BORANG KEAHLIAN

Kepada
Penolong Setiausaha
Badan Kebajikan Staf (BAKES)
D/a Pejabat Naib Canselor
UTM, Skudai.
(u/p : En. Roslan bin Abd. Ghani)

BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

Nama :________________________________________________________

Jawatan : ______________________ No. Pekerja : ___________ Jabatan/Fakulti : ____________

No. Kad Pengenalan : _______________________________ Samb Tel : ___________________

No. H/p : _____________________

Biro Dibawah Naungan Keahlian Biro Yang Dipilih

( Tandakan  pada petak pilihan. Boleh tanda lebih dari satu )

1. BIRO AGAMA

2. BIRO WANITA (WANGI)

3. BIRO SUKAN

4. Pengurusan BAKES RM0.50

Saya dengan ini memohon untuk menjadi ahli BADAN KEBAJIKAN STAF UTM dan bersetuju
mematuhi peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh BAKES dari semasa ke semasa. Saya juga
maklum bahawa sebarang permohonan pinjaman, sumbangan dan anugerah BAKES akan hanya
saya nikmati setelah genap 3 bulan/kali saya dipotong gaji untuk BAKES oleh pihak Bendahari UTM.
Saya dengan ini membenarkan pihak Bendahari UTM membuat potongan gaji sebanyak RM3.50
(Ringgit: Tiga dan sen Lima Puluh Sahaja) setiap bulan sebagai yuran keahlian saya mulai bulan
_______ Tahun _______

Tandatangan : __________________ Tarikh :__________________________

KEGUNAAN URUSETIA
Permohonan staf diatas untuk menjadi ahli BAKES adalah diluluskan/tidak diluluskan **

Pengesahan Diluluskan oleh

___________________ ___________________
S/U BAKES YDP BAKES
Tarikh : ________________ Tarikh : _________________

pdfMachine
Is a pdf writer that produces quality PDF files with ease!
Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across
nearly all Windows platforms, if you can print from a windows application you can use pdfMachine.
Get yours now!