IMUNODEFESIENSI

PRIMER

Definisi

Keadaan
Keadaandimana
dimanaterjadi
terjadi

penurunanatau
atauketiadaan
ketiadaan
penurunan
responimun
imunnormal
normal
respon

Pendahuluan

Menurunnya daya tahan tubuh pada anak-anak adalah kelompok

gangguan heterogen di mana ada kerusakan pada fungsi normal
dari sistem kekebalan tubuh. Hal ini menyebabkan:
peningkatan kerentanan terhadap infeksi,
autoimunitas atau
keganasan.
Menurunnya daya tahan tubuh dapat berupa
o Primer
o Sekunder
Imunodefisiensi primer adalah kongenital, sedangkan
imonodefisiensi sekunder ada penyakit yang mendasari,
misalnya, luka bakar yang parah, malnutrisi, obat-obat
imunosupresi,HIV.

words: primary, secondary, immune deficiency, clinical warning, treatment, prog

3

Klasifikasi
KlasifikasiImunodefisiensi
Imunodefisiensi

Imunodefisiensi
ImunodefisiensiPrimer
Primer
kelainan
kelainan
imun
imunyang
yangdisebakan
disebakankarena
karena
genetic
geneticyang
yangterjadi
terjadipada
padabayi
bayi
serta
sertaanak
anakkecil
kecil

Sekunder

Imunodefisiensi
Imunodefisiensi Sekunder
kelainan
kelainanimun
imunyang
yangdisebabkan
disebabkan
akibat
akibatdari
dariproses
prosespenyakit
penyakitatau
atau
efek
obat-obatan.
efek obat-obatan.

Immune Deficiency

Imunodefisiensi Primer
Ada peningkatan prevalensi khususnya bentuk
'non-klasik' dari defisiensi imun di mana cacat
dalam sistem kekebalan tubuh. Bentuk ini
mungkin terjadi di masa bayi tapi kemudian
membaik dan dapat dipengaruhi oleh faktor
lingkungan. Oleh karena itu, ekspresi klinis
defisiensi imun adalah suatu spektrum dari
'normal' sampai bentuk parah. Insiden semua
PID pediatrik saat ini adalah sekitar 1:2000,
bentuk yang lebih berat seperti defisiensi
imun berat gabungan, severe combined
imunodeficiency (SCID) jarang terjadi
(sekitar 1 dari 70 000).

Penemuan awal seorang anak dengan PID, penting

karena pengobatan yang berhasil tergantung pada
diagnosis dini.
Mayoritas anak-anak dengan tanda-tanda atau
gejala kecurigaan disfungsi kekebalan yang
mendasari akan sebenarnya memiliki sistem
kekebalan tubuh normal. Namun, pertimbangan
kemungkinan PID adalah kunci untuk diagnosis dan
pengurangan morbiditas dan mortalitas.

Pathogenesis
Sistem kekebalan tubuh manusia bekerja
pada tiga tingkatan (Gambar 1). Tingkatan ini
tidak bertindak independen satu sama lain,
dan interaksi mereka dapat menjadi
kompleks. Defisiensi imun, primer dan
sekunder, mempengaruhi sistem kekebalan
tubuh pada satu atau kombinasi dari tiga
tingkat tersebut.

Gambar 1.
9

1. Anatomi dan fisiologis: Kulit dan membran mukosa

memberikan garis penting pertahanan pertama. Ini
termasuk:
. kulit, mukosa
. mekanisme pembersihan mukosiliar,
. pH lambung rendah dan
. lisosom bacteriolytic dalam cairan seperti air mata dan air
liur.
. Bersin, batuk.
Cacat pada hambatan-hambatan ini, seperti
. luka bakar,
. pasien dengan infus sentral atau
. intubasi endotrakeal
mengalami peningkatan kerentanan terhadap infeksi.

10

2. Imunitas bawaan (Innate Immunity):

Makrofag/monosit, eosinofil dan neutrofil, sel NK
penting dalam pertahanan terhadap banyak
mikroorganisme (Gambar 2). Mereka juga memiliki
peran penting dalam inisiasi dan arah respon imun
adaptif dan penghapusan patogen ditargetkan oleh
respon imun adaptif. Sistem kekebalan tubuh
bawaan mengenali mikroorganisme sebagai benda
asing oleh reseptor pola pengenalan (misalnya,
reseptor Toll-like), yang mengikat protein glikosilasi
pada permukaan sel bakteri.

11

Gambar 2. Neutrofil, Eosinofil, makrofag dan sel NK pada

pemusnahan sel yang terinfeksi (tengah), menggunakan lytic
enzymes, perforin, TNF, granzymes

12

Cacat genetik ini, misalnya, pengembangan

neutrofil atau sinyal Toll Like Receptor,
mengakibatkan menurunnya daya tahan
tubuh. Sel-sel dari sistem kekebalan tubuh
bawaan juga dapat mengenali, dengan
aviditas yang lebih baik, opsonisasi patogen
yang dilapisi antibodi dan/atau komplemen,
sering bertindak sebagai mekanisme terakhir
dalam jalur imun adaptif (Gambar 3, 4).

13

3. Sistem imun adaptif terdiri dari sel limfosit T (CD4

dan 8) dan limfosit B (CD19) dan dirancang untuk
memberikan pertahanan spesifik dan meningkatkan
perlindungan terhadap infeksi ulang berikutnya
dengan organisme yang sama dengan
pengembangan tanggapan memori (Gambar 4).

14

Gambar 5.

Th1 Cell

L: Cytotoxic Lymphocyte
TH: Delayed Type Hypersensitivity
15 CD8

CTL
DTH

IgG

Anak Normal

Anak normal, terutama yang berusia kurang dari 2

tahun, memiliki sistem kekebalan yang relatif
belum matang. Beberapa alasan bahwa bayi
terutama berada pada risiko lebih besar terhadap
infeksi.
Meskipun T dan B limfosit yang umumnya lebih
tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang
dewasa sepanjang tahun pertama kehidupan,
mayoritas adalah sel naif yang perlahan-lahan
membentuk sel memori. Limfosit T menghasilkan
interleukin dan interferon dan menginduksi
produksi IgG dari limfosit B neonatal.
Immunoglobulin G (IgG) produksi perlahan
meningkat selama bulan-bulan pertama
kehidupan.
16

Lanjutan.
Dengan memudarnya IgG ibu transplasenta
sejak lahir, berarti bahwa sampai usia 6 bulan
bayi memiliki kekurangan imunoglobulin
sementara. Bayi prematur mulai dengan
tingkat IgG maternal lebih rendah, dan oleh
karena itu, memiliki tingkat palung yang lebih
rendah dan mencapai kompetensi kekebalan
kemudian setelah kelahiran

17

Lanjutan
. Perubahan kadar imunoglobulin serum dengan
usia ditunjukkan pada gambar 6. Defisiensi
antibodi relatif ini ditambah dengan neutrofil
rendah yang lebih mudah habis selama
infeksi,
terutama
pada
neonatus,
dan
komplemen yang tidak mencapai fungsi
dewasa untuk beberapa bulan membuat bayi
lebih rentan terhadap infeksi berat.

18

Anak di bawah usia 2 tahun juga sering tidak

dapat memulai respon sel T-independen untuk
polisakarida. Mereka lebih rentan terhadap
organisme polisakarida seperti pneumococcus,
meningokokus dan hemofilus B. Respon ini
umumnya matang antara 2 dan 5 tahun. Bentuk
konjugat vaksin seperti Hib, meningokokus C
dan Prevenar 13 perlu diberikan di bawah usia
ini daripada vaksin polisakarida polos.

19

Sistem kekebalan tubuh yang matur sering

kontak pertama dengan berbagai infeksi yang
membuat anak-anak rentan untuk mengalami
infeksi umum.
Frekuensi dari infeksi tersebut sangat beragam,
hingga 11 infeksi pernafasan/tahun pada masa
bayi, 8 di tahun-tahun prasekolah dan 4 pada
anak-anak usia sekolah, yang dapat berlangsung
8-14 hari dan menghasilkan kumulatif 'masa sakit'
dari 3-5 bulan per tahun untuk bayi dan 1-2 bulan
per tahun untuk anak-anak prasekolah/sekolah.

20

Kapan menduga Imunodefisiensi

Yang paling umum gejala yang muncul pada anak
dengan diduga defisiensi imun adalah infeksi saluran
pernapasan atas dan bawah berulang. Pada anakanak, sebagian besar infeksi adalah virus, biasanya
sembuh sepenuhnya. Infeksi ini juga umum pada
anak-anak dengan PID.
Namun, anak-anak dengan PID menunjukkan fiturfitur lain, misalnya, gagal tumbuh, manifestasi kulit
dan kondisi autoimun, yang dapat memberikan
petunjuk untuk diagnosis yang mendasarinya. Sekitar
50% dari anak-anak yang dengan infeksi berulang
akan normal, 30% akan menjadi atopi, 10% akan
menjadi penyakit kronis dan hanya 10% ternyata PID.
21

Berbagai kelompok telah mengembangkan

model untuk memungkinkan diferensiasi PID dari
pasien non-PID.
Biasanya ini didasarkan pada asumsi bahwa
anak-anak dengan PID dibandingkan dengan anak
normal lebih cenderung infeksi serius (misalnya,
meningitis, abses peritonsillar), dan/atau infeksi
persisten (misalnya, tidak membaik dengan
pengobatan yang tepat), dan/atau infeksi yang
tidak biasa (misalnya, Burkholderia cepacia atau
Pneumocystis carinii), dan/atau infeksi berulang.

22

Model 10 tanda peringatan (Tabel 1a,b) telah

digunakan selama beberapa tahun untuk membantu
mengidentifikasi kemungkinan resiko PID. Dua ulasan
terbaru dalam kelompok pasien telah menunjukkan
bahwa tanda-tanda peringatan memiliki sensitivitas dan
spesifisitas rendah.
Sebuah
tinjauan
terhadap
kasus-kasus
anak
dievaluasi untuk PID di sebuah pusat rujukan
mengungkapkan bahwa dari 140 anak diselidiki untuk
PID, 23% didiagnosis dengan PID. Mayoritas dari
mereka memiliki kekurangan antibodi, dengan satu
kasus neutropenia bawaan dan satu sindrom 22q11.2.
Model 10 tanda peringatan memiliki sensitivitas 63%
dan spesifisitas 23% dalam kohort ini. Lebih dari
sepertiga anak-anak dengan PID tidak memiliki tandatanda peringatan dini ini.
23

Tabel 1a. 10 Tanda Peringatan:

1. Oral thrush, diare kronis atau gagal tumbuh pada bulan-bulan pertama
kehidupan
2. Infeksi berulang dengan bakteri patogen, organisme oportunistik dan
virus
3. Pneumonitis yang tidak jelas
4. Lesi kulit yang luas, seperti ruam dengan eritroderma atau eksim yang
tidak menyelesaikan dengan terapi sederhana
5. Tertunda pelepasan tali pusat (lebih dari 30 hari)
6. Hepatosplenomegali, limfadenopati
7. Cacat jantung bawaan, khususnya anomali conotruncal
8. Riwayat keluarga PID atau kematian pada bayi
9. Temuan laboratorium limfopenia (limfosit count <3400 sel / mL),
cytopenias lain atau leukositosis tanpa infeksi, immunoglobulin M (IgM)
kurang dari 0,2 g / L, IgA kurang dari 0,05 g / L atau hipokalsemia.
10.Tidak adanya bayangan thymus pada radiograf

Menurunnya daya tahan tubuh yang klasik hadir pada remaja akhir
atau dewasa awal termasuk variabel umum immunodeficiency
(CVID), mungkin sebagai perpanjangan hypogammaglobulinemia
transien bayi.
24

Imunodefisiensi
primer
Imunodefisiensi primer
Disfungsi Fagositik / sindrom
Disfungsi Fagositik / sindrom
Hiperimunoglobulinemia E immunodefisiensi yang
Hiperimunoglobulinemia E immunodefisiensi yang
ditandai dengan sangat tingginya kadar antibodi IgE
ditandai dengan sangat tingginya kadar antibodi IgE
dan infeksi bakteri stafilokokus berulang.
dan infeksi bakteri stafilokokus berulang.

Specific Condition

Hyper IgE Syndrome

26

Defisiensi Sel B
o Agammaglobulinemia X-Linked/
o Agammaglobulinemia X-Linked/
agammaglobulinemia Bruton merupakan
agammaglobulinemia Bruton merupakan
akibat dari penurunan jumlah atau tidak
akibat dari penurunan jumlah atau tidak
adanya limfosit B dari dalam plasma, serta
adanya limfosit B dari dalam plasma, serta
sangat rendahnya kadar antibodi karena
sangat rendahnya kadar antibodi karena
terdapat kelainan pada kromosom X.
terdapat kelainan pada kromosom X.
o Common variable immunodeficiency
o Common variable immunodeficiency
Penyakit ini terjadi akibat sangat
Penyakit ini terjadi akibat sangat
rendahnya kadar antibodi meskipun jumlah
rendahnya kadar antibodi meskipun jumlah
limfosit B-nya normal
limfosit B-nya normal

Defisiensi
Defisiensisel
selTT
Anomali DiGeorge
Anomali DiGeorge
defisiensi sel T yang terjadi
defisiensi sel T yang terjadi
kalau kelenjar Timusnya
kalau kelenjar Timusnya
tidak dapat tuumbuh
tidak dapat tuumbuh
secara normal selama
secara normal selama
embryogenesis
embryogenesis
Kandidiasis
Kandidiasis
Mukokantaneus Kronis
Mukokantaneus Kronis
terjadi akibat buruknya
terjadi akibat buruknya
fungsi sel darahputih, yang
fungsi sel darahputih, yang
menyebabkan terjadinya
menyebabkan terjadinya
infeksi jamurCandida yang
infeksi jamurCandida yang
menetappada bayi atau
menetappada bayi atau
dewasa muda.
dewasa muda.

Defisiensi sel B & T

Ataksia-telangiektasia
Ataksia-telangiektasia
suatu penyakit keturunan
suatu penyakit keturunan
yang menyerang sistem
yang menyerang sistem
kekebalan dan sistem saraf
kekebalan dan sistem saraf
Sindroma Wiskott Sindroma WiskottAldrich menyerang anak
Aldrich menyerang anak
laki-laki dan menyebabkan
laki-laki dan menyebabkan
eksim, penurunan jumlah
eksim, penurunan jumlah
trombosit serta kekurangan
trombosit serta kekurangan
limfosit T dan limfosit B
limfosit T dan limfosit B
yang menyebabkan
yang menyebabkan
terjadinya infeksi berulang
terjadinya infeksi berulang

Defisiensi sel B & T

Kekurangan Antibodi Selektif Pada
Kekurangan Antibodi Selektif Pada
penyakit ini, kadar antibodi total adalah
penyakit ini, kadar antibodi total adalah
normal, tetapi terdapatkekurangan antibodi
normal, tetapi terdapatkekurangan antibodi
jenis tertentu. Yang paling sering terjadi
jenis tertentu. Yang paling sering terjadi
adalah kekurangan IgA
adalah kekurangan IgA

Defisiensi sel B & T

Penyakit
Penyakitgranulomatosa
granulomatosakronis
kronis

kebanyakan
kebanyakanmenyerang
menyeranganak
anaklaki-laki
laki-laki
danterjadi
danterjadiakibat
akibatkelainan
kelainanpada
padasel-sel
sel-sel
darah
darahputih
putihyang
yangmenyebabkan
menyebabkan
terganggunya
terganggunyakemampuan
kemampuanmereka
mereka
untuk
untukmembunuh
membunuhbakteri
bakteridan
dan
jamur
tertentu
jamur tertentu

DiGeorge Syndrome..

32

Wiskott Aldrich Syndrome

33

Ataxia-Telengietasia

34

35

Ataxia-telangiectasia
Ataksia-telangiektasia (AT) adalah kompleks autosomal
resesif, gangguan multisistem ditandai dengan
gangguan neurologis progresif, ataksia cerebellar,
immunodeficiency variabel dengan kerentanan
terhadap infeksi sinopulmonary, gangguan
pematangan organ, hipersensitivitas x-ray, mata dan
kulit telangiektasia, dan kecenderungan untuk
keganasan.

36