VESSEL/Kapal:

DATE/
OFCOMMANDREPORTFORMASTER
Tanggal
:
aporanSerahTerimaNahkoda
Todayat....................hours(localtime)thecommandoftheabovementionedvesselwashandedoverto:
Hari ini pada pukul (waktu setempat) perintah untuk kapal tersebut di atas telah diserahkan kepada
IncomingMaster/Nahkoda Baru
:.
byOutgoingMaster/Nahkoda Lama

:..
Check()

NO
1

Description/Deskripsi
Allcopiesofvesselcertificatearefoundonboardandinaccordancewith
thereportinformVCL/VMM/15
Semua foto copy sertifikat ada di atas kapal dan sesuai dengan laporan pada formulir
VCL/VMM/15

Allofcrewcertificatehavebeenverified
Semua sertifikat awak kapal sudah diperiksa

Monthlyreportstotheofficearefoundonboard(covernotefromlastmonth)
Laporan bulanan ke kantor ada di atas kapal (cover note bulan terakhir)

Reviewofspecialvesselhandlinginstruction(ifany)**
Peninjauan instruksi khusus penanganan kapal (jika ada)
Theinstructionare/Instruksi tersebut adalah :
a)b)
c)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

BunkerROBatthetimeofhandoveraccordingtotheactualsounding
ROB bunker pada saat serah terima di atas kapal sesuai hasil sounding
ROB=KL

LubeOilROBatthetimeofhandover
ROB minyak pelumas pada saat serah terima
Typeoflubeoil/Jenis minyak pelumas :
a)..=Literb)
..=Literc)
..=Literd)
..=Litere)
..=Liter

*Choseoneonly/Coret yang tidak perlu

**Additionalsheet,ifnecessary/Dapat digunakan lembaran tambahan jika diperlukan.

Yes
Ya

No
Tdk

NA

Remarks/Ketera

andedoverto:

Remarks/Keterangan

Check()
NO
Description/Deskripsi
7
Non-conformitiesand/orfindingsreportedbyOutgoingMaster**
Ketidaksesuaian dan/atau temuan yang dilaporkan oleh Nahkoda Lama
Non-conformitiesorfindingsare/Ketidaksesuaian atau temuan adalah : a)
b)
c)
e)
f)
.g)
h)
i)
j)

Yes
Ya

No
Tdk

NA

8 Vesselhullstructurecondition(ifanydented)
Kondisi struktur badan kapal (jika ada yang cacat/rusak)
Listofdefects/Daftar kerusakan **
a)b)
c)
e)
f)
.g)
h)
i)
j)

9 Allvesselaccidentreporthavebeenpreparedandsenttotheheadoffice,
andthecopyinvesselhasbeenverified.
Semua berita acara kapal telah dibuat dan dikirim ke kantor pusat, salinan arsip di kapal
telah diperiksa kelengkapannya.
10 Copyofupdatedplanmaintenanceschedule(E2/MPT/VMM14)andMasterInstruction.
Salinan jadwal rencana pemeliharaan dan master instruction yang terbaru.

11 Provision/stores/sparepartsonboardhavebeenchecked***
Perbekalan/persediaan suku cadang di atas kapal telah diperiksa
12 Additionalremarks*
Keterangan Tambahan*
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................

**Additionalsheet,ifnecessary/Dapat digunakan lembaran tambahan jika diperlukan.

***SpecialforInventoryandsparepartsverification,mustbecompletedandcheckedusingthishandingoverformattachment/Khusus untuk pemeriksaan inve

NOTE/Catatan:
IncomingMastermustcheckcarefullyallinventoryaswellasitsconditionsasincomingvesselsMasterwillberesponsible

Remarks/Keterangan

LatestRevision/Tanggal Revisi Terakhir Date/Tanggal:

.Diterimadiatas
kapal/Received on board
Date/Tanggal: ..

...........................................................
...........................................................
...........................................................

rmattachment/Khusus untuk pemeriksaan inventory dan spare part harus dilengkapi dan diperiksa dengan menggunakan lampiran form serah terima ini.

ngvesselsMasterwillberesponsibleforalllossesordamagefoundlateron/ Nakhoda Baru harus memeriksa dengan sangat teliti apa yan

serah terima ini.

a dengan sangat teliti apa yang diserahterimakan karena akan bertanggung jawab atas semua kehilangan/kerusakan jika ditemukan dikem

erusakan jika ditemukan dikemudian hari

CHANGEOFCOMMANDSTATEMENT/PernyataanSerahTerima:
AstheMasterofVessel..................................................Iherebyacceptthechangeofcommandofthevessel
accordingtoprocedureandcontentsofthisform.Iwilltakefullresponsibilityfortheaccuracyandremarkswithinthisform,alon
Dengan ini saya sebagai Nahkoda Baru Kapal menyatakan telah menerima kapal sesuai prosedur dan catatan pengisian pada
Thishandoverformispreparedandcompletedtruthfully,withoutpressurefromanyotherparties.
Demikian formulir serah terima ini dilengkapi dan dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Signedby/
Witnessedby/Disaksikan oleh
Ditandatangani oleh,
Date/Tgl
IncomingMaster/Master Baru

Date/Tgl

OutgoingMaster/Nahkoda Lama

ANDOVERFORMHASBEENVERIFIEDBYSHOREPERSONNEL:
FormserahterimainitelahdiperiksaolehPetugasDarat
Name/Nama :

Date/Tgl

ChiefEng./Eng
KKM / Ma

Sign/Paraf

Title/Jabatan :
Date/Tgl :
VerificationResult/Hasil Pemeriksaan :
...
...
...
...
...
...

*chooseoneonly/coret yang tidak perlu

CHANGEOFCOMMANDREPORTMASTERFORMATTACHMENT*(THELATESTREPORT):
Lampiran Formulir Laporan Serah Terima Nakhoda (laporan terakhir)

AttachmentII-LifeSavingandFireFighting(E1/LFE/VMM/11)/Lampiran II - Perlengkapan Keselamatan dan

Pemadam Kebakaran (E1/LFE/VMM/11)
AttachmentIII-ListofPublication(E1/6LP/SBM/30)/Lampiran III - Daftar Publikasi Kapal (E1/6LP/SBM/30)
AttachmentIV-ConsumableInventoryDeckReport(E1/MCD/VMM/01)/Lampiran IV - Peralatan Consumable Dek (E1/M
AttachmentV-GeneralSparePartsListofDeck(E1/SPD/VMM/03)/Lampiran V - Daftar Suku Cadang Umum Dek (E1/S
AttachmentVI-VesselCertificates[IndonesianFlag(E1/VCI/VMM/15)/OtherFlag(E1/VCO/VMM/14)]/
Lampiran VI - Sertifikat Kapal [Bendera Indonesia (E1/VCI/VMM/15) / Lainnya (E1/VCO/VMM/14)]
AttachmentVII-VesselPettyCashReport(E1/LKK/SBM/24)/Lampiran VII - Laporan Kas Kapal (E1/LKK/SBM/24)

mmandofthevessel
acyandremarkswithinthisform,alongwithinventoryandsparepartchecklistreportattachedtothishandoverform.
prosedur dan catatan pengisian pada formulir ini. Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dan catatan di dalam formulir

aksaan dari pihak manapun.

Disaksikan oleh,

Date/Tgl
ChiefEng./EngineForeman*
KKM / Mandor*

Sign/Paraf

...
...
...
...
...
...

gkapan Keselamatan dan

Kapal (E1/6LP/SBM/30)
V - Peralatan Consumable Dek (E1/MCD/VMM/01)
aftar Suku Cadang Umum Dek (E1/SPD/VMM/03)
E1/VCO/VMM/14)]/
VCO/VMM/14)]
n Kas Kapal (E1/LKK/SBM/24)

catatan di dalam formulir serah terima ini berikut lampiran pemeriksaan inventaris dan checklist spare part yang dilampirkan pada formulir

ng dilampirkan pada formulir serah terima ini.