HT Laporan Kasus Hipertensi
HT Laporan Kasus Hipertensi
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Tn. D
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pengurus terminal
Alamat
: Sukamaju RT 04/ RW 04
Waktu Pemeriksaan : 2 April 2014
Anamnesis
a. Keluhan utama
: Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Nyeri kepala dikeluhakan 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul keringat
dan Os merasa sesak. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin
memberat ketika os sedang stress. Selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada bagian
belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki. Os juga merasa pusing
berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan dan kaki, namun os mengaku tidak
merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-),
BAB dan BAK normal.
c. Riwayat Pengobatan
:
Os mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual di
warung untuk mengatasi nyeri kapala yang dialaminya. Seminggu yang lalu, Os sudah
berobat ke puskesmas diberi captopril tapi tidak ada perubahan. Os tetap merasakan
pusing dan nyeri kepala.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat hipertensi.
Kemudian Os berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), riwayat
operasi (-), asma (-), bronkitis (-).
e. Riwayat Penyakit Keluarga
:
Os mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan darah tinggi. Saat ini tidak
ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti os.
f. Riawayat Alergi
:
Os tidak mempunyai riwayat alergi.
g. Riwayat Psikososial
:
alkohol (-),ventilasi rumah yang kurang dan udara dalam ruangan yang panas.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan darah
: 170/110 mmHg
Frekuensi nadi
: 92 x/menit
Frekuensi nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7oC
Berat badan
: 91,4 Kg
Tinggi badan
: 167 cm
Status gizi
: Obes II dengan IMT 32,8 kg/m2
Status generalis
Kepala-Leher
Kulit
: Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)
Kepala
Mata
Telinga
: Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
Hidung
Mulut
serumen
: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
: Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak
kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
Leher
Thorax
Inspeksi :
Palpasi
Trakea
Perkusi
Auskultasi
Cor
: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo
:
Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk
Umbilicus
: Simetris
: Masuk merata
3
Permukaan Kulit
vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),spider navy (-).
Distensi (-)
Ascites (-)
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dievaluasi
Diagnosis Kerja
Hipertensi derajat 2
Anjuran Penatalaksanaan Penyakit
a. Promotif : Menjelaskan tentang penyakit hipertensi
b. Preventif : Diet rendah garam, olahraga teratur, menghindari faktor risiko seperti
merokok, alkohol dan stress
c. Kuratif
:
Terapi Medikamentosa
- Captopril 25 mg 3x1
- Amlodipin 5 mg 1x1
hipertensi
Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien penderita
hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau jalan cepat selama 30-45
menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu menghentikan kebiasaan merokok
VII.
VIII.
BAB II
PEMBAHASAN
I.
Aspek Klinis
Pada kasus ini, pasien adalah seorang laki-laki berumur 45 tahun dengan keluhan
utama nyeri kepala. Ketika nyeri kepala muncul keringat dan Os merasa sesak, keluhan
ini dirasakan sejak sekitar 1 minggu yang lalu yang berlangsung terus-menerus dan
semakin memberat ketika os sedang stress. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri
pada bagian belakang leher, sering pusing dan selalu merasa lelah, rasa pegal-pegal pada
6
punggung serta kaki, kesemutan ditangan dan kaki akan tetapi tidak disertai dengan
keluhan mual dan muntah. Pasien mengaku seringkali mengkonsumsi ikan asin hampir
setiap hari, merokok 1 hari 1 bungkus, mengkonsumsi kopi 2 gelas perhari, Pasien juga
sering mengkonsumsi makanan yang digoreng, jarang mengkonsumsi buah dan sayur
serta jarang berolahraga.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg. Frekuensi
nadi: 92 x/menit, laju pernapasan : 20 x/menit, suhu aksila : 36,7oC, berat badan : 91,4
Kg, tinggi badan : 167 cm, status gizi : Obes II dengan IMT 32,8 kg/m2 .
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan
tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. Tekanan darah diukur dengan spygmomanometer
yang telah dikalibrasi dengan tepat (80% dari ukuran manset menutupi lengan) setelah
pasien beristirahat nyaman, posisi duduk punggung tegak atau terlentang paling sedikit
selama 5 menit sampai 30 menit setelah merokok atau minum kopi. Seseorang
dinyatakan mengidap hipertensi bila tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg. Menurut
The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNC- VII) dikatakan hipertensi derajat 2 bila didapatkan tekanan darah sistolik
> 160 mmHg, dan tekanan diastolik > 100, oleh karena itu pasien pada laporan kasus ini
dapat didiagnosis menderita Hiperetnsi derajat 2.
Untuk pelaksanaan pada pasien ini diberikan captopril 25 mg, 3x1 tablet serta
diberikan pula amloidipin, dan parasetamol untuk membantu mengurangi keluhan nyeri
yang dirasakan.
II.
Resume
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien menderita
Hipertensi derajat 2. Pasien kurang memiliki pengetahuan tentang penyakitnya sehingga
melakukan pola hidup yang salah, sering makan ikan asin, kurang berolahraga, merokok.
Pasien mengakui bahwa rumahnya memiliki ventilasi yang kurang dan udara dalam
ruangan yang panas. Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi oleh karena itu pasien
disarankan untuk melakukan pencegahan sekunder untuk mencegah komplikasi yang
dapat timbul dengan meminum obat secara teratur, kontrol tekanan darahnya secara rutin
minimal 1 bulan sekali dan olahraga teratur, mengurangi stress dengan berekreasi,
memperbaiki pola makan dan melakukan hal-hal yang terdapat dalam perilaku hidup
sehat. Sedangkan keluarga pasien sebagai kelompok risiko tinggi, dianjurkan untuk
7
berperilaku hidup dengan pola makan yang sehat, oleh karena itu pasien disaranakan
untuk memperbaiki ventilasi ruangan.
III.
BIOLOGIS
Usia : Usia pasien 45 tahun ; Setelah umur 45 tahun,
dinding arteri akan mengalami penebalan oleh karena
adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot,
sehingga pembuluh darah akan berangsur-angsur
menyempit dan menjadi kaku.
Status gizi : Obes II dengan IMT 32,8 kg/m2.
Prevalensi tekanan darah tinggi pada orang dengan
Indeks Massa Tubuh (IMT) >30 (obesitas) adalah 38%
untuk pria.
Genetik : 70-80% kasus hipertensi esensial dengan
riwayat hipertensi dalam keluarga
PERILAKU
LINGKUNGAN
Stress
Jarang berolahraga
Diet tinggi lemak
Merokok
HIPERTENSI
8
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
I.
DEFINISI
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan
tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. Tekanan darah diukur dengan spygmomanometer
yang telah dikalibrasi dengan tepat (80% dari ukuran manset menutupi lengan) setelah
pasien beristirahat nyaman, posisi duduk punggung tegak atau terlentang paling sedikit
selama 5 menit sampai 30 menit setelah merokok atau minum kopi.1
Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai
hipertensi esensial. Beberapa penulis lebih memilih istilah hipertensi primer untuk
membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder karena sebab-sebab yang
diketahui. Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi,
II.
masalah utama dalam kesehatan masyarakat yang ada di Indonesia maupun di beberapa
negara yang ada di dunia 3. Semakin meningkatnya populasi usia lanjut maka jumlah
pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah 2. Diperkirakan sekitar
80 % kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang tahun 2025 dari sejumlah
639 juta kasus di tahun 2000, di perkirakan menjadi 1,15 milyar kasus di tahun 2025.
Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi saat ini dan pertambahan
III.
IV.
tekanan darah juga akan meningkat. Setelah umur 45 tahun, dinding arteri akan
mengalami penebalan oleh karena adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot,
sehingga pembuluh darah akan berangsur-angsur menyempit dan menjadi kaku. Tekanan
darah sistolik meningkat karena kelenturan pembuluh darah besar yang berkurang pada
penambahan umur sampai dekade ketujuh sedangkan tekanan darah diastolik meningkat
sampai decade kelima dan keenam kemudian menetap atau cenderung menurun.
Peningkatan umur akan menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, pada usia lanjut
terjadi peningkatan resistensi perifer dan aktivitas simpatik. Pengaturan tekanan darah
yaitu reflex baroreseptor pada usia lanjut sensitivitasnya sudah berkurang, sedangkan
peran ginjal juga sudah berkurang dimana aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus
menurun.7
c. Jenis kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria sama dengan wanita. Namun
wanita terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum menopause. 8 Wanita yang belum
mengalami menopause dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam
meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi
merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis. Efek
perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita pada usia
premenopause. Pada premenopause wanita mulai kehilangan sedikit demi sedikit hormon
estrogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Proses ini terus
berlanjut dimana hormon estrogen tersebut berubah kuantitasnya sesuai dengan umur
wanita secara alami, yang umumnya mulai terjadi pada wanita umur 45-55 tahun.7
d. Etnis
Hipertensi lebih banyak terjadi pada orang berkulit hitam dari pada yang
berkulit putih. Sampai saat ini, belum diketahui secara pasti penyebabnya. Namun pada
orang kulit hitam ditemukan kadar renin yang lebih rendah dan sensitifitas terhadap
vasopressin lebih besar. 3
e. Obesitas
Berat badan merupakan faktor determinan pada tekanan darah pada
kebanyakan kelompok etnik di semua umur. Menurut National Institutes for Health USA
(NIH, 1998), prevalensi tekanan darah tinggi pada orang dengan Indeks Massa Tubuh
(IMT) >30 (obesitas) adalah 38% untuk pria dan 32% untuk wanita, dibandingkan
11
dengan prevalensi 18% untuk pria dan 17% untuk wanita bagi yang memiliki IMT <25
(status gizi normal menurut standar internasional). 8
Menurut Hall (1994) perubahan fisiologis dapat menjelaskan hubungan
antara kelebihan berat badan dengan tekanan darah, yaitu terjadinya resistensi insulin dan
hiperinsulinemia, aktivasi saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin, dan perubahan
fisik pada ginjal. Peningkatan konsumsi energi juga meningkatkan insulin plasma,
dimana natriuretik potensial menyebabkan terjadinya reabsorpsi natrium dan peningkatan
tekanan darah secara terus menerus. 8
f. Pola asupan garam dalam diet
Badan kesehatan dunia yaitu World Health Organization (WHO)
merekomendasikan pola konsumsi garam yang dapat mengurangi risiko terjadinya
hipertensi. Kadar sodium yang direkomendasikan adalah tidak lebih dari 100 mmol
(sekitar 2,4 gram sodium atau 6 gram garam) perhari. 9 Konsumsi natrium yang berlebih
menyebabkan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat. Untuk
menormalkannya cairan intraseluler ditarik ke luar, sehingga volume cairan ekstraseluler
meningkat.
Meningkatnya
volume
cairan
ekstraseluler
tersebut
menyebabkan
12
g. Merokok
Merokok menyebabkan peninggian tekanan darah. Perokok berat dapat
dihubungkan dengan peningkatan insiden hipertensi maligna dan risiko terjadinya
stenosis arteri renal yang mengalami ateriosklerosis.3 Dalam penelitian kohort prospektif
oleh dr. Thomas S Bowman dari Brigmans and Womens Hospital, Massachussetts
terhadap 28.236 subyek yang awalnya tidak ada riwayat hipertensi, 51% subyek tidak
merokok, 36% merupakan perokok pemula, 5% subyek merokok 1-14 batang rokok
perhari dan 8% subyek yang merokok lebih dari 15 batang perhari. Subyek terus diteliti
dan dalam median waktu 9,8 tahun. Kesimpulan dalam penelitian ini yaitu kejadian
hipertensi terbanyak pada kelompok subyek dengan kebiasaan merokok lebih dari 15
batang perhari. 13
h. Tipe kepribadian
Secara statistik pola perilaku tipe A terbukti berhubungan dengan
prevalensi hipertensi. Pola perilaku tipe A adalah pola perilaku yang sesuai dengan
kriteria pola perilaku tipe A dari Rosenman yang ditentukan dengan cara observasi dan
13
pengisian kuisioner self rating dari Rosenman yang sudah dimodifikasi. Mengenai
bagaimana mekanisme pola perilaku tipe A menimbulkan hipertensi banyak penelitian
menghubungkan dengan sifatnya yang ambisius, suka bersaing, bekerja tidak pernah
lelah, selalu dikejar waktu dan selalu merasa tidak puas. Sifat tersebut akan
mengeluarkan katekolamin yang dapat menyebabkan prevalensi kadar kolesterol serum
meningkat, hingga akan mempermudah terjadinya aterosklerosis. 14 Stress akan
meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan curah jantung sehingga akan
menstimulasi aktivitas saraf simpatis. Adapun stress ini dapat berhubungan dengan
pekerjaan, kelas sosial, ekonomi, dan karakteristik personal. 3
V.
GEJALA KLINIK
Gejala-gejala penyakit yang biasa terjadi baik pada penderita hipertensi,
maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal hipertensi yaitu sakit kepala,
pusing, gelisah, jantung berdebar, perdarahan hidung, sukar tidur, sesak nafas, cepat marah,
telinga berdenging, tekuk terasa berat, berdebar dan sering kencing di malam hari. Gejala
akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai meliputi gangguan; penglihatan, saraf,
jantung, fungsi ginjal dan gangguan serebral (otak) yang mengakibatkan kejang dan
perdarahan pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, ganguan kesadaran
VI.
hingga koma . 15
KLASIFIKASI
Tekanan darah diklasifikasikan berdasarkan pada pengukuran rata-rata dua
kali pengukuran pada masing-masing kunjungan.
14
VII.
PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin
II dari angiotensin I oleh angiotensin I converting enzyme (ACE). ACE memegang peran
fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen yang
diproduksi di hati. Selanjutnya oleh hormon, renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah
menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi
angiotensin II. Angiotensin II inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan
darah melalui dua aksi utama.5 Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon
antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan
bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya
ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi
pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan
ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah
meningkat yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah.5
Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal.
Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal. Untuk
mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam)
dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan
kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan
meningkatkan volume dan tekanan darah.5
15
16
VIII.
DIAGNOSIS HIPERTENSI
Sebelum dibuat diagnosis hipertensi diperlukan pengukuran berulang
paling tidak pada tiga kesempatan yang berbeda selama empat sampai enam minggu.
Pengukuran dirumah dapat menggunakan sfigmomanometer yang tepat sehingga menambah
jumlah pengukuran untuk analisis.17
Sedangkan menurut Depkes (2006), upaya deteksi faktor risiko penyakit
hipertensi dilakukan dalam beberapa tahapan sebagai berikut :18
17
18
Tabel 3.3 Modifikasi gaya hidup untuk mencegah dan mengatasi hipertensi. 3
20
22
23
24
X.
KOMPLIKASI
Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya penyakit
jantung, gagal jantung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit ginjal. Tekanan
darah yang tinggi umumnya meningkatkan resiko terjadinya komplikasi tersebut. Hipertensi
yang tidak diobati akan mempengaruhi semua sistem organ dan akhirnya memperpendek
harapan hidup sebesar 10-20 tahun. 19
Mortalitas pada pasien hipertensi lebih cepat apabila penyakitnya tidak
terkontrol dan telah menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab kematian yang
sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai stroke dan gagal ginjal.
25
Dengan pendekatan sistem organ dapat diketahui komplikasi yang mungkin terjadi akibat
hipertensi, yaitu: 20
Tabel 3.6 Komplikasi Hipertensi 20
Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan dan sedang mengenai mata,
ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan sampai
dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang sering ditemukan pada hipertensi
berat selain kelainan koroner dan miokard. Pada otak sering terjadi perdarahan yang
disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisma yang dapat mengakibakan kematian. Kelainan
lain yang dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemia otak sementara
(Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai sebagai komplikasi hipertensi
yang lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi maligna. 21
Risiko penyakit kardiovaskuler pada pasien hipertensi ditentukan tidak
hanya tingginya tekanan darah tetapi juga telah atau belum adanya kerusakan organ target
serta faktor risiko lain seperti merokok, dislipidemia dan diabetes melitus.
21
Tekanan darah
sistolik melebihi 140 mmHg pada individu berusia lebih dari 50 tahun, merupakan faktor
risiko kardiovaskular yang penting. Selain itu dimulai dari tekanan darah 115/75 mmHg,
kenaikan setiap 20/10 mmHg meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler sebanyak dua
XI.
kali. 22
PROGNOSIS
Hipertensi dapat dikendalikan dengan baik dengan pengobatan yang tepat.
Terapi dengan kombinasi perubahan gaya hidup dan obat-obatan antihipertensi biasanya
26
dapat menjaga tekanan darah pada tingkat yang tidak akan menyebabkan kerusakan pada
jantung atau organ lain. Kunci untuk menghindari komplikasi serius dari hipertensi adalah
mendeteksi dan mengobati sebelum kerusakan terjadi.16
DAFTAR PUSTAKA
1. Wade, A Hwheir, D N Cameron, A. 2003. Using a Problem Detection Study (PDS)
to Identify and Compare Health Care Privider and Consumer Views of Antihypertensive
therapy. Journal of Human Hypertension, Jun Vol 17 Issue 6.
2. Yogiantoro M. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
IV. Jakarta: FK UI. 2006
3. Armilawaty, Amalia H, Amirudin R. Hipertensi dan Faktor Risikonya dalam Kajian
Epidemiologi.
Bagian
Epidemiologi
FKM
UNHAS.
2007.http;//www.CerminDuniaKedokteran.com/index.php?option=com_content&tas
k=view&id=38&Itemid=12). Diakses tanggal 8 April 2014, pukul 20.00 WIB.
4. Sharma S, et all. Hypertension. Last Update Aug 8, 2008. http//:www.emedicine.com.
[Diakses pada tanggal 8 April 2014].
5. Anonim.Hipertensi.Primer.http://www.scribd.com/doc/3498615/HIPERTENSI PRIMER?
autodown=doc. [Diakses pada tanggal 8 April 2014].
6. Oktora R. Gambaran Penderita Hipertensi Yang Dirawat Inap di Bagian Penyakit Dalam
RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Periode Januari Sampai Desember 2005, Skripsi, FK
UNRI, 2007, hal 41-42.
7. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Hypertensive Vascular Disease. Dalam: Robn and Cotran
Pathologic Basis of Disease, 7th edition. Philadelpia: Elsevier Saunders, 2005.
8. Cortas K, et all. Hypertension. Last update May 11 2008. http//:www.emedicine.com.
[Diakses pada tangal 8 April 2014].
9. Shapo L, Pomerleau J, McKee M. Epidemiology of Hypertension and Associated
Cardiovascular Risk Factors in a Country in Transition. Albania: Journal Epidemiology
Community Health 2003.
10. Widayanto
D.
Apa
Manfaat
Garam
Sebagai
Bahan
Pengawet.
http://id.answers.yahoo.com/question/index;_ylt=Aj3eh2PdCnd0po.ZrHRTkNLVRg
x.;_ylv=3?qid=20080814042051AAWyOOk. [Diakses pada tanggal 8 April 2014].
11. Sianturi G. Cegah Hipertensi dengan Pola Makan. Last update 27 Februari 2003.
www.gizi.net/cgi-bin/berita/fullnews.cgi?newsid1046314663,16713, - 24k. [Diakses pada
tanggal 8 April 2014].
12. Waspadji S dkk. Daftar Bahan Makanan Penukar. Divisi Metabolik Endokrin Departemen
Ilmu Penyakit Dalam dan Instalasi Ilmu Gizi RS Cipto Mangunkusuno, Jakarta, 2004.
27
28