ODIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI PREEKLAMPSIA DAN

KELAINAN-KELAINAN HIPERTENSI GESTASIONAL YANG LAIN

WIM T PANGEMANAN
Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK Universitas Sriwijaya / RSMH Palembang
I.

PENDAHULUAN
Kriteria diagnostik dari kelainan hipertensi
gestasional belum ada kesepakatan yang
umum dan ada beberapa sistem yang disusun
oleh beberapa kelompok internasional.
Sekarang sudah ada kemajuan dalam
menyatukan pengklasifikasian dan beberapa
pernyataan konsensus mayor yang menyetujui
sebagian
besar
terminologi.
Untuk
Preeklampsia, dua hal dalam spektrum
diagnostik yang paling penting meliputi
pendekatan secara terbatas atau inklusif.
Dulunya gejala-gejala yang harus ada pada
hipertensi de novo adalah setelah kehamilan
20 minggu dan adanya proteinuria >300
mg/24 jam, sedangkan kesimpulan terakhir
bahwa preeklampsia merupakan suatu
kelainan
multisistem
dan
diagnosis
preeklampsia didasarkan atas gejala dan
tanda-tanda pada organ yang secara umum
dipengaruhi oleh kondisi ini. Pendukung dari
konsep yang terbatas ini berargumentasi
bahwa perkembangan definisi ini meliputi
wanita yang bukan preeklampsia murni dan
juga mempengaruhi interpretasi dari data
penelitian. Argumentasi yang lain sejak hasil
keluaran ibu dan janin sama tanpa
memperhatikan spesifisitas dari klasifikasi ini,
lebih mudah menggunakan definisi inklusif.
Kontrovensial kedua adalah mengenai definisi
hipertensi gestasional.
Tekanan darah 140/90 mmHg dapat
digunakan untuk mendiagnosis secara
tradisional. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk menentukan apakah ambang batas
dapat menjadi keseimbangan optimal antara
spesifisitas dan sensitivitas. Sebagai catatan
penting, sampai sekarang metode pengukuran
masih diperdebatkan, tapi sekarang disetujui
bahwa suara Korotkoff V digunakan untuk
menentukan tekanan diastolik. Sedangkan
acuan terbaru dari ACOG (American College
of Obstetricians and Ginecologist) telah
mengeluarkan beberapa perbandingan antara
tekanan darah trimester awal kehamilan/
wanita yang tidak hamil sebagai suatu bagian
kriteria diagnostik, banyak peneliti masih
percaya bahwa kepatuhan terhadap batasan

tekanan darah absolut mungkin dapat luput

pada subgroup wanita dengan preeklampsia.
Untuk proteinuria, diagnosis jauh lebih
tidak akurat dan subjektif daripada hipertensi.
Studi terbaru mengkonfirmasikan bahwa
urinalisis dipstick pada hipertensi gestasional
merupakan bayangan kasar dari ada atau
tidaknya proteinuria.
Diagnosis dan klasifikasi kelainan
hipertensi pada kehamilan sekarang ditinjau
kembali. Makalah ini mengetengahkan
informasi terbaru termasuk variabilitas dalam
diagnosis untuk mendeteksi proteinuria dan
kesulitan dalam membuat perbedaan antara
hipertensi gestasional dan preeklampsia.1
II. TINGKAT PERMASALAHAN
Pengarang dari dua data terbaru telah
menganalisis tulisan yang berhubungan
dengan preeklampsia yang diterbitkan antara
1997-1998. Data-data ini menunjukkan bahwa
terdapat bermacam-macam metode untuk
menentukan hipertensi atau proteinuria
sebagai data yang jarang sekali dapat
diperbandingkan. Penganalisis 135 artikel dari
9 jurnal mayor, Harlow dan Brown
menentukan bahwa ada variasi utama dalam
kriteria terminologi dan diagnosis. Dari 30%
data didapat definisi dari preeklampsia yang
tidak adekuat saat preeklampsia didefinisikan,
80% dari data mengisyaratkan bahwa harus
ada ditemukannya hipertensi dan proteinuria,
dan data yang lain mengatakan bahwa adanya
kejadian hipertensi dan disfungsi multipel
organ (contohnya ginjal, hati, keterlibatan
otak, trombositopenia) atau hanya ditemukan
hipertensi dan edema. Metode yang
digunakan untuk menentukan ada/ tidaknya
proteinuria sangat bervariasi. Hampir 1/5
tulisan mendasarkan pada hasil urinalisis
dipstick walaupun tingginya nilai positif palsu
dan negatif palsu (akan dibahas dalam
makalah ini), 7% artikel menggunakan
konsentrasi protein urin (daripada nilai
ekskresi), yang mungkin kurang akurat
terhadap kejadian yang sebenarnya karena
hasilnya dipengaruhi oleh tingkatan hidrasi
dan nilai aliran urin perjam. Definisi dari
hipertensi biasanya berkisar antara 140/90

mmHg. Tercatat bahwa 3/4 dari tulisantulisan, pengarang memasukkan tekanan

darah sistolik dan diastolik untuk diagnosis
mereka. Chappell mengatakan bahwa hampir
kejadian hanya didasarkan dari pengukuran
secara tunggal tekanan darah, walaupun
kenyataannya
bahwa
White-Coat
Hypertension, didapatkan paling sedikit 25%
dari kasus peningkatan tekanan darah
diklinik.2,3,4
Tiga variabel utama yang mempengaruhi
akurasi pengukuran tekanan darah adalah alat
yang digunakan, bunyi Korotkoff biasanya
menggambarkan tekanan darah diastolik dan
ukuran dari manset pengukur tekanan darah.
Secara detail hal ini tidak dicatat secara
keseluruhan pada 70-90% artikel yang
ditinjau. Dengan kata lain, walaupun
kelihatannya ada persetujuan yang beralasan
dari literatur yang ditetapkan untuk hipertensi
gestasional, tetap saja masih banyak variasi
dalam cara mengukur tekanan darah. Terdapat
dua artikel penting dimana mereka setuju
dalam analisis mereka dan menunjukkan
terdapat bermacam-macam definisi dan
kriteria diagnosis seperti kelompok wanita
yang
melaporkan
di
dalam
jurnal
internasional
ini
yang
jarang
bisa
dipertimbangkan sebagai perbandingan yang
benar.
III. PERBANDINGAN
SISTEM
KLASIFIKASI YANG ADA
Klasifikasi
dari
kelainan
hipertensi
menimbulkan berbagai pendapat yang
berbeda. Sistem inklusif didasarkan pada
deskripsi patofisiologi preeklampsia sebagai
kelainan multisistem dan telah diadopsi oleh
perkumpulan Australia untuk studi hipertensi
gestasional (ASSHP : Australasian Society
Study of Hypertension in Pregnancy).
Klasifikasi terbatas, diambil oleh (USA)
National High Blood Pressure Education
Program (NHBPEP) yang membatasi kriteria
ini dari diagnosis preeklampsia meliputi
hipertensi dan proteinuria dan menyediakan
acuan yang berbeda untuk klinik dan untuk
tujuan penelitian.5,6,8
Dapat saja diperdebatkan bahwa sistem
klasifikasi untuk hipertensi gestasional tidak
perlu. Peningkatan tekanan darah, dengan
disertai terjadinya proteinuria atau tidak
menjadi suatu tanda yang patut diberi
perhatian penuh. Pada satu sisi sistem
klasifikasi yang disusun dapat membuat

keyakinan yang salah para klinisi dan menjadi

petunjuk penting terhadap penelitian dan
pengobatan hipertensi yang tidak adekwat. Di
sisi yang lain klasifikasi yang inklusif dan
umum mungkin akan menyebabkan intervensi
yang mahal dan tidak perlu. Mayoritas para
ahli yang peduli tetap berusaha menemukan
sistem klasifikasi yang berguna dan
menterjemahkan penemuan yang didapat dari
penelitian
dan
dijadikan
acuan
penatalaksanaan di praktek klinik.
A. Persyaratan dari sistem klasifikasi
yang baik
Syarat utama dari sistem klasifikasi pada
hipertensi gestasional yaitu harus
mempunyai
kemampuan
untuk
mengelompokkan pasien sesuai dengan
risiko dari bermacam-macam aspek
maternal dan perinatal, sehingga akan
diberikan intervensi dan penatalaksanaan
yang sesuai. Diskriminasi yang penting
adalah jika hipertensi de novo terjadi
hanya saat kehamilan atau sebelumnya.
Suatu sistem yang dapat membedakan
antara preeklampsia de novo dengan yang
mendasari terjadinya hipertensi kronik
dapat
menentukan
wanita
yang
mempunyai risiko lebih tinggi untuk
terjadinya efek samping keluaran
kehamilan tetapi mempunyai risiko
jangka panjang yang lebih rendah . Saat
itu penatalaksanaan terhadap pasien
rawat jalan menjadi populer, kemampuan
untuk mengklasifikasi pasien sesuai
dengan risikonya menjadi sangat penting.
B. Terminologi dari sistem yang saat ini
tersedia
Hipertensi kronik mungkin sedikit
diperdebatkan sebagai istilah yang
digunakan pada saat ini. Dalam grup ini,
perbedaan
antara
wanita
dengan
hipertensi esensial dengan wanita yang
termasuk hipertensi sekunder sangat
penting, khususnya sejak yang terakhir
ini muncul kembali. Perbedaan ini secara
jelas dibuat oleh ASSHP dan sistem
Canada.8
Hipertensi de novo dalam kehamilan
dimasukkan dalam lingkup istilah yang
luas,
meliputi
preeklampsia
dan
hipertensi
gestasional.
Walaupun
kenyataannya
preeklampsia
tidak
termasuk dalam kata hipertensi
sebagai hal yang berbeda, preeklampsia

harus dipikirkan sebagai suatu kelainan

multisistem yang disertai peningkatan
tekanan darah sebagai salah satu
komponen.
Hipertensi
gestasional
digambarkan sebagai suatu peningkatan
tekanan darah yang ditemukan saat
kehamilan dengan tidak disertai gejalagejala preeklampsia. Istilah ini sangat
sesuai,
sehingga setelah melahirkan
maka tekanan darah akan langsung
kembali normal. Inklusi dari kata
hipertensi dalam istilah ini sangat cocok
karena peningkatan dari tekanan darah
hanya
menjadi
suatu
kelainan.
Preeklampsia telah digolongkan sebagai
preeklampsia ringan atau berat pada
beberapa sistem klasifikasi, tetapi definisi
dari preeklampsia ringan tidak konsisten.
Hal ini akan membingungkan antara
preeklampsia ringan dengan hipertensi
gestasional. Untuk alasan ini maka
klasifikasi ASSHP yang terakhir tidak
membedakan tingkatan preeklampsia.
Hipertensi gestasional tidak akan
dibingungkan lagi dengan preeklampsia
ringan sejak dua kondisi ini dapat
dibedakan dengan jelas.9,10

Hypertension in Pregnancy (ISSHP)

memiliki sistem klasifikasi yang sangat
rinci, sesuai dengan Davey dan
Macgillivray (tabel 1). Sistem ini belum
direvisi selama lebih dari 1 dekade,
sedangkan paling sedikit terdapat 4
sistem lain yang telah diajukan saat itu.
Tujuan dari sistem ISSHP adalah
mencoba untuk melingkupi segala
kemungkinan yang dapat terjadi pada
kelainan hipertensi gestasional, tetapi hal
ini sangat sulit untuk dipakai pada
penggunaan klinik rutin. Sebagai
tambahan, sistem ini membuat diagnosis
preeklampsia saat hipertensi gestasional
de
novo
disertai
oleh
adanya
proteinuria.11
NHBPEP mempublikasikan sistem
klasifikasi pertama kali tahun 1990 dan
terus dimodifikasi seiring dengan
kemajuan waktu (tabel 2). Klasifikasi ini
lebih ditujukan secara klinis. Diagnosis
dari preklampsia dibuat jika hipertensi
gestasional de novo disertai dengan
adanya proteinuria. Edema, adalah suatu
gambaran awal dalam sistem klasifikasi
NHBPEP, saat ini sudah tidak
dimasukkan lagi kedalam salah satu
kriteria diagnostik. Sekarang hipertensi
isolasi ditujukkan kepada hipertensi
gestasional.12

C. Sistem klasifikasi saat ini

Penggunaan dari sistem klasifikasi saat
ini diringkas dalam tabel 1 sampai 4. The
International Society for the Study of
Tabel 1. Perkumpulan studi internasional untuk hipertensi gestasional
Klasifikasi hipertensi gestasional
A. Hipertensi awal dan/ proteinuria dalam kehamilan
1. Hipertensi gestasional (tanpa proteinuria)
2. Proteinuria (tanpa hipertensi)
3. Preeklampsia (hipertensi dengan proteinuria)
B. Hipertensi kronik dan penyakit ginjal
1. Hipertensi kronik dan penyakit ginjal
2. Penyakit ginjal kronik (proteinuria dengan / tanpa hipertensi)
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia (contoh: proteinuria awal
pada kehamilan)
C. Tidak diklasifikasikan
1. Hipertensi dan/ proteinuria setelah 20 minggu pertama kehamilan
2. Seperti diatas,dicatat untuk pertama kalinya selama kehamilan, persalinan, nifas
dan terdapat latar belakang insufisiensi data untuk menegakkan diagnosis data
dari kategori A atau B keatas
3. Eklampsia
The Australasian Society of the
Study of Hypertension in Pregnancy
mempublikasikan
pernyataan
konsensus pertama kali tahun 1993.
Dalam konsensus ini, mendefinisikan
semua jenis hipertensi de novo

sebagai preeklampsia, subklasifikasi

preeklampsia ringan jika hanya
ditemukan gambaran hipertensi saja
dan preeklampsia berat jika adanya
bukti kelainan multisistem pada ibu.
Walaupun cara klasifikasi ini sangat

mudah untuk diikuti, inklusi dari

darah. Pendekatan ini tidak cukup
istilah preeklampsia ringan sangat
untuk mengerti patogenesis dari
menyesatkan saat hanya ditemukan
preeklampsia
sebagai
kelainan
kelainan yaitu peningkatan tekanan
multisistem pada saat ini.9,5,13
Tabel 2. Klasifikasi program pendidikan nasional tekanan darah tinggi pada
hipertensi gestasional
A. Hipertensi kronik
Adanya hipertensi sebelum kehamilan, didiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu
atau tidak kembali normal dalam waktu 12 minggu postpartum
B. Preeklampsia-eklampsia
Biasanya terjadi setelah kehamilan 20 minggu, ditandai dengan hipertensi dan
proteinuria
C. Superimposed preeklampsia (hipertensi kronik)
Proteinuria awal pada awal kehamilan
Terdapat peningkatan proteinuria, kadar tekanan darah atau trombositopenia atau
kelainan enzim hati yang terdapat proteinuria pada awal kehamilan.
D. Hipertensi gestasional
Hipertensi de novo selama kehamilan tanpa proteinuria termasuk wanita dengan
gambaran preeklampsia yang tidak terdapat manifestasi proteinuria.
Diklasifikasi ulang 3 bulan postpartum sebagai hipertensi transient jika tekanan
darah kembali ke normal.
ISSHP dan klasifikasi awal
sistem ini (preeklampsia proteinuria.
NHBPEP dan ASSHP membuat
vs gestasional/ transient hipertensi)
sistem laporan yang berbeda tentang
dengan sistem kalsifikasi yang
preeklampsia.
Untuk
diajukan oleh ASSHP (preeklampsia
membandingkan sistem-sistem ini,
ringan
tanpa
proteinuria
vs
secara prospektif diperiksa 1.183
preeklampsia
berat
dengan
wanita yang didiagnosis dengan
proteinuria).14,15 Perbedaan yang
hipertensi gestasional, mewakili
signifikan dalam laporan hasil
6,7% dari seluruh persalinan selama
kehamilan
ini
tampak
dalam
periode 6 tahun. Untuk tujuan
penggunaan kedua metode klasifikasi
analisis ini, dipertimbangkan sistem
ini. Preeklampsia didiagnosis hanya
NBPEP dan ISSHP sebagai kesatuan,
16
%
dengan
menggunakan
kedua
sistem
mensyaratkan
klasifikasi yang lama (NHBPEP)
proteinuria
sebagai
diagnosis
tetapi 77% menggunakan klasifikasi
preeklampsia.
Membandingkan
ASSHP.
Tabel 3. Perkumpulan studi Australia pada hipertensi gestasional 2000
Sistem klasifikasi hipertensi gestasional
1. Hipertensi gestasional. Hipertensi de novo setelah kehamilan 20 minggu tanpa
gambaran lain preeklampsia, kembali normal dalam waktu 3 bulan postpartum
2. Preeklampsia. Hipertensi de novo meningkat setelah kehamilan 20 minggu dan
kembali normal dalam waktu 3 bulan postpartum dan dengan 1atau lebih kriteria
dibawah ini :
Proteinuria - 300 mg/hari protein urin : kreatinin 30 mg/mmol
Insufisiensi ginjal - plasma kreatinin 0,09 mmol/L atau oliguria
Penyakit hati - peningkatan serum transaminase dan/ nyeri epigastrik yang berat/
nyeri kuadran kanan atas
Masalah neurologi - kejang (eklampsia), hiperefleksi dengan klonus, sakit kepala
yang berat dengan hiperefleksi, gangguan pandangan persisten (skotomata)
Gangguan hematologi - trombositopenia, hemolisis, DIC
Pertumbuhan janin terhambat
3. Hipertensi kronik

4.

(a) Hipertensi esensial. Tekanan darah 140 mmHg sistolik dan / 90 mmHg
diastolik prekonsepsi atau pada trimester I kehamilan tanpa adanya penyebab
sekunder atau bukti white coat hipertensi
(b) Hipertensi sekunder
Superimposed preeklampsia pada hipertensi kronik

Hal yang
harus dicatat bahwa
prevalensi rendah dari preeklampsia
yang
tampak/muncul
dengan
menggunakan klasifikasi NHBPEP
mungkin dikarenakan adanya batasan
bahwa harus ditemukan gejala
proteinuri 300 mg/hari dalam 24
jam, secara persisten hasil test
dipstick menunjukkan hasil 2+ atau
bercak protein urin : ratio kreatinin
30 mg protein/milimol kreatinin.
Wanita yang diklasifikasikan sebagai
preeklampsia
dalam
sistem
ISSHP/NHBPEP mempunyai risiko
komplikasi yang lebih besar daripada
yang diidentifikasi melalui sistem
ASSHP,
dimana
mempunyai
prevalensi yang lebih tinggi secara
signifikan untuk semua komplikasi
ibu, kematian perinatal, kelahiran
preterm.14
Dua
sistem
klasifikasi
diperbandingkan untuk menentukan
sistem mana yang lebih baik untuk
mengelompokkan wanita dengan
hipertensi gestasional de novo yang
mempunyai risiko rendah untuk
terjadinya komplikasi. Wanita yang
diklasifikasikan
sebagai
preeklampsia ringan menurut sistem
ASSHP lama (hipertensi terisolasi,
sekarang diganti dengan istilah
hipertensi gestasional pada revisi
dokumen ASSHP 2000) yang
dibandingkan
dengan
kategorikategori
penderita
hipertensi

gestasional/ transient yang ditetapkan

pada klasifikasi NHBPEP/ISSHP
(hipertensi tanpa proteinuria). Angka
komplikasi
maternal
secara
signifikan lebih tinggi (kecuali pada
insufisiensi renal) pada pasien yang
mempunyai risiko rendah yang
dikalsifikasikan menggunakan sistem
NHBPEP/ISSHP, walaupun angka
kematian perinatal tidak berbeda
secara signifikan (tabel 5, gambar 1).
Sistem ASSHP ditinjau kembali
pada tahun 2000 dan menggunakan
pendekatan inklusif secara luas dari
definisi
preeklampsia
sebagai
hipertensi de novo setelah kehamilan
20 minggu pada pasien yang sudah
diketahui menderita preeklampsia
(tabel 3). Tidak dapat membatasi
diagnosis
ini
hanya
dengan
proteinuria. Dokumen menetapkan
bahwa terdapat klasifikasi klinis yang
luas dan untuk tujuan penelitian
harus dibuat diagnosis yang lebih
terbatas, seperti klasifikasi NHBPEP
yang lebih sesuai. The American
Colleges of Obstetricians and
Gynecologist menerbitkan teknikal
bulletin tua pada tahun 1996 dengan
publikasi nasional NHBPEP mereka.
Buletin
ACOG
menggunakan
pregnancy induced hypertension dan
mendefinisikan ini sebagai tingkatan
ringan dan berat dengan jalan yang
sama sebagai dokumen asli ASSHP
yang mendefinisikan preeklampsia
ringan dan berat.
Tabel 4. Perkumpulan sistem klasifikasi hipertensi Kanada untuk hipertensi gestasional
A. Hipertensi yang ada sebelumnya
1. Esensial
2. Sekunder
B. Hipertensi gestasional
1. Tanpa proteinuria
2. Dengan proteinuria
C. Hipertensi sebelumnya + hipertensi gestasional superimposed dengan proteinuria
D. Antenatal tidak diklasifikasikan
Tabel 5. Keluaran ibu dan janin dan data laboratorium pada wanita dengan proteinuria de
novo pada hipertensi gestasional menurut sistem klasifikasi yang digunakan

Jumlah wanita
Usia (tahun)
Nulipara (%)
Kehamilan-presentasi (minggu)
Kehamilan-persalinan (minggu)
Hiperurisemia(%)
Hipertensi berat
Trombositopenia
Insufisiensi ginjal
Penyakit hepar
Neurologi
Data laboratorium
Kreatinin plasma (mmol/L)
Asam urat plasma (mmol/L)
Albumin plasma (g/L)
Hemoglobin (g/L)
Hematokrit (%)
Trombosit (x 109/L)
Komplikasi janin
Kecil untuk usia kehamilan (%)
Nilai kematian perinatal (/1000)
Berat badan lahir (g)
ASSHP (n=502)

Hipertensi
Gestasional
(ASSHP)
502
28 (5)
59
36 (5)
38 (2)
47
2
1
0
1
1

Hipertensi gestasional/
transient
(NHBPEP/ISSHP)
665
28 (5)
60
36 (5)
38 (2)
53
13
8
1
7
7

Nilai P

0,30
0,73
0,87
0,92
0,03
< 0,0001
< 0,0001
0,009
< 0,0001
< 0,0001

0,07 (0,02)
0,37 (0,12)
35 (3)
122 (14)
36,1 (4,2)
245 77)

0,07 (0,02)
0,37 (0,18)
34 (4)
122 (16)
35,8 (5,1)
234 (81)

0,09
0,35
0,06
0,41
0,50
0,03

14
6
3194 (541)

17
6
3097 (601)

0,11
0,11
0,004

NHBPEP (n=665)

14
12
10
8
6
4
2
0
HT berat

Gambar

1.

Syaraf

Ginjal

Hepar

Trombosit
rendah

Perbandingan keluaran maternal pada wanita hamil dengan

risiko rendah hipertensi gestasional yang didiagnosis oleh sistem
klasifikasi ASSHP (n=502) vs NHBEP (n=665)

Klasifikasi lebih jauh telah

diajukan oleh Redman dan Jefferies
dalam mendiagnosis preeklampsia
dimana tergantung dari tekanan
diastolik awal <90 mmHg dengan
kemudian
terjadi
peningkatan
sedikitnya 25 mmHg sampai lebih
dari 90 mmHg. 16
Studi terbaru North dan kawankawan pada 1.496 wanita nullipara.
Mereka mendefinisikan hipertensi
gestasional sebagai tekanan sistolik

140 mmHg dengan peningkatan

sedikitnya 30 mmHg dari kehamilan
awal atau diastolik 90 mmHg,
dengan peningkatan sedikitnya 15
mmHg. Preeklampsia didefinisikan
sebagai hipertensi dengan proteinuria
300 mg/ hari atau 1 g/ lt (+2 pada
dipstick test). Hipertensi tetapi
dengan kadar proteinuria yang rendah
termasuk 0,3 g/lt (+ 1 pada tes
dipstick) dipertimbangkan sebagai
hipertensi
gestasional.
Pada

penelitian
kohort
5%
yang
berkembang menjadi preeklampsia
dan
8%
menjadi
hipertensi
gestasional; 40% dari wanita yang
berkembang menjadi preeklampsia
mempunyai satu atau lebih kelainan
multisistem
(fungsi
hati
abnormal,trombositopenia) dan 56%
terdapat episode hipertensi berat.
Sekitar
10%
wanita
dengan
hipertensi gestasional mempunyai
kelainan multisistem dan 22%
mempunyai episode hipertensi berat.
Analisis lebih jauh pada pasien
dengan
hipertensi
gestasional
menunjukkan bahwa mereka dengan
proteinuria +1 mempunyai insiden
lebih
tinggi
untuk
terjadinya
penyakit pada ibu yang lebih berat
atau episode hipertensi berat. Ini
dapat diharapkan sejak wanita ini
diklasifikasikan
sebagai
preeklampsia pada sebagian besar
sistem klasifikasi yang lain.17
Akhirnya
kontribusi sistem
klasifikasi yang signifikan adalah
dari The Canadian Hypertension
Society, diterbitkan tahun 1997, yang
sangat sama dengan dokumen
NHBEP.8
D. Konsolidasi dari Sistem Klasifikasi
Hal terbaru publikasi pernyataan
pada topik ini konsisten (NHBPEP
2000,
ASSHP
2000)
dan
menggunakan terminologi yang
benar-benar
sama.
Ini
akan
mengurangi
kebingungan
jika
sekelompok orang yang tertarik
menghasilkan
dokumen
yang
disepakati bersama. Ada persetujuan
umum bahwa hipertensi sebelum 20
minggu
kehamilan,
bukan
preeklampsia
(kecuali
kalau
berhubungan
dengan
penyakit
trofoblastik
gestasional)
atau
hipertensi gestasional tetapi juga
hipertensi esensial atau hipertensi
kronik sekunder. Ada persetujuan
(meskipun dengan terminologi yang
berbeda) bahwa hipertensi de novo

setelah kehamilan 20 minggu

berhubungan dengan proteinuria
didefinisikan sebagai preeklampsia.
Masih terdapat perbedaan pendapat :
a. Jika wanita dengan hipertensi de
novo tanpa proteinuria dengan satu
atau
lebih
gambaran
preeklampsia harus diklasifikasikan
sebagai
preeklampsia atau
hipertensi gestasional.
B. Diagnosis hipertensi gestasional
harus dihilangkan pada wanita
dengan hipertensi de novo
semata-mata.
E. Bagaimana
seharusnya
pendekatan ini dicapai dengan
sudut pandang yang berbeda?
Sebelumnya telah dianalisis wanita
dengan
preeklampsia
yang
didefinisikan sebagai inclusive
menurut klasifikasi ASSHP. Pada
kategori
ini
wanita
dengan
preeklampsia didasarkan dengan
adanya hipertensi dengan satu atau
lebih kelainan proteinuria, neurologi,
ginjal, atau trombositopenia. Ini
menggambarkan gangguan sistemik
dari preeklampsia tetapi bukan
sebagai diagnosis; faktanya, terdapat
49% dari kelompok ini dengan
proteinuria (+2 proteinuria dan /
atau 300 mg/ hari). Ketika sistem
klasifikasi
preeklampsia
ini
dibandingkan
dengan
sistem
NHBPEP atau ISSHP (dengan
proteinuria) tidak ada perbedaan
signifikan pada ibu atau fetus
diantara kelompok ini. (tabel 6
gambar 2). Dengan kata lain kategori
dan
klasifikasi
ASSHP
menggambarkan apa yang harus kita
mengerti
mengenai
suatu
patofisiologi preeklampsia, tidak
hanya menuntut proteinuria sebagai
suatu diagnosis sepanjang ada buktibukti lain dari patofisiologi yang ada,
tetapi memberikan stratifikasi risiko
yang sama pada mereka sebagai
diagnosis preeklampsia proteinuria.

ASSHP (n=323)

NHBPEP (n=160)

ar
a
ip
Nu
l

KM

r ia
in
u
te

da
h
en

tr
si
bo
Tr

om

Pr
o

ar
He
p

al
Gi
nj

Sy
ar
af

HT

be

ra
t

100
80
60
40
20
0

Gambar

2.

Perbandingan

keluaran maternal pada wanita hamil risiko tinggi hipertensi

dengan preeklampsia yang didiagnosis oleh ASSHP (n=323) vs NHBPEP
(n=160)

Tabel 6. Keluaran ibu dan janin dan data laboratorium pada wanita dengan hipertensi
gestasional de novo menurut sistem klasifikasi yang digunakan
Hipertensi
Hipertensi gestasional/ Nilai P
Gestasional
transient
(ASSHP)
(NHBPEP/ISSHP)
Jumlah wanita
160
323
Usia (tahun)
28 (5)
29 (5)
0,33
Nulipara (%)
68
65
0,64
Kehamilan-presentasi (minggu)
34 (6)
35 (5)
0,17
Kehamilan-persalinan (minggu)
36 (4)
37 (3)
0,5
Hiperurisemia(%)
79
76
0,52
Hipertensi berat
53
50
0,50
Trombositopenia
19
24
0,21
Insufisiensi ginjal
21
17
0,38
Penyakit hepar
21
23
0,52
Neurologi
33
29
0,49
Data laboratorium
Kreatinin plasma (mmol/L)
0,08 (0,07)
0,08 (0,05)
0,74
Asam urat plasma (mmol/L)
0,42 (0,09)
0,42 (0,08)
0,40
Albumin plasma (g/L)
30 (7)
32 (7)
0,02
Hemoglobin (g/L)
115 (32)
117 (27)
0,50
Hematokrit (%)
33,9 (6,8)
34,6 (7,0)
0,40
Trombosit (x 109/L)
196 (79)
198 (81)
0,80
Komplikasi janin
Kecil untuk usia kehamilan (%) 24
26
0,65
Nilai kematian perinatal (/1000) 38
22
0,31
Berat badan lahir (g)
2498 (866)
2646 (788)

Kerugiannya adalah menggunakan

sampel yang kecil secara relatif untuk
analisis dan pada sistem klasifikasi ini
tanda-tandanya tidak terlalu menonjol,
contohnya 1 klinisi menyebutnya
hiperefleksia tapi yang lain tidak. Lebih
jauh kelainan laboratorium sangat sulit
untuk dikategorikan, contohnya karena
jumlah trombosit bisa turun tanpa ada
konsekuensinya sampai 8% pada
kehamilan normal lainnya, pada kadar
berapa seharusnya trombositopenia dapat
didefinisikan pada wanita hamil dengan
hipertensi? Kadar serum transaminase
hati umumnya tidak berubah pada
kehamilan dan serum kreatinin menurun
sebagai bagian dari peningkatan GFR
pada kehamilan normal sehingga
peningkatan AST/ ALT 40 IU/ lt atau
serum kreatinin 0,09 milimol/ lt harus
dipertimbangkan sebagai suatu keadaan
yang abnormal. Gejala dan tanda lain
yang
juga
menyulitkan
untuk
standarisasi, seperti nyeri epigastrium
pada wanita hamil dengan hipertensi
harus diperhatikan serius karena mungkin
dapat
mengakibatkan
hematoma
subkapsular hati, tetapi ini mungkin tidak
lebih dari keadaan indigestion.18
Karena
itu,
sistem
ASSHP
mendefinisikan preeklampsia sebagai
suatu sistem yang inklusif dan sensitif
yang seharusnya dapat mengarahkan
praktek klinik secara baik sehingga para
klinisi dapat lebih waspada untuk melihat
gambaran kelainan multisistem dari
preeklampsia tapi ini tampaknya lebih
kurang spesifik dari pada yang
terbatas,dari sistem NHBPEP, ISSHP
dan Canadian. Menurut studi penelitian
dasar. ketika mau dibuat studi pada
wanita yang benar-benar preeklampsia,
pada sistem yang terakhir lebih
bermakna.
Titik lebih lanjut yang perlu dicatat
bahwa
hipertensi
gestasional
didefinisikan oleh sistem ASSHP
menunjukkan kelompok wanita risiko
yang sangat rendah dapat dilakukan
pengobatan rawat jalan. Jangan sampai
terlupakan bahwa 15-25% dari wanita ini
akan berkembang menjadi kelainan
sistemik pada preeklampsia pada
beberapa tingkatan dan perubahan ini

merupakan suatu gejala awal dari

hipertensi gestasional.20
IV. DIAGNOSIS KLASIK
PREEKLAMPSIA
Sayangnya, sedikit sekali perhatian yang
ditujukan terhadap akurasi dari hipertensi,
proteinuria dan edema yang telah
dievaluasi, dan semakin banyak literatur
medik
yang
lebih
mengarah
ke
overdiagnosis preeklampsia.
1.

Hipertensi
Hipertensi gestasional secara khusus
didiagnosis
dengan
ditemukannya
tekanan darah sistolik absolut 140
mmHg dan diastolik 90 mmHg. Pada
waktu
dulu
definisinya
meliputi
peningkatan tekanan darah pada saat
mulai terjadinya konsepsi atau kehamilan
trimester pertama dengan nilai lebih dari
25-30 mmHg untuk sistolik dan 15
mmHg untuk diastolik. Kisaran ini tidak
dapat dipastikan caranya secara tepat
menentukan batas nilai dari tekanan
darah tersebut. Diketahui bahwa tekanan
diastolik > 90 mmHg mempunyai
hubungan yang tinggi dengan adanya
poteinuria dan tekanan sistolik lebih
dapat memprediksikan bila terjadi hal-hal
yang membahayakan fetus daripada
tekanan diastolik. Dari penelitian
didapatkan berbagai cara yang digunakan
oleh klinisi untuk mencatat tekanan darah
selama kehamilan. Untuk pasien yang
sama, ketidakcocokan dalam tekanan
darah dengan selisih kurang lebih 20
mmHg akan didapatkan bila digunakan
teknik yang berbeda dalam pengukuran .
21,22,23-25

Salah satu kontroversi yang biasanya

sering digunakan yaitu penggunaan dari
fase 4 (K4) atau fase 5 (K5) bunyi
Korotkoff yang merekam tekanan
diastolik. Grup Canada, ISSHP, dan
ASSHP merekomendasi K4 pada
awalnya. Tetapi dari studi baru-baru ini
secara lebih jelas menunjukkan bahwa
K5 memberikan nilai akurasi yang lebih
besar dan lebih dapat dipercaya daripada
K4 selama masa kehamilan. Lebih jauh,
bunyi ini dapat lebih sesuai dengan
tekanan diastolik intraarterial yang
sesungguhnya pada wanita hamil. Suatu
studi prospektif dan random, studi
terbuka membandingkan efek yang

dibandingkan terhadap ibu dan keluaran

bayi diantara wanita hamil dengan
hipertensi saat tekanan darah dicatat oleh
K4 maupun K5. Ternyata tidak
ditemukan perbedaan yang signifikan
secara klinis dari efek samping yang
timbul. Episode dari peningkatan tekanan
diastolik yang berat ( 110 mmHg) dapat
dideteksi pada kurang dari 16% wanita
saat K5 digunakan. Penggunaan dari K5
lebih diasosiasikan untuk pengukuran
yang mendekati keadaan sesungguhnya,
dan perubahan dari K4 ke K5 tidak
menimbulkan efek yang merugikan baik
terhadap ibu maupun janin karena alasan
ini ISSHP sekarang merekomendasikan
secara umum untuk pemakaian K5 dan
baru-baru ini ASSHP dan dokumen
NHBPEP juga membuat pernyataan yang
sama. 26-29
Adanya masalah-masalah dalam
penggunaan secara tradisional dari
metode
stetoskop
dan
sphygmomanometer untuk menentukan
tekanan
darah
selama
kehamilan
sehingga
menjadi tuntutan untuk
menggunakan alat-alat otomatis. Alat-alat
otomatis mungkin tidak perlu seakurat
dengan sphymomanometer merkuri, dan
diperlukan suatu validasi dari masingmasing alat. Penggunaan dari alat-alat
dapat mengarah kepada pengukuran yang
bervariasi dari pemakai, tetapi pada
dasarnya penting sekali untuk negaranegara industri dimana kurang menyukai
untuk tetap memakai sphygmomanometer
merkuri karena ada hubungannya dengan
efek racun dari merkuri.32
Penggunaan dari berapa tingkatan
kenaikan
tekanan darah (25-30/15
mmHg dari tekanan darah awal) tidak
lagi dipertimbangkan dalam sistem
klasifikasi ASSHP dan NHBPEP.
Keputusan ini dibuat karena efek dari
kehamilan sendiri dapat menyebabkan
besarnya kenaikan peningkatan tekanan
darah. Pernyataan dari NHBPEP dan
ASSHP menekankan bahwa tanda
kenaikan dari nilai tekanan darah jangan
diabaikan walaupun hal ini tidak
digunakan sebagai diagnosis.
2.

Edema
Edema tidak membantu dalam diagnosis
preeklampsia. Ini terjadi pada frekuensi
yang sama pada wanita normal maupun

pada wanita preeklampsia. Ketika terjadi

edema ( khususnya pada muka dan
tangan ) akan memungkinkan suatu
preeklampsia, ada sedikit alasan untuk
menggunakan tanda ini sebagai kriteria
diagnostik dalam klasifikasi untuk
preeklampsia.
Proses
patofisiologi
terjadinya edema pada preeklampsia dan
kehamilan normal dapat sangat berbeda
tapi
tidak
ada
cara
untuk
membedakannya secara klinis. Oleh
karena itu, edema sekarang sudah
diitinggalkan sebagai salah satu kriteria
diagnosis preeklampsia.
3.

Proteinuria
Diagnosis proteinuria pada kehamilan
sulit. Metode standar dari analisis
semikuantitatif, menggunakan teknik
dipstick,
dapat
mengakibatkan
overestimated preeklampsia proteinuria
sebanyak 50% ketika +1 digunakan
sebagai nilai ambang. Reliabilitas dapat
dikembangkan dengan menggunakan alat
otomatis dan dengan menggunakan
spesimen urin tengah. Telah ditemukan
bahwa protein urin : ratio kreatinin 30
mg protein/milimol dari kreatinin
menggambarkan lebih dari 300 mg/ hari
proteinuria . Rasio protein kreatinin dapat
memberikan alternatif yang lebih cepat
sebagai standar emas dari pengumpulan
urin 24 jam. 36,37
Dua studi telah memperlihatkan
angka negatif palsu yang tinggi dengan
test dipstick untuk memprediksikan
ekskresi urin 24 jam lebih dari 300 mg.
Untuk alasan ini, maka wanita
mempunyai
risiko
jika
terdapat
proteinuria dengan urinalisis dipstick
positif. Alasan untuk angka negatif palsu
yang tinggi pada studi ini tapi tidak pada
studi yang lain mungkin karena dipstick
yang berbeda dalam sensitivitas kimiawi
pada
proteinuria
sesuai
dengan
pabriknya, atau bahwa konsentrasi
protein yang lebih rendah tidak terdeteksi
oleh dipstick, proteinuria total ( > 300
mg/ hari ) dapat terjadi jika volume urin
cukup tinggi (misalnya konsentrasi
protein urin 0,2 gr/ lt tidak akan
terdeteksi sebagai suatu trace oleh
dipstick tetapi dapat menyamakan sampai
400 mg/ hari jika volume urin sedikitnya
2 lt/ 24 jam). Lebih jauh, metode
laboratorium
dalam
pengukuran

10

proteinuria tidak selalu sesuai standar

walaupun benzetonium klorida protein
assay digunakan sebagai tambahan,
penggunaan ulang dan definisi dari
proteinuria yang dapat diterima, 300
mg/ hari, didasarkan atas beberapa studi
yang tidak spesifik yang digambarkan
untuk
mengenali
masalah
ini
(digambarkan pada referensi 41) : satusatunya studi terbaru untuk masalah ini
menyimpulkan bahwa protein urin 24 jam
200 mg/ hari adalah abnormal.
Akhirnya protein urin 24 jam merupakan
standar
emas
untuk
pengukuran
proteinuria pada hipertensi kehamilan,
tetapi proses pengumpulan urin ini penuh
dengan banyak kesalahan karena terlalu
banyak atau sedikit jumlah urin yang
dikumpulkan oleh pasien. Bahkan pada
sebagian besar pasien yang rajin dan
termotivasi menyebabkan dilatasi dari
ureter
dan
pelvik
renal
dapat
mempengaruhi dalam pengumpulan
volume urin yang komplit. Apa yang
menjadi seharusnya tampak yaitu
ketergantungan terhadap penggunaan
dipstick saja adalah benar-benar sangat
tidak adekwat sebagai suatu cara yang
salah; diberitahukan bahwa sekitar satu
dari lima tulisan yang hanya melakukan
hal ini pada subjek preeklampsia.35,38-40
Diagnosis hipertensi gestasional
pada saat ini menurut Working Group
(2000), ada 5 bentuk hipertensi, Yaitu:
1. Hipertensi
gestasional
(kehamilan yang menginduksi
hipertensi/ transient hipertensi)
2. Preeklampsia
3. Eklampsia
4. Superimposed
preeklampsia
pada hipertensi kronik
5. Hipertensi kronik
V. KESIMPULAN
Klasifikasi hipertensi gestasional masih
membingungkan, tetapi beberapa pendapat
baru-baru ini menghasilkan pemikiran baik
melalui suatu skema. Perbedaan-perbedaan
dari sistem ini adalah menjadi suatu pokok
dan berkisar tentang masuknya proteinuria
sebagai suatu kriteria definisi. Juga ditemukan
suatu kesulitan yang berhubungan dengan
pengukuran klinik dari hipertensi dan
penetapan ambang batas yang sesuai.

Bunyi dari K5 biasanya digunakan untuk

mengukur tekanan darah diastolik. Semua
penatalaksanaan / praktek yang digunakan
sudah diterima oleh semua badan yang
mengurusi tentang hipertensi gestasional.
Sampai saat ini masih ada beberapa usaha
dikerjakan yang terlibat dalam bidang ini, dan
kita akan melihat jauh kedepan dimana semua
orang nanti akan setuju adanya sistem
klasifikasi
tunggal
dalam
hipertensi
kehamilan.
VI. RUJUKAN
1. Brown MA, de swiet M. Classification of
hypertension in pregnancy. In: Brown
MA, ed. Pregnancy and Hypertension.
Baillieres Best Practice and Research.
Clinical Obstetrics and Gynaecology,
London: Bailliere Tindall, London 1999:
13; 27-39.
2. Chappell L, Poulton L, Halligan A,
Shennan AH. Lack of consistancy in
research papers over the definition of preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 1999;
106: 983-985.
3. Harlow FH, Brown MA. The diversity of
diagnosis
of
pre-eclampsia.
Hypertension Pregnancy 2001; 20:57-67
4. Brown MA, Robinson A, Jones M. the
white coat effect in hypertensive
pregnancy: much ado about nothing? Br J
Obstet Gynecol 1999; 106:474-480.
5. Robert JM, Redman CWG. Preeclampsia:
more
than
pregnancy-induced
hypertension. Lancet 1993; 341: 14471450.
6. Brown MA, Hague WM, Higgins J,
Lowe S, McCowan L, Oats J, Peek MJ,
Rowan JA, Walters BNJ. The detection,
investigation and management of
hypertension
in
pregnancy:
full
consensus statement. Aust NZ J Obstet
Gynecol 2000; 40:139-156.
7. National High Blood Pressure Education
Program working group report on high
blood pressure in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2000; 183:1-22
8. Helewa ME, Burrows RF, Smith J,
Williams K, Brain p, Rapkin SW. Report
of the Canadian Hypertension Society
consensus
conference:
definitions,
evaluation
and
classification
of
hypertensive disorders in pregnancy. Can
Med Assoc J 1997; 157:715-725.

11

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.
17.

18.

19.

20.

21.
22.
23.

Australasian Society for the Study of

hypertension in Pregnancy. Management
of hypertension in pregnancy: consensus
summary. Med J Aust 1993; 15:700-702.
Hypertension in Pregnancy. ACOG
Technical Bulletin. Washington,DC:
American College of Obstetrics and
Gynaecology, 1996
Davey DA, MacGillivray I. The
classification and definition of the
Hypertensive disorders of pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1988; 158:892-898.
National High blood Pressure Education
Program Working group: report on high
blood pressure in pregnancy. Am J Obstet
gynecol 1990; 163:1691-1712.
Brown MA. The physiology of
preeclampsia. Clin Exp Pharmacol
Physiol 1995;22:781-791.
Brown MA, Buddle ML, Whats in a
name? Problems with the classification of
hypertension in pregnancy. J Hyperten
1997; 15:1049-1054.
Brown MA, Buddle ML. Hypertension in
pregnancy: material and fetal outcomes
according to laboratory and clinical
features. Med J Aust 1996; 165:360-365.
Redman CWG, Jeffries M. Revised
definition of preeclampsia. Lancet 1988;
1:809-812.
North RA, Taylor RS, Schellenberg JC.
Evaluation of a definition of preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 1999;
106: 767-773.
Letsky E. Hematologic disorders.In:
Barron WM, Lindheimer MD, eds.
Medical Disorders During Pregnancy. St.
Louis: Mosby, 1991:272-322.
Freund G, Arvan DA. Clinical
biochemistry of preeclampsia and related
liver diseases of preeclampsia: a review.
Clin Chim Acta 1990; 191:123-152.
Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones
M. Does gestational hypertension become
preeclampsia? Br J Obstet Gynecol 1998;
105:1177-1184.
MacGillivray I. Preeclampsia. London;
Saunders. 1983:1-12
Seligman S. Which blood pressure? Br J
Obstet Gynecol 1987; 94:497-498.
Bisson DL, Golding J, MacGillivray I,
Thomas P, Stirrat GM. Blood pressure
lability. Contemp Rev Obstet Gynecol
1990; 2:11-16.

24. Brown MA, Simpson JM. Diversity of

blood
pressure
recording
during
pregnancy:
implications
for
the
hypertensive disorders. Med J Aust 1992;
156:306-308.
25. Perry IJ, Wilkinson LE, Shinton RA,
Beevers DG. Conflicting views on the
measurement of blood pressure in
pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1991;
98:241-243.
26. Shennan A, Gupta M, Halligan A, Taylor
D, De Swiet M. Lack of reproducibility
in pregnancy of Korotkoff phase IV as
measured
by
mercury
sphygmomanometry.
Lancet
1996;
347:139-142.
27. Brown MA, Reiter L, Smith B, Buddle
ML, Morris R, Whitworth JA. Measuring
blood pressure in pregnant women: a
comparison of direct and indirect
methods. Am J Obstet Gynecol 1994;
171:661-667.
28. Brown MA, Buddle ML, Farrell TJ,
Davis G, Jones M. The impact of choice
of Korotkoff sounds on the outcomes of
hypertensive pregnancies. Lancet 1998;
352:777-781.
29. de Swiet M. K5 rather than K4 for
diastolic blood pressure measurement in
pregnancy. Hypertens Pregnancy 1999;
18:3-5.
30. Shennan A, Kissane J, De Swiet M.
Validation of the Spacelabs 90207
ambulatory blood pressure monitor for
use in pregnancy. Br J Obstet Gynecol
1993; 100:904-908.
31. Gupta M, Shennan A, Halligan A, Taylor
D, De Swiet M. Accuracy of
oscillometric blood pressure monitoring
in pregnancy and preeclampsia. Br J
Obstet Gynecol 1997; 104:350-355.
32. OBrien E. Replacing the mercury
sphygmometer. Br J 2000; 320:815-816.
33. Levine RJ. Should the definition of
preeclampsia include a rise in diastolic
blood pressure 15 mmHg? (Abstract)
Am J Obstet Gynecol 2000; 182:225.
34. Brown MA, Buddle ML. Inadequacy of
dipstick proteinuria in hypertensive
pregnancy. Aust NZ J Obstet gynecol
1995; 35:366-369.
35. Kuo VS, Koumantakis G, Gallery EDM.
Proteinuria and its assessment in normal
and hypertensive pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1992; 167:723-728.

12

36. Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw

L. Improved methods of assessing
proteinuria in hypertensive pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1997; 104:11591162.
37. Ramos JGL, Martins-Costa SH, Mathias
MM, Guerin YLS, Barros EG. Urinary
protein/kreatinine ratio in hypertensive
pregnant women. Hypertens Pregnancy
1999; 18:209-218.
38. Meyer NL, Mercer BM, Friedman SA,
Sibai BM. Urinary dipstick protein: a
poor predictor of absent or severe
proteinuria. Am J Obstet Gynecol 1994;
170:137-141.

39. Bell S, Halligan AWF, Martin A,

Ashmore J, Shennan AH, Lambert PC,
Taylor DJ. The role of observer error in
antenatal dipstick proteinuria analysis. Br
J Obstet Gynecol 1999; 106:1177-1180.
40. Halligan AWF, Bell SC, Taylor DJ.
Dipstick proteinuria: caveat emptor. Br J
Obstet Gynecol 1999; 106:1113-1115.
41. Lindheimer MD, Katz AI. Kidney
Function and Disease in pregnancy.
Philadelphia:Lea & Febiger. 1977:78.
42. Douglas K, Redman C. Eclampsia in the
United Kingdom. Br Med J 1994;
309:1395-1399.

13