...................................................... 44
C. Prinsip penatalaksanaan TB MDR pada anak....................... 45
D. Alur Tata Laksana Anak yang diobati TB MDR dan HIV... 48
PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PADA ANAK.................................. 49
A. Vaksinasi BCG pada Anak............................................................... 49
B. Skrining dan Manajemen Kontak.............................................. 50
C. Tatalaksana Pencegahan dengan Isoniazid........................... 52
Juknis Manajemen TB Anak
vii
Juknis
TB Anak
BAB VIII PENCATATAN, PELAPORAN DAN INDIKATOR TB ANAK.......... 54
BAB IX PERAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN DALAM TATALAKSANA TB ANAK............................. 66
BAB X PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB...................... 71
BAB XI DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 74
Lampiran 1. Pelaksanaan Uji Tuberkulin............................................................. 75
Lampiran 2 Pengambilan Sampel pada Anak...................................................... 80
Lampiran 3 Perhitungan status gizi pada anak.................................................. 85
viii
Juknis
TB Anak
BAB I
PENDAHULUAN
A. Epidemiologi
Epidemiologi Tuberkulosis adalah rangkaian gambaran informasi
yang menjelaskan beberapa hal terkait orang, tempat, waktu dan
lingkungan. Secara sistematis dan informatif menguraikan sejarah
penyakit tuberkulosis, prevalens tuberkulosis, kondisi infeksi tuberkulosis
dan cara/ risiko penularan serta upaya pencegahannya.
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB
menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB Anak
adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun.
Cara Penularan:
Sumber penularan adalah pasien TB paru BTA positif, baik dewasa
maupun anak.
Anak yang terkena TB tidak selalu menularkan pada orang di sekitarnya,
kecuali anak tersebut BTA positif atau menderita adult type TB.
Faktor risiko penularan TB pada anak tergantung dari tingkat penularan,
lama pajanan, daya tahan pada anak. Pasien TB dengan BTA positif
memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar daripada
pasien TB dengan BTA negatif.
Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan
menularkan penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif
adalah 65%, pasien TB BTA negatif dengan hasil kultur positif adalah
26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan foto Toraks
positif adalah 17%.
Besaran masalah TB Anak
Juknis
TB Anak
Sekurang-kurangnya 500.000 anak menderita TB setiap tahun
200 anak di dunia meninggal setiap hari akibat TB, 70.000 anak
meninggal setiap tahun akibat TB
Beban kasus TB anak di dunia tidak diketahui karena kurangnya
alat diagnostik yang child-friendly dan tidak adekuatnya sistem
pencatatan dan pelaporan kasus TB anak.
Diperkirakan banyak anak menderita TB tidak mendapatkan
penatalaksanaan yang tepat dan benar sesuai dengan ketentuan
strategi DOTS. Kondisi ini akan memberikan peningkatan dampak
negatif pada morbiditas dan mortalitas anak.
Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak
di antara semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian
menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila
dilihat data per provinsi, menunjukkan variasi proporsi dari
1,8% sampai 15,9%. Hal ini menunjukan kualitas diagnosis TB
anak masih sangat bervariasi pada level provinsi. Kasus TB Anak
dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun,
dengan jumlah kasus pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih
tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB
anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan
tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%.
B. Patogenesis
Juknis
TB Anak
Juknis
TB Anak
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di
paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar
dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis
perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui
bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).
Juknis
TB Anak
Juknis
TB Anak
*1)
*4)
*Catatan:
1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic spread).
Kuman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi
yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari.
2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), limfangitis (2), dan limfadenitis
regional (3).
3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.
4. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau
reinfeksi (infeksi sekunder) oleh kuman TB dari luar (eksogen), ini disebut TB tipe
dewasa (adult type TB)
Juknis
TB Anak
BAB II
DIAGNOSIS TB PADA ANAK
A. Penemuan Pasien TB Anak
Pasien TB anak dapat ditemukan dengan cara melakukan pemeriksaan pada :
1. Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular.
Yang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang tinggal serumah
atau sering bertemu dengan pasien TB menular. Pasien TB menular
adalah terutama pasien TB yang hasil pemeriksaan sputumnya BTA
positif dan umumnya terjadi pada pasien TB dewasa. Pemeriksaan
kontak erat ini akan diuraikan secara lebih rinci dalam pembahasan
pada bab profilaksis TB pada anak.
2. Anak yang mempunyai tanda dan gejala klinis yang sesuai dengan TB
anak.
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi sistemik dan organ yang
paling sering terkena adalah paru. Gejala klinis penyakit ini dapat berupa
gejala sistemik/umum atau sesuai organ terkait. Perlu ditekankan
bahwa gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga
dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.
Gejala sistemik/umum TB anak adalah sebagai berikut:
1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik
dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya
perbaikan gizi yang baik.
2. Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas
(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).
Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan
gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala
sistemik/umum lain.
3. Batuk lama 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda
atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk
telah dapat disingkirkan.
4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal
tumbuh (failure to thrive).
5. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
6. Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh dengan
pengobatan baku diare.
Juknis Manajemen TB Anak
Juknis
TB Anak
Gejala klinis spesifik terkait organ
Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yang
terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan
kulit, adalah sebagai berikut:
1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli):
Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter 1 cm, konsistensi
kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.
2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:
Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai
gejala akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.
Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak ruang.
3. Tuberkulosis sistem skeletal:
Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang belakang (gibbus).
Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda
peradangan di daerah panggul.
Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa
sebab yang jelas.
Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).
4. Skrofuloderma:
Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus
(skin bridge).
5. Tuberkulosis mata:
Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis).
Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).
6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal
dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut
tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB.
Juknis
TB Anak
1. Berdahak
Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru, dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, terutama bagi anak yang
Juknis Manajemen TB Anak
Juknis
TB Anak
mampu mengeluarkan dahak. Kemungkinan mendapatkan hasil positif
lebih tinggi pada anak >5 tahun.
2. Bilas lambung
Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube) dapat dilakukan pada
anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen
dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut pada pagi hari.
3. Induksi Sputum
Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak
semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung,
terutama apabila menggunakan lebih dari 1 sampel. Metode ini bisa
dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan peralatan
yang memadai untuk melaksanakan metode ini.
Secara lebih lengkap metode ini dijelaskan pada lampiran.
Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering berperan
sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru karena penularan TB
sebagai akibat terhirupnya kuman M.tuberculosis melalui saluran nafas
(inhalasi). Atas dasar hal tersebut maka baku emas cara pemeriksaan
untuk menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara menemukan kuman
dalam sputum. Namun upaya untuk menemukan kuman penyebab TB pada
anak melalui pemeriksaan sputum sulit dilakukan oleh karena sedikitnya
jumlah kuman dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.
10
Juknis
TB Anak
klinis maupun radiologis. Gejala klinis dan radiologis TB anak sangat tidak
spesifik, karena gambarannya dapat menyerupai gejala akibat penyakit
lain. Oleh karena itulah diperlukan ketelitian dalam menilai gejala klinis
pada pasien maupun hasil foto toraks.
11
Juknis
TB Anak
pelayanan kesehatan dasar. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan
agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan
penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya
underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.
12
Juknis
TB Anak
0
Tidak
jelas
Negatif
-
Demam yang
tidak diketahui
penyebabnya
Batuk kronik
Pembesaran kelenjar
limfe kolli, aksila,
inguinal
Pembengkakan
tulang/sendi panggul,
lutut, falang
Foto toraks
Normal/
kelainan
tidak jelas
1
BB/TB<90% atau
BB/U<80%
2 minggu
2
3
Skor
Laporan keluarga, BTA (+)
BTA (-) / BTA tidak
jelas/ tidak tahu
Positif (10 mm
atau 5 mm pada
imunokompromais)
Klinis gizi buruk
atau BB/TB<70%
atau BB/U<60%
-
3 minggu
1 cm, lebih dari 1
KGB, tidak nyeri
Ada pembengkakan
Gambaran sugestif
(mendukung) TB
Skor Total
13
Juknis
TB Anak
Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan:
1. Foto toraks menunjukan gambaran efusi pleura atau milier atau kavitas
2. Gibbus, koksitis
3. Tanda bahaya:
Kejang, kaku kuduk
Penurunan kesadaran
Kegawatan lain, misalnya sesak napas
14
Catatan:
Parameter Sistem Skoring:
Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada
bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa
diperoleh dari TB 01 atau dari hasil laboratorium.
Penentuan status gizi:
Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang
(moment opname).
Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status
gizi untuk anak usia <5 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes,
sedangkan untuk anak usia >5 tahun merujuk pada kurva CDC 2000
(lihat lampiran).
Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi
selama 1 bulan.
Demam (2 minggu) dan batuk (3 minggu) yang tidak membaik
setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupa:
pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat,
atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan
infiltrat, tuberkuloma.
Penegakan Diagnosis
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Apabila di
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter,
pelimpahan wewenang terbatas dapat diberikan pada petugas
kesehatan terlatih strategi DOTS untuk menegakkan diagnosis dan
tatalaksana TB anak mengacu pada Pedoman Nasional.
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 13)
Juknis
TB Anak
Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari kontak dengan pasien BTA
positif dan hasil uji tuberkulin positif, tetapi TANPA gejala klinis, maka
dilakukan observasi atau diberi INH profilaksis tergantung dari umur
anak tersebutFoto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada
TB anak
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang
meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih
lanjut
Anak dengan skor 5 yang terdiri dari kontak BTA positif dan 2 gejala
klinis lain, pada fasyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka
dapat didiagnosis, diterapi dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan
dilakukan selama 2 bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis,
maka terapi OAT dilanjutkan sampai selesai.
Semua bayi dengan reaksi cepat (<2 minggu) saat imunisasi BCG
dicurigai telah terinfeksi TB dan harus dievaluasi dengan sistem skoring
TB anak
Jika dijumpai skrofuloderma pasien dapat langsung didiagnosis TB
Untuk daerah dengan fasilitas pelayanan kesehatan dasar yang terbatas
(uji tuberkulin dan atau foto toraks belum tersedia) maka evaluasi
dengan sistem skoring tetap dilakukan, dan dapat didiagnosis TB
dengan syarat skor 6 dari total skor 13.
Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan perbaikan
klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan faktor
penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta,
gizi buruk, TB MDR maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari
pasien. Apabila fasilitas tidak memungkinkan, pasien dirujuk ke RS.
Yang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala awal
yang ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis.
15
Juknis
TB Anak
Algoritma Tatalaksana TB Anak
16
Juknis
TB Anak
17
Juknis
TB Anak
2. Tuberkulosis Meningitis
Tuberkulosis meningitis, merupakan salah satu bentuk TB pada
Sistem Saraf Pusat yang sering ditemukan pada anak, dan merupakan
TB dengan gejala klinis berat yang dapat mengancam nyawa, atau
meninggalkan gejala sisa pada anak.
Anak biasanya datang dengan keluhan awal demam lama, sakit kepala,
diikuti kejang berulang dan kesadaran menurun khususnya jika
terdapat bukti bahwa anak telah kontak dengan pasien TB dewasa BTA
positif. Apabila ditemukan gejala-gejala tersebut, harus segera dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Pada keadaan ini, diagnosis
dengan sistem skoring tidak direkomendasikan.
18
Juknis
TB Anak
Gejala dan tanda awal TB milier sama dengan TB lainnya, dapat disertai
sesak nafas, ronki dan mengi. Dalam keadaan lanjut bisa juga terjadi
hipoksia, pneumotoraks, dan atau pneumomediastinum, sampai
gangguan fungsi organ, serta syok.
Lesi milier dapat terlihat pada foto toraks dalam waktu 23 minggu
setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat
khas, yaitu berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata di
seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang
hampir seragam (13 mm).
19
Juknis
TB Anak
Kelainan pada sendi panggul dapat dicurigai jika pasien berjalan pincang
dan kesulitan berdiri. Pada pemeriksaan terdapat pembengkakan
di daerah lutut, anak sulit berdiri dan berjalan, dan kadang-kadang
ditemukan atrofi otot paha dan betis.
5. Tuberkulosis Kelenjar
Infeksi TB pada kelenjar limfe superfisial, yang disebut dengan skrofula,
merupakan bentuk TB ekstrapulmonal pada anak yang paling sering
terjadi, dan terbanyak pada kelenjar limfe leher. Kebanyakan kasus
timbul 69 bulan setelah infeksi awal M. tuberculosis, tetapi beberapa
kasus dapat timbul bertahun-tahun kemudian. Lokasi pembesaran
kelenjar limfe yang sering adalah di servikal anterior, submandibula,
supraklavikula, kelenjar limfe inguinal, epitroklear, atau daerah aksila.
6. Tuberkulosis Pleura
Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam rongga pleura.
Salah satu etiologi yang perlu dipikirkan bila menjumpai kasus efusi
pleura di Indonesia adalah TB. Efusi pleura TB bisa ditemukan dalam 2
bentuk, yaitu (1) cairan serosa, bentuk ini yang paling banyak dijumpai
; (2) empiema TB, yang merupakan efusi pleura TB primer yang gagal
mengalami resolusi dan berlanjut ke proses supuratif kronik.
20
Gejala dan tanda awal meliputi demam akut yang disertai batuk
Juknis
TB Anak
7. Tuberkulosis Kulit
Skrofuloderma merupakan manifestasi TB kulit yang paling khas
dan paling sering dijumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat
penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar limfe yang terkena TB.
Manifestasi klinis skrofuloderma sama dengan gejala umum TB anak.
Skrofuloderma biasanya ditemukan di leher dan wajah, dan di tempat
yang mempunyai kelompok kelenjar limfe, misalnya di daerah parotis,
submandibula, supraklavikula, dan daerah lateral leher. Selain itu,
skrofuloderma dapat timbul di ekstremitas atau trunkus tubuh, yang
disebabkan oleh TB tulang dan sendi.
21
Juknis
TB Anak
8. Tuberkulosis Abdomen
TB abdomen mencakup lesi granulomatosa yang bisa ditemukan di
peritoneum (TB peritonitis), usus, omentum, mesenterium, dan hepar. M
tuberculosis sampai ke organ tersebut secara hematogen ataupun penjalaran
langsung. Peritonitis TB merupakan bentuk TB anak yang jarang dijumpai,
yaitu sekitar 15% dari kasus TB anak. Umumnya terjadi pada dewasa
dengan perbandingan perempuan lebih sering dari laki-laki (2:1).
22
Juknis
TB Anak
9. Tuberkulosis Mata
Tuberkulosis pada mata umumnya mengenai konjungtiva dan kornea,
sehingga sering disebut sebagai keratokonjungtivitis fliktenularis (KF).
Keratokonjungtivitis fliktenularis adalah penyakit pada konjungtiva dan
kornea yang ditandai oleh terbentuknya satu atau lebih nodul inflamasi
yang disebut flikten pada daerah limbus, disertai hiperemis di sekitarnya.
Umumnya ditemukan pada anak usia 315 tahun dengan faktor risiko
berupa kemiskinan, kepadatan penduduk, sanitasi buruk, dan malnutrisi.
23
Juknis
TB Anak
24
Terduga pasien TB anak: setiap anak dengan gejala atau tanda mengarah
ke TB Anak
Pasien TB anak berdasarkan hasil konfirmasi bakteriologis:
adalah pasien TB anak yang hasil pemeriksaan sediaan biologinya
positif dengan pemeriksaan mikroskopis langsung atau biakan atau
diagnostik cepat yang direkomendasi oleh Kemenkes RI. Pasien TB
paru BTA positif masuk dalam kelompok ini.
Juknis
TB Anak
25
Juknis
TB Anak
26
Juknis
TB Anak
BAB III
PENGOBATAN TB ANAK
Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi (pengobatan)
dan profilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB,
sedangkan profilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis
primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder).
Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Anak adalah:
27
Juknis
TB Anak
kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi
dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lama
pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh
dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu yang sama. Tujuan
pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah
terjadi perlekatan jaringan.
Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional
Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah:
o Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR
o Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR
Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa obat
Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari
kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan
dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk
satu pasien.
OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT kombipak
untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek
samping OAT KDT.
Skema Panduan OAT Anak
Juknis
TB Anak
Rifampisin (R)
Dosis harian
Dosis
(mg/kgBB/
maksimal
hari)
(mg /hari)
10 (7-15)
300
15 (10-20)
600
Streptomisin (S) 15 40
1000
Etambutol (E)
20 (1525)
Efek samping
Hepatitis, neuritis perifer,
hipersensitivitis
Gangguan gastrointestinal,
reaksi kulit, hepatitis,
trombositopenia, peningkatan
enzim hati, cairan tubuh
berwarna oranye kemerahan
Toksisitas hepar, artralgia,
gangguan gastrointestinal
Neuritis optik, ketajaman
mata berkurang, buta warna
merah hijau, hipersensitivitas,
gastrointestinal
Ototoksik, nefrotoksik
29
Juknis
TB Anak
Paduan OAT Kategori Anak dan peruntukannya secara lebih lengkap
sesuai dengan tabel tabel berikut ini:
Jenis
TB Ringan
Efusi pleura TB
TB BTA positif
TB paru dengan
tanda-tanda
kerusakan luas:
TB milier
TB + destroyed lung
Meningitis TB
Peritonitis TB
Fase
Fase
Prednison
Lama
intensif lanjutan
2HRZ
4HR
6 bulan
2 mgg dosis penuhkemudian tappering off
2HRZE
4HR
2HRZ+E 7-10HR 4 mgg dosis penuh9-12
atau S
kemudian tappering off bulan
10HR
Perikarditis TB
Skeletal TB
30
2 bulan
RHZ (75/50/150)
1 tablet
2 tablet
3 tablet
4 tablet
5 tablet
4 bulan
(RH (75/50)
1 tablet
2 tablet
3 tablet
4 tablet
5 tablet
Juknis
TB Anak
Keterangan:
R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid
Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk
kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukan
Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang diberikan,
menyesuaikan berat badan saat itu
Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai
umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran
OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak
boleh digerus)
Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah
makan
Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat
tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer
31
Juknis
TB Anak
dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan
dan pasien dinyatakan selesai.
Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil pemeriksaan
dahaknya BTA positif, pemantauan pengobatan dilakukan dengan
melakukan pemeriksaan dahak ulang sesuai dengan alur pemantauan
pengobatan pasien TB BTA pos.
Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan
di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali
mulai dari awal.
Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan di
fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa pengobatan
sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur akan meningkatkan
risiko terjadinya TB kebal obat.
32
Juknis
TB Anak
33
Juknis
TB Anak
BAB IV
MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL
Pengelolaan neonatus dari ibu sakit TB
Kehamilan akan meningkatan risiko berkembangnya TB aktif pada
wanita yang sebelumnya terinfeksi, terutama pada trimester terakhir atau
pada periode awal pasca-natal. Kejadian TB pada ibu hamil meningkat secara
bermakna, sejak awal epidemi HIV. Sekitar 2% dari ibu hamil yang terinfeksi
HIV didiagnosis dengan TB, dan TB merupakan penyebab utama kematian ibu
di daerah endemik TB HIV. Peningkatan risiko untuk bayi yang baru lahir dari
ibu dengan TB dan TB/ HIV meliputi :
Oleh karena itu, semua wanita hamil di daerah endemik TB/HIV harus
ditapis untuk gejala TB. Sama pentingnya untuk wanita hamil yang diduga
TB harus dites HIV. Jika TB didiagnosis, terapi harus dimulai segera untuk
mencegah penularan dan mencegah kematian. Ibu hamil yang terinfeksi HIV
dengan TB diobati dengan ART sesuai pedoman WHO. Ko-infeksi dengan TB
merupakan indikasi tambahan untuk dimulai ART. Waktu yang optimal untuk
memberikan ART tergantung pada jumlah CD4, toleransi terhadap pengobatan
TB dan faktor klinis lainnya. Intervensi untuk mencegah penularan HIV dari
ibu-ke-bayi disesuaikan dengan pedoman WHO.
34
Juknis
TB Anak
TB neonatal
Ada 2 istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu :
Setelah kelahiran, neonatus yang lahir dari ibu dengan suspek atau terbukti
TB, harus dipastikan apakah sakit TB atau tidak. Penting untuk menentukan
Juknis Manajemen TB Anak
35
Juknis
TB Anak
tingkat infeksi ibu dan susceptibility terhadap obat TB melalui pemeriksaan
BTA dan biakan/ uji kepekaan. Tidak perlu memisahkan neonatus dari ibu jika
ibu tidak memiliki MDR TB dan pemberian ASI dapat dilanjutkan. Imunisasi
BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu, sampai status TB neonatus tersebut
diketahui. Imunisasi BCG juga sebaiknya tidak diberikan pada neonatus atau
bayi yang sudah dikonfirmasi terinfeksi HIV.
Jika neonatus tersebut tidak memiliki gejala (asimtomatik), dan ibunya
terbukti TB yang sensitif dengan OAT, maka neonatus diberikan terapi
pencegahan dengan isoniazid (10mg/kg) selama 6 bulan. Neonatus harus
dipantau secara rutin setiap bulan, dan dievaluasi kemungkinan adanya gejala
TB untuk memastikan TB aktif tidak berkembang.
Neonatus yang lahir dari ibu yang MDR atau XDR-TB harus dirujuk ke ahli
untuk menangani masalah ini. Kontrol infeksi diperlukan untuk mengurangi
kemungkinan transmisi dari ibu ke anak yaitu dengan menggunakan masker.
Tatalaksana neonatus dengan sakit TB
36
Juknis
TB Anak
Respon baik terhadap terapi dapat dilihat dari nafsu makan yang
meningkat, pertambahan berat badan dan perbaikan radiologis. Menyusui bayi
tetap dilakukan oleh karena risiko penularan M tuberculosis melalui ASI dapat
diabaikan. Demikian juga tentang OAT yang dikonsumsi ibu, hanya dieksresikan
dalam jumlah kecil, dan tidak terbukti dapat menginduksi resistensi obat.
Bayi tidak boleh dipisahkan dari ibu, oleh karena menyusui dapat diandalkan
menjadi salah satu faktor yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup
neonatus dengan TB.
Gambar 4. Alur pengelolaan neonatus dan bayi dari ibu dengan TB aktif
37
Juknis
TB Anak
*Catatan
1)
3) Klinis:
Prematuritas, berat lahir rendah, distres pernapasan, hepatosplenomegali, demam, letargi,
toleransi minum buruk, gagal
tumbuh, distensi abdomen.
Bila klinis sesuai sepsis bakterialis dapat diberikan terapi kombinasi.
4) Pemeriksaan penunjang :
Foto rontgen toraks dan bilas lambung
Bila pada evaluasi klinis terdapat limfadenopati, lesi kulit atau ear
discharge, lakukan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau PA
Bila selama perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan
pemeriksaan USG abdomen, jika ditemukan lesi di hati, lanjutkan
dengan biopsi hati
5) Imunisasi BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu. Setelah ibu dinyatakan
tidak infeksius lagi, maka dilakukan uji tuberkulin. Jika hasilnya negatif,
isoniazid dihentikan dan diberikan BCG pada bayi.
38
Juknis
TB Anak
BAB V
MANAJEMEN TB HIV PADA ANAK
Meningkatnya prevalens HIV membawa dampak peningkatan risiko
paparan, progresivitas penyakit TB dan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas akibat TB serta masalah TB lainnya, misalnya TB diseminata
(milier), TB Ekstra Paru, serta TB MDR. Fenomena ini dapat diamati pada
daerah sub sahara di Afrika yang mempunyai angka pasien HIV dan koinfeksi
TB cukup tinggi. Demikian pula dengan Indonesia, kecenderungan peningkatan
pengidap HIV positif, terutama dengan meningkatnya penggunaan narkoba,
akan meningkatkan insiden TB dengan masalah-masalah tertentu yang terjadi
pada pengidap HIV positif. Seperti halnya pada dewasa, pada awal infeksi HIV
saat imunitas masih baik tanda dan gejala TB tidak berbeda dengan anak tanpa
HIV.
Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik yang paling sering
ditemukan pada anak terinfeksi HIV dan menyebabkan peningkatan angka
kesakitan dan kematian pada kelompok tersebut. Besarnya angka kejadian
TB pada anak terinfeksi HIV sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat.
Meningkatnya jumlah kasus TB pada anak terinfeksi HIV disebabkan tingginya
transmisi Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan anak (CD 4 kurang dari
15%, umur di bawah 5 tahun). Meningkatnya kasus HIV pada orang dewasa
telah berdampak terhadap peningkatan jumlah anak yang terinfeksi HIV pada
umur yang rentan sehingga anak tersebut sangat mudah terkena TB terutama
TB berat (milier dan meningitis)
Infeksi HIV menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis
dan tatalaksana TB pada anak menjadi lebih sulit karena faktor berikut :
39
Juknis
TB Anak
Tanpa konfirmasi bakteriologis, diagnosis TB anak terutama berdasarkan
4 hal, yaitu : 1) kontak dengan pasien TB dewasa terutama yang BTA positif; 2)
uji tuberkulin positif (>5 mm pada anak terinfeksi HIV); 3) gambaran sugestif
TB secara klinis (misalnya Gibbus) dan 4 ) gambaran sugestif TB pada foto
toraks 5) Respons terhadap OAT.
Kementerian Kesehatan Indonesia telah mengeluarkan Permenkes 21 th
2013, semua pasien TB wajib ditawarkan untuk tes HIV melalui pendekatan
TIPK ( Tes atas Inisiasi Petugas Kesehatan)
World Health Organization merekomendasikan dilakukan pemeriksaan
HIV pada suspek TB maupun sakit TB. Kecurigaan adanya HIV pada penderita,
terutama:
40
Juknis
TB Anak
TB milier, TB meningitis
Fase awal
2RHZE
2RHZE
2RHZES
Fase lanjutan
RH (4-7 bulan)
RH (10 bulan)
RH (10 bulan)
41
Juknis
TB Anak
Rifampisin menurunkan konsentrasi PI hingga 80% atau lebih, dan NNRTI
hingga 2060%.
42
Bayi yang dilahirkan oleh ibu HIV dan terbukti terinfeksi HIV langsung
diberikan ART tanpa mempertimbangkan kadar CD4. Pada anak yang terinfeksi
Juknis Manajemen TB Anak
Juknis
TB Anak
43
Juknis
TB Anak
BAB VI
MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK
Kejadian TB resisten obat pada anak secara global masih belum pasti
karena kesulitan mendapatkan konfirmasi bakteriologis pada anak. Kejadian
TB kebal obat di Indonesia belum pasti, tetapi kewaspadaan terhadap kasus
ini perlu ditingkatkan mengingat penatalaksanaan kasus TB pada anak masih
belum optimal dan angka kejadian TB kebal obat pada dewasa yang terus
meningkat. Diperkirakan banyak anak yang kontak dengan kasus TB dewasa
kebal obat, sehingga kejadian TB kebal obat pada anak akan mencerminkan
pengendalian TB kebal obat pada dewasa.
A. Definisi
Juknis
TB Anak
45
Juknis
TB Anak
Prinsip Paduan pengobatan TB MDR pada anak:
Anak-anak dengan MDR TB harus ditata laksana sesuai dengan prinsip
pengobatan pada dewasa. Yang meliputi:
Gunakan sedikitnya 4 obat lini kedua yang kemungkinan strain itu
masih sensitif; satu darinya harus injectable, satu fluorokuinolon (lebih
baik kalau generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan PZA harus
dilanjutkan
Gunakan high-end dosing bila memungkinkan
Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan DOT.
Durasi pengobatan harus 18-24 bulan
Semua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan langsung.
Pemantauan pengobatan TB MDR pada anak sesuai dengan alur pada
dewasa dengan TB MDR.
46
Juknis
TB Anak
47
Juknis
TB Anak
D. Alur Tata Laksana Anak yang diobati TB MDR dan HIV
48
Juknis
TB Anak
BAB VII
PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PADA ANAK
A. Vaksinasi BCG pada Anak
Vaksin BCG adalah vaksin hidup yang dilemahkan yang berasal dari
Mycobacterium bovis. Pemberian vaksinasi BCG berdasarkan Program
Pengembangan Imunisasi diberikan pada bayi 0-2 bulan. Pemberian vaksin
BCG pada bayi > 2 bulan harus didahului dengan uji tuberkulin. Petunjuk
pemberian vaksinasi BCG mengacu pada Pedoman Program Pemberian
Imunisasi Kemenkes. Secara umum perlindungan vaksin BCG efektif untuk
mencegah terjadinya TB berat seperti TB milier dan TB meningitis yang
sering didapatkan pada usia muda. Saat ini vaksinasi BCG ulang tidak
direkomendasikan karena tidak terbukti memberi perlindungan tambahan.
Perhatian khusus pada pemberian vaksinasi BCG yaitu :
49
Juknis
TB Anak
B. Skrining dan Manajemen Kontak
Skrining dan manajemen kontak adalah kegiatan investigasi yang
dilakukan secara aktif dan intensif untuk menemukan 2 hal yaitu (1) anak
yang mengalami paparan dari pasien TB BTA positif, dan (2) orang dewasa
yang menjadi sumber penularan bagi anak yang didiagnosis TB.
50
Juknis
TB Anak
3. Investigasi kontak : Proses sistematis yang diitujukan untuk mengidentifikasi kasus TB yang belum terdiagnosis pada
sekelompok orang yang kontak dengan kasus indeks
4. Kontak erat
: Hidup dan tinggal bersama dalam satu tempat
tinggal dengan sumber kasus (contoh ayah, ibu,
pengasuh, dll) atau mengalami kontak yang sering
dengan sumber kasus (contoh sopir, guru, dll).
5. Kontak serumah : Seseorang yang saat ini tinggal bersama atau pernah
tinggal bersama di satu tempat tinggal selama satu
malam atau lebih ATAU sering/beberapa hari,
bersama-sama dengan kasus indeks selama 3 bulan
sebelum diagnosis atau mulai terapi TB.
6. Terapi preventif
: Pengobatan yang diberikan kepada kontak
yang diidentifikasi infeksi TB. Yang memiliki
risiko berkembangnya sakit TB setelah terpapar
dengan sumber kasus TB BTA positif, bertujuan
untuk mengurangi kejadian sakit TB.
51
Juknis
TB Anak
Kontak dengan gejala sugestif TB harus dievaluasi menggunakan
sistem skoring.
Jika tidak ada gejala sugestif TB, maka anak dapat dipertimbangkan
untuk mendapatkan pengobatan preventif dengan Isoniazid selama
6 bulan apabila anak berumur < 5 tahun.
52
Umur
Balita
Balita
> 5 th
> 5 th
> 5 th
> 5 th
HIV
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
Hasil pemeriksaan
Infeksi laten TB
Kontak (+), Uji tuberkulin (-)
Infeksi laten TB
Sehat
Infeksi laten TB
Sehat
Tata laksana
INH profilaksis
INH profilaksis
INH profilaksis
INH profilaksis
observasi
Observasi
Juknis
TB Anak
Keterangan
Obat yang diberikan adalah INH (Isoniazid) dengan dosis 10 mg/
kgBB (7-15 mg/kg) setiap hari selama 6 bulan.
Setiap bulan (saat pengambilan obat Isoniazid) dilakukan pemantauan
terhadap adanya gejala TB. Jika terdapat gejala TB pada bulan ke 2, ke
3, ke 4, ke 5 atau ke 6, maka harus segera dievaluasi terhadap sakit TB
dan jika terbukti sakit TB, pengobatan harus segera ditukar ke regimen
terapi TB anak dimulai dari awal
Jika rejimen Isoniazid profilaksis selesai diberikan (tidak ada gejala TB
selama 6 bulan pemberian), maka rejimen isoniazid profilaksis dapat
dihentikan.
Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, perlu
diberikan BCG setelah pengobatan profilaksis dengan INH selesai.
53
Juknis
TB Anak
BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN INDIKATOR TB ANAK
TB anak mencerminkan efektifitas dari program pengendalian TB,
termasuk deteksi kasus dewasa, pelacakan kontak, transmisi dari TB baik yang
sensitif maupun resisten obat, dan vaksinasi BCG. Pencatatan dan pelaporan TB
dan HIV pada anak secara akurat sangat penting dalam rangka meningkatkan
surveilans epidemiologi, mengukur luaran dari intervensi dan memungkinkan
perencanaan dan pengorganisasian pelayanan TB dan HIV anak. Pencatatan
dan pelaporan yang teratur juga dibutuhkan untuk dukungan teknis,
pemenuhan kebutuhan obat TB untuk anak dan menentukan jumlah petugas
yang diperlukan. Oleh karena itu, kasus TB anak harus selalu diikutserttakan
dalam pencatatan dan pelaporan Program TB Nasional. Pencatatan meliputi
pencatatan suspek, identifikasi kasus TB anak, pelacakan kontak, pengobatan,
follow up serta luaran pengobatan.
Pencatatan Kasus TB Anak
Semua anak yang diobati TB harus dicatat dalam formulir register TB.
Semua kolom dalam formulir register harus dilengkapi, termasuk umur
anak, jenis TBnya, status HIV dan pemberian PPK (Pengobatan Pencegahan
Kortimoksazol) dan ART jika terinfeksi HIV.
Pengelompokan umur untuk pencatatan dan pelaporan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
54
Juknis
TB Anak
Catatan:
Pada kasus TB dengan gejala klinis yang berat, setelah menelan seluruh
dosis OAT pengobatan pada bulan 6, hasil akhir pengobatan dapat
dinyatakan sebagai PL (Pengobatan Lengkap). Anak tetap melanjutkan
pengobatan sampai dinyatakan selesai oleh dokter berdasarkan
perbaikan tanda-tanda klinis..
Pada TB 03, di kolom Paduan Obat diubah menjadi Kode Paduan Obat,
dengan pilihan: 1 (Kat 1), 2(Kat 2), 3(Kat Anak dg 3 obat), 4(kat Anak
dg 4 obat), 5 (IPT)
Pasien TB anak setelah evaluasi 2 bulan, kemudian dinyatakan bukan
TB, dalam pencatatan hasil akhir pengobatan dilaporkan sebagai
Default.
Definisi hasil akhir pengobatan untuk TB anak sama dengan yang dipakai
pada penderita TB dewasa untuk menjaga kesesuaian pelaporan baik pada
kasus TB anak maupun dewasa. Respon terapi pada anak TB paru BTA negatif,
TB paru tanpa pemeriksaan dahak, dan TB ekstra paru dinilai dengan penilaian
secara berkala tiap bulan dengan pencatatan pencapaian berat badan dan
perbaikan gejala klinis. Pada anak dengan TB paru BTA positif, pemeriksaan
dahak harus diulang sesuai dengan jadwal pemeriksaan ulang pada pasien TB
dewasa.
55
Juknis
TB Anak
Tabel. Hasil Akhir Pengobatan TB anak
Hasil pengobatan
Sembuh
Pengobatan Lengkap
Gagal
Meninggal
Putus berobat
(loss to follow up)
Tidak ada hasil
evaluasi
Definisi
Pasien TB anak yang hasil pemeriksaan
bakteriologis positif pada awal pengobatan dan
telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap
dan pemeriksaan bakteriologis hasilnya negatif
pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya
Pasien TB anak yang telah menyelesaikan
pengobatannya secara lengkap tetapi tidak ada hasil
pemeriksaan bakteriologis ulang pada AP dan pada
satu pemeriksaan sebelumnya.
Pasien TB anak yang hasil pemeriksaan bakteriologis
positif pada bulan kelima atau lebih selama
pengobatan. Selain itu juga pasien yang diketahui
menjadi pasien TB MDR selama pengobatan, baik
dengan hasil BTA positif atau negatif.
Pasien TB anak yang meninggal dalam masa
pengobatan karena sebab apapun.
Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturutturut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
Pasien TB yang hasil akhir pengobatan tidak
diketahui. Termasuk dalam kriteria ini adalah
pasien pindah (transfer out) ke fasyankes lain
56
Juknis
TB Anak
Frekuensi perhitungan
Penanggung jawab
57
Juknis
TB Anak
58
Juknis
TB Anak
Denominator
Rumus perhitungan
indikator
59
Juknis
TB Anak
1. Proporsi TB anak yang berumur 0-4 tahun terhadap seluruh kasus TB anak
Adalah prosentase seluruh kasus TB anak umur 0-4 tahun yang diobati di
antara seluruh kasus TB anak yang diobati dalam periode satu tribulan
Numerator
Jumlah kasus TB anak umur 0-4 tahun yang
diobati (tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH)
Sumber Data :
TB.07
Contoh :
Jumlah kasus TB anak umur 0-4 tahun (tidak
termasuk anak yang mendapatkan pengobatan
pencegahan dengan INH) yang diobati pada bulan
Januari sampai dengan Maret 2013 adalah 3
Denominator
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati (tidak
termasuk anak yang mendapatkan pengobatan
pencegahan dengan INH).
Sumber data :
TB.07
Contoh:
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati (tidak
termasuk anak yang mendapatkan pengobatan
pencegahan dengan INH) pada bulan Januari
sampai dengan Maret 2013 adalah 15
Rumus perhitungan
Jumlah kasus TB anak umur 0 - 4
indikator
tahun yang diobati
x 100%
Frekuensi perhitungan
Penanggung
jawab
60
Juknis
TB Anak
61
Juknis
TB Anak
Rumus perhitungan
indikator
Juknis
TB Anak
Rumus perhitungan
indikator
63
Juknis
TB Anak
Denominator
Rumus perhitungan
indikator
64
Juknis
TB Anak
Numerator
Denominator
Rumus perhitungan
indikator
65
Juknis
TB Anak
BAB IX
PERAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN DALAM TATALAKSANA TB ANAK
NO
TUPOKSI
1 PENJARINGAN
SUSPEK
2 DIAGNOSIS
66
PELAYANAN
KESEHATAN DASAR
Pelayanan dasar
melaksanakan
penjaringan suspek TB
anak dengan cara :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
Bila 1 + 2 menunjukkan
TB, maka dinilai dengan
menggunakan skoring
sistem, bila skoring 6,
dinyatakan TB
RUJUKAN TK. I
RSUD KABUPATEN /
KOTA
Rujukan tk.I
melaksanakan
penemuan kasus TB
anak dengan cara :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
Bila 1 + 2 menunjukkan
TB, maka dinilai dengan
menggunakan skoring
sistem, bila skoring 6,
dinyatakan TB
RUJUKAN TK.II
RS RUJUKAN UTAMA
PROVINSI
Rujukan tk.II
melaksanakan
penemuan kasus tb anak
dengan cara :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
Juknis
TB Anak
3 PENGOBATAN
A. PEMBERIAN
OAT
Pemantauan kasus
dilakukan dengan cara
menilai kemajuan
perbaikan klinis,
perkembangan fisik dan
psikologis
Bila dalam 2 bulan
pengobatan tidak
ada perbaikan maka
obat tetap diteruskan,
pasien harus dirujuk ke
fasyankes rujukan
Pemantauan kasus
dilakukan dengan cara
menilai kemajuan
perbaikan klinis,
perkembangan fisik dan
psikologis
Menerima rujukan dari
fasyankes dasar dan
menindak lanjuti dengan
melakukan pemeriksaan
yang dianggap perlu.
B. FOLLOW UP
KASUS
4 PENCATATAN
DAN
PELAPORAN
5 INDIKATOR
Setelah dilakukan
pengobatan maka
fasyankes rujukan dapat
merujuk kembali ke
fasilitas kesehatan dasar
sebelumnya bila kondisi
pasien stabil.
Semua fasilitas pelayanan kesehatan melakukan pencatatan & pelaporan
dengan form TB yang baku (TB.06, TB.05, TB.04, TB.01, TB.02, TB.09 dan
TB.10)
Untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan TB di fasyankes, maka
dibutuhkan pencatatan yang baku dan menggunakan indikator sesuai
Buke Pedoman Nasional TB dan melengkapi dengan indikator proses yang
diperlukan oleh fasyankes
67
Juknis
TB Anak
6 SISTEM
RUJUKAN
A. RUJUKAN
TATA LAKSANA
PASIEN
68
Juknis
TB Anak
B. RUJUKAN
PENYUNTIKAN
TUBERKULIN
69
Juknis
TB Anak
Anak 0 - 14 tahun
Anak 0 - 14 tahun
Suspek TB Anak
Suspek TB Anak
Sistem Skoring
Sistem Skoring
a
Penegakan Diagnosis
Terapi TB Anak
Fasyankes
Penegakan Diagnosis
Terapi TB Anak
70
Juknis
TB Anak
BAB X
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB
Pengendalian infeksi TB terutama adalah diagnosis kasus TB dan
pengobatan yang adekuat, serta mengikuti perkembangan pasien dengan baik
(tidak terjadi drop-out) di tingkat pelayanan kesehatan manapun. Selain upaya
di atas, diperlukan pula perbaikan lingkungan rumah seperti ventilasi (pintu
dan jendela) yang baik dan masuknya sinar matahari ke dalam rumah secara
efektif. Pengendalian transmisi TB di klinik HIV juga perlu diperhatikan karena
anak terinfeksi HIV merupakan kelompok yang sangat rentan terhadap infeksi
apapun terutama TB dan apabila mereka sakit TB maka dapat menjadi sumber
penularan selanjutnya.
71
Juknis
TB Anak
c. Pilar pengendalian lingkungan
Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangi
konsentrasi droplet nuclei di udara dan mengurangi keberadaan bendabenda yang terkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi.
Pengendalian lingkungan adalah upaya dengan menggunakan teknologi
yang bertujuan untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan
kadar percik renik di udara sehingga tidak menularkan orang lain.
Upaya pengendalian dapat dilakukan dengan sistem ventilasi yang
menyalurkan percik renik kearah tertentu atau ditambah dengan
penggunaan radiasi ultraviolet
d. Pilar pengendalian alat pelindung diri (APD)
Pengendalian perlindungan diri adalah untuk melindungi petugas
kesehatan yang harus bekerja di lingkungan dengan kontaminasi
percik renik di udara yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya dengan
pengendalian administratsi dan lingkungan
Tindakan efektif pencegahan dan pengendalian infeksi TB tanpa stigma
1. Penyuluhan kesehatan kepada pasien dan masyarakat
2. Membuat rencana pengendalian infeksi
3. pengumpulan sputum yang aman
4. Menggalakkan etika batuk dan hygiene batuk
5. Pisahkan pasien curiga TB untuk mendapat layanan cepat
6. Lakukan diagnosis dan tatalaksana dengan cepat
7. Ventilasi udara yang baik
8. Petugas kesehatan memakai APD
9. Bangunan fasilitas kesehatan yang menunjang
10. Monitor pelaksanaan infeksi kontrol
Pada daerah endemik TB, selain risiko tinggal di lingkungan dengan kasus
TB menular yang relative tinggi, terdapat risiko penularan TB pada anak-anak
yang datang ke fasyankes. Risiko infeksi tersebut meningkat untuk bayi dan
anak atau anak yang terinfeksi HIV dari segala usia yang datang ke fasyankes
dengan orangtuanya. Risiko paparan TB semakin besar di fasyankes yang
menangani kasus TB HIV.
72
Anak dengan TB sering tidak dianggap menular dan karena itu tidak
mungkin untuk menularkan TB. Namun, beberapa anak dengan BTA positif
dapat menularkan TB, oleh karena itu pengendalian infeksi juga penting di
klinik anak. Beberapa lokasi yang perlu penguatan pengendalian infeksi adalah:
Juknis Manajemen TB Anak
Juknis
TB Anak
73
Juknis
TB Anak
BAB XI
DAFTAR PUSTAKA
Department of Health and Human Services, 2002, 2000 CDC Growth Chart for
the United States: Methods and Development
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, Bab Jumlah
Populasi berdasarkan usia, 8:627-9
Kemenkes, 2013, Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB HIV
Kemenkes, 2011, Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis,
Kemenkes, 2011, Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis,
Depkes-IDAI, 2008, Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Anak, Kelompok
Kerja TB Anak
Mark Nicol, use of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of tuberculosis in
children, Unpublished
UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008, Pedoman Nasional
Tuberkulosis Anak, edisi ke2 dengan revisi
WHO, 2006, Guidance for national tuberculosis programmes on yhe
management of tuberculosis in children
WHO, September 2009, Dosing instruction for the use of currently available
fixed-dose combination TB medicines for children
WHO, 2006, Ethambutol efficacy and toxicity: literature review and
recommendations for daily and intermittent dosage in children
WHO, 2012, Rapid Advice Treatment of Tuberculosis in Children
WHO, 2012, Draft of Guidance for national tuberculosis programmes on yhe
management of tuberculosis in children, Second edition
74
Juknis
TB Anak
Lampiran 1.
Pelaksanaan Uji Tuberkulin
5 10 cm
Juknis Manajemen TB Anak
75
Juknis
TB Anak
3. Penyuntikan secara intra kutan / intra dermal
a. Masukkan jarum secara perlahan, lubang ujung jarum menghadap ke
atas, membentuk sudut 515 dengan permukaan lengan.
b. Lubang ujung jarum harus masuk tepat di dalam permukaan kulit
(sampai sebatas lubang ujung jarum).
76
Juknis
TB Anak
4. Pengecekan suntikan
a. Setelah dilakukan injeksi yang benar, akan terlihat intradermal wheal
(penonjolan di tempat penyuntikkan berwarna pucat dengan gambaran
pori-pori seperti kulit jeruk) dengan diameter 56mm.
b. Setelah jarum suntik dicabut, daerah penyuntikkan jangan diusap atau
ditekan dengan kapas atau alat lain.
c. Jika tidak berhasil (tidak terlihat intradermal wheal), lakukan ulangan
pada lokasi paling sedikit berjarak 5 cm dari tempat suntikan
sebelumnya.
d. Jangan dilingkari dengan pulpen/spidol, karena dapat menghalangi
pembacaan hasil. Data-data dicatat di dalam catatan medis.
5. Pencatatan data
a. Catat data yang diperlukan pada catatan medis, yaitu berupa tanggal
dan jam dilakukannya penyuntikan, lokasi penyuntikan dan nomer lot
PPD.
eritema
indurasi
Juknis Manajemen TB Anak
77
Juknis
TB Anak
2. Palpasi indurasi
- Gunakanlah ujung jari untuk meraba
batas / tepi indurasi. Palpasi jari
dilakukan dari area luar ke arah indurasi.
3. Tandai indurasi
- Ujung jari digunakan sebagai petunjuk
untuk menandai tepi indurasi, tandai
dengan pena.
- Dapat juga menggunakan metode
ballpoint, yaitu ujung pena ditarik dari
area di luar kemerahan menuju ke arah
indurasi sampai ujung pena terasa
mengenai tepi indurasi
Juknis
TB Anak
Indurasi
0-4
Positif meragukan 5 - 9
Positif
10 - 14
15
Penafsiran
Tidak ada infeksi
Sedang dalam masa inkubasi
Anergi
Infeksi M.Atipik
BCG
Infeksi TB alamiah
Kesalahan teknis
Infeksi TB alamiah
BCG
Infeksi M atipik
Sangat mungkin infeksi TB alamiah
79
Juknis
TB Anak
Lampiran 2
Pengambilan Sampel pada Anak
Latarbelakang
Semua spesimen sputum yang diproduksi oleh anak harus dikirim
untuk pemeriksaan mikroskopi, dan bila tersedia untuk biakan kuman
Mtb. 3 spesimen sputum harus didapatkan yaitu :
1. Spesimen sewaktu (pada evaluasi pertama)
2. Spesimen pagi hari hari dan spesimen sewaktu kedua (pada kunjungan
selanjutnya)
Prosedur
80
Juknis
TB Anak
B. Bilas lambung
Latarbelakang
Anak dengan TB dapat menelan mukus yang mengandung M.
tuberculosis. Bilas lambung merupakan teknik yang digunakan untuk
mengumpulkan isi lambung untuk dapat mengkonfirmasi diagnosis TB
dengan mikroskop dan biakan kuman Mtb. Karena distress yang akan
dialami anak, dan rendahnya lapang pandang BTA positif di mikroskop,
maka prosedur ini hanya dilakukakan bila biakan tersedia. Mikroskopi
kadang bisa memberikan hasil false-positive (terutama pada anak yang
terinfeksi HIV yang berisiko memiliki mycobacteria nontuberculous).
Biakan dapat menentukan kepekaan organisme terhadap obat anti TB.
Bilas lambung digunakan untuk mengumpulkan spesimen untuk
pemeriksaan mikroskopi dan biakan kuman MTb dimana sputum tidak
dapat diekpektorasi secara spontan ataupun diinduksi dengan menggunakan
salin hipertonis. Prosedur ini paling berguna untuk anak yang dirawat di RS.
Namun, hasil biakan positif dari 3 set bilas lambung hanya sekitar 25-50%
dari anak dengan TB aktif.Sehingga, hasil smear ataupun biakan negatif tidak
mengeksklusi TB pada anak.Bilas lambung dikumpulkan dari anak yang
dicurigai pulmonary Tb. Selama tidur, sistem mukosiliary menyebabkan
mukus berkumpul di tenggorakan. Mukus lalu tertelan dan tertinggal di
lambung sampai lambung kosong. Sehingga, spesimen yang mengandung
jumlah bakteri terbanyak didapatkan di pagi hari.
81
Juknis
TB Anak
Kertas litmus
Kontainer spesimen
Pulpen untuk memberi label spesimen
Formulir permintaan laboratorium
Air steril atau normal salin (0.9% NaCl)
Larutan Na bicarbonate (8%)
alkohol/chlorhexidine.
Prosedur
Prosedur dapat dilakukan pada pasien rawat inap, pagi hari ketika
pasien bangun di bedside atau di ruangan tindakan yang ada di bangsal, atau
pada pasien rawat jalan (diperlukan fasilitas yang lengkap). Anak berpuasa
setidaknya 4 jam (bayi 3 jam) sebelum prosedur.
82
Juknis
TB Anak
83
Juknis
TB Anak
Pendekatan umum
Periksa anak sebelum prosedur untuk memastikan mereka cukup sehat
untuk menjalani prosedur.Anak dengan karakteristik dibawah ini sebaiknya
tidak menjalani induksi sputum :
Belum cukup puasa : jika anak belum puasa setidaknya 3 jam, tunda
prosedur sampai waktu yang tepat.
Distress pernafasan berat (termasuk tachypnea, wheezing, hipoksia)
Sedang dalam intubasi
Perdarahan : hitung trombosit rendah, kemungkinan pendarahan,
epistaksis (simptomatik atau hitung platelet<50/ml darah).
Penurunan kesadaran
Riwayat asma (yang didiagnosis dan ditatalaksana oleh klinisi)
Prosedur
84
Juknis
TB Anak
Lampiran 3
Perhitungan status gizi pada anak
Perhitungan status gizi pada anak sebaiknya menggunakan parameter BB/TB,
tetapi pengkuran BB/U dapat membantu
Perhitungan BB/TB
85
Juknis
TB Anak
dari anak yang akan diukur status gizinya.
8) Hitung prosentase Berat badan anak dengan berat badan
idealnya dengan rumus : BB anak/BB ideal x 100%
9) Dengan Kriteria Waterlow 1972, tentukan status gizi anak
sebagai berikut:
>90-110%
normal
>80-90%
mild malnutrition
>70-80%
moderate malutrition
<70%
gizi buruk
Mild dan moderate malnutrition termasuk kategori gizi kurang
Perhitungan BB/U
Perhitungan BB/U menggunakan tabel sesuai dengan jenis kelamin dan
kelompok umur.
86
Juknis
TB Anak
87
Juknis
TB Anak
88
Juknis
TB Anak
89
Juknis
TB Anak
90
Juknis
TB Anak
91
Juknis
TB Anak
92
Juknis
TB Anak
93
Juknis
TB Anak
94
Juknis
TB Anak
Lampiran Tabel Berat Badan Menurut Umur (Sampai Usia 3 Tahun 5 Bulan)
LAKI-LAKI (sampai usia 3.5 tahun)
Lampira
LAK
>80%
Kg
3.3
<80%
Kg
2.6
3.2
2.6
1.9
1
2
3
4
5
4.3
5.2
6
6.7
7.3
3.4
4.2
4.8
5.4
5.8
2.6
3.1
3.6
4
4.4
1
2
3
4
5
4
4.7
5.4
6
6.7
3.2
3.8
4.3
4.8
5.4
2.4
2.8
3.2
3.6
4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
7.8
8.3
8.8
9.2
9.5
9.9
10.2
10.4
10.7
10.9
11.1
11.3
11.5
11.7
11.8
12
12.2
12.4
12.6
12.8
13
13.1
13.3
13.5
13.7
13.8
14
14.2
14.4
14.5
14.7
14.8
15
15.2
15.3
15.5
6.2
6.6
7
7.4
7.6
7.9
8.2
8.3
8.6
8.7
8.9
9
9.2
9.4
9.4
9.6
9.8
9.9
10.1
10.2
10.4
10.5
10.6
10.8
11
11
11.2
11.4
11.5
11.6
11.8
11.8
12
12.2
12.2
12.4
4.7
5
5.3
5.5
5.7
5.9
6.1
6.2
6.4
6.5
6.7
6.8
6.9
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.6
7.7
7.8
7.9
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
9
9.1
9.2
9.3
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
7.2
7.7
8.2
8.6
8.9
9.2
9.5
9.8
10
10.2
10.4
10.6
10.8
11
11.2
11.4
11.5
11.7
11.9
12.1
12.3
12.4
12.6
12.8
12.9
13.1
13.3
13.4
13.6
13.8
13.9
14.3
14.4
14.6
14.8
14.9
5.8
6.2
6.6
6.9
7.1
7.4
7.6
7.8
8
8.2
8.3
8.5
8.6
8.8
9
9.1
9.2
9.4
9.5
9.7
9.8
9.9
10.1
10.2
10.3
10.5
10.6
10.7
10.9
11
11.1
11.4
11.5
11.7
11.8
11.9
4.3
4.6
4.9
5.2
5.3
5.5
5.7
5.9
6
6.1
6.2
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
7
7.1
7.3
7.4
7.4
7.6
7.7
7.7
7.9
8
8
8.2
8.3
8.3
8.6
8.6
8.8
8.9
8.9
Usia
Bulan
<60%
Kg
>80%
Kg
Usia
Bulan
<80%
Kg
<60%
Kg
Usia
Tahun
3
9
1
10
1
11
1
12
1
13
1
14
1
95
Juknis
TB Anak
Lampiran Tabel Berat Badan Menurut Umur (Usia 3 Tahun 5 Bulan 15 Tahun)
LAKI-LAKI (usia 3.5 15 tahun)
1.9
Usia
Tahun
3.5
>80%
Kg
15.7
<80%
Kg
12.6
<60%
Kg
9.4
Usia
Tahun
3.5
>80%
Kg
15.1
<80%
Kg
12.1
2.4
2.8
3.2
3.6
4
4
4.5
5
5.5
6
16.7
17.7
18.7
19.7
20.7
13.4
14.2
15
15.8
16.6
10
10.6
11.2
11.8
12.4
4
4.5
5
5.5
6
16
16.8
17.7
18.6
19.5
12.8
13.4
14.2
14.9
15.6
9.6
10.1
10.6
11.2
11.7
4.3
4.6
4.9
5.2
5.3
5.5
5.7
5.9
6
6.1
6.2
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
7
7.1
7.3
7.4
7.4
7.6
7.7
7.7
7.9
8
8
8.2
8.3
8.3
8.6
8.6
8.8
8.9
8.9
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
13.5
14
14.5
15
21.7
22.9
24
25.3
26.7
28.1
29.7
31.4
33.3
35.3
37.5
39.8
42.7
45.5
48
51
53.8
56.2
17.4
18.3
19.2
20.2
21.4
22.5
23.8
25.1
26.6
28.2
30
31.8
34.2
36.4
38.4
40.8
43
45
13
13.7
14.4
15.2
16
16.9
17.8
18.8
20
21.2
22.5
23.9
25.6
27.3
28.8
30.6
32.3
33.7
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
13.5
14
14.5
15
20.6
21.8
23.3
24.8
26.6
28.5
30.5
32.5
34.7
37
39.2
41.5
43.8
45.1
47.8
49.2
50.8
51.8
16.5
17.4
18.6
19.8
21.3
22.8
24.4
26
27.8
29.6
31.4
33.2
35
36.1
38.2
39.4
40.6
41.4
12.6
13.1
14
14.9
16
17.1
18.3
19.5
20.8
22.2
23.5
24.9
26.3
27.1
28.7
29.5
30.5
31.1
60%
Kg
96
<60%
Kg
9.1
Juknis
TB Anak
97
Juknis
TB Anak
ISBN 978-602-235-436-9
98