Trombosis sinus vena serebral

Kehamilan dan khususnya, masa nifas membawa meningkat risiko trombosis vena serebral
( CVT ) , dengan tingkat kematian berkisar antara 4 sampai 36% .40 41 Pada sebagian besar
pasien ,Gejala berkembang dalam 3 minggu setelah melahirkan. Sekitar 2 % dari stroke yang
terjadi selama kehamilan bisa dikaitkan dengan trombosis vena . Insiden ini lebih tinggi di
negara yang belum berkembang . Dehidrasi adalah penting dan dicegah faktor risiko
tambahan, selain peningkatan risiko yang melekat dalam menjadi hamil. Ada juga lebih tinggi
kejadian anemia pada pasien dengan CVT yang berhubungan dengan kehamilan
dibandingkan kasus non - obstetrik terkait . Kasus dapat terjadi selama kehamilan , meskipun
jauh kurang umum . menyajikan ciri termasuk sakit kepala , gangguan kesadaran , fokus
tanda-tanda neurologis dan kejang . Edema papil dilaporkan hanya setengah dari kasus dan ,
dalam konteks ini , tidak sangat tanda terpercaya tekanan intrakranial . Keterlibatan vena
kortikal dapat menyebabkan satu atau lebih daerah infark vena dengan atau tanpa
transformasi hemoragik . Presentasi dalam kasus seperti ini sering dengan kejang - lokalisasi
terkait dan defisit neurologis fokal, tergantung pada wilayah yang terkena. Penurunan tingkat
kesadaran menunjukkan baik beberapa lesi di belahan otak , talamus bilateral atau , lebih
khawatir- ingly , herniasi transtentorial dan kompresi batang otak . SEBUAH presentasi
stroke seperti telah digambarkan sebagai manifestasi kortikal - vena trombosis .42
Dalam review retrospektif dari 67 kasus CVT terjadi terutama di masa nifas ,40 para penulis
mencatat bahwa pasien cenderung lebih muda (rata-rata usia 26 tahun dibandingkan dengan
usia 36 tahun ) . Tampaknya ada kecenderungan untuk lebih baik hasil pada kelompok
kebidanan dengan kematian yang lebih rendah . meskipun asosiasi yang kuat dengan negara
postpartum , masih disarankan bahwa pasien tersebut memiliki trombofilia penuh untuk
mengecualikan kecenderungan pro - trombotik tambahan .satu laporan menunjukkan
hubungan antara CVT nifas dan defisiensi protein S.
Fitur Neuro - radiologi meliputi infark vena dengan atau tanpa perdarahan . CT scan otak
mungkin menunjukkan infark vena dengan atau tanpa perdarahan , yang tidak sesuai dengan
suatu arteri distribusi . Hyperdensity di sinus sagital pada unenhanced CT memindai karena
oklusi dari segar trombus - yang disebut - delta tanda - mungkin menjadi petunjuk yang
berguna . Studi MR mungkin berguna dalam mengidentifikasi CVT , baik dengan studi
konvensional dengan atau tanpa tambahan MR venography . Pengobatan konvensional untuk
CVT adalah antikoagulasi , meskipun bukti kuat dari manfaat adalah kurang . Sejumlah

penelitian selama kehamilan telah menyarankan peningkatan kelangsungan hidup berikut

antikoagulasi ,44 45 meskipun jumlah yang diteliti telah kecil dan tidak mencapai signifikansi
statistik .
Satu penelitian secara acak46 telah membandingkan efek intravena UFH dibandingkan plasebo
dalam kelompok 57 wanita dari India dengan trombosis sinus di masa nifas . Diagnosis tidak
dikonfirmasi dengan MRI atau angiografi , dan kembali menunjukkan tidak signifikan
manfaat pengobatan antikoagulan dibandingkan dengan plasebo . Perdarahan intrakranial
bersamaan terkait dengan CVT (yang hadir dalam 40% dari pasien bahkan sebelum
pengobatan) adalah bukan merupakan kontraindikasi untuk terapi heparin.47-49
Optimal durasi antikoagulan oral setelah fase akut tidak jelas. Antikoagulan oral dapat
diberikan selama 3 bulan jika CVT adalah sekunder untuk faktor risiko transien seperti masa
nifas. Secara umum, heparinisation penuh aman sekali 24 jam memiliki berlalu sejak
pengiriman, dan terapi warfarin dapat dimulai 2-3 hari setelah lahir. Kedua heparin dan
warfarin aman sementara menyusui, skrining trombofilia harus dilakukan 1 bulan setelah
menghentikan pengobatan antikoagulan dan tidak lebih awal dari 6 minggu setelah bayi
dilahirkan (karena efek pada faktor-faktor seperti protein S, yang mungkin sementara rendah
selama kehamilan dan untuk 6 minggu setelah lahir). Sebuah studi dari 16 pasien berturutturut dengan CVT termasuk tiga pasien yang postpartum dan satuyang sedang hamil pada
saat acara. Semua memiliki tambahan kecenderungan prothrombotic diidentifikasi, seperti
Protein S atau C kekurangan dan Factor V mutasi leiden

Pendarahan (hemoragik)
Perdarahan intrakranial telah diperkirakan merupakan 2-7 % dari total kasus gangguan
neurologis terkait kehamilan . Dalam banyak kasus , ini berhubungan dengan hipertensi yang
tidak terkontrol . Dari 34 kasus stroke yang berhubungan dengan kehamilan yang dijelaskan
oleh Jaigobin et al. ,6 13 adalah pendarahan , tujuh di antaranya perdarahan subarachnoid
( SAH ) . Tiga dari pasien memiliki pecahnya aneurisma otak yang mendasari , yang
semuanya posterior berkomunikasi aneurisma arteri . perdarahan dari baik subarachnoid
sebuah berdarah atau perdarahan intraserebral terjadi paling umum pada trimester kedua dan
periode postpartum . Sebuah berdarah dari aneurisma yang mendasari terjadi dengan sama
frekuensi dalam semua trimester dan masa nifas , sedangkan perdarahan dari malformasi

arteri yang mendasari ( AVM ) terjadi setelah trimester pertama dan di postpartum yang
periode .
SAH , sebagian besar dari aneurisma , menyumbang 3 % dari semua stroke Sebuah
aneurisma sakular akan bertanggung jawab di sekitar 85 % pasien dengan SAH . Dalam 10
% dari pasien , SAH adalah sekunder untuk perdarahan perimesencephalic non - aneurisma ,
yang harus dipertimbangkan ketika perdarahan pada pencitraan didominasi terbatas ke
sumur-sumur basal sekitar otak tengah . jarang lainnya
Penyebabnya antara lain aneurisma septik , diseksi arteri , cerebral AVM , dural
arteriovenous fistula dan vaskular lesi di sekitar sumsum tulang belakang . Hipofisis pitam
juga harus dipertimbangkan ,terutama jika pemeriksaan fisik mengungkapkan cacat lapangan,
pengurangan ketajaman visual atau oftalmoplegia kompleks Infark hemoragik dari hipofisis
sebelumnya asimtomatik tumor dapat dipicu oleh kehamilan .
Penyebab yang jarang dari perdarahan intraserebral untuk dipertimbangkan dalam kehamilan
adalah koriokarsinoma , tumor ganas dari kehamilan trofoblas yang paling sering
bermetastasis ke paru-paru dan hati , tetapi juga ke otak . Metastasis adalah sering berdarah
dan dapat menyajikan selama kehamilan dengan intraserebral atau SAH .51
Selanjutnya, trofoblas dari lesi otak metastatik mungkin menyerang pembuluh otak ,
menyebabkan infark serebral . Koriokarsinoma biasanya terjadi di konteks kehamilan molar ,
tetapi juga dapat mengikuti pengiriman tampaknya normal, abortus atau kehamilan ektopik

AVM
Pada wanita dengan AVM sebelumnya asimtomatik, risiko Perdarahan yang terjadi selama
kehamilan adalah sekitar 3,5%.52
Kehamilan tampaknya tidak meningkatkan risiko pertama pendarahan otak dari AVM. Untuk
alasan ini, itu akan tampaknya masuk akal untuk menunda pengobatan dari AVM bawahan
yang belum berdarah sampai setelah melahirkan. Sehubungan metode pengiriman pada
pasien tersebut, masuk akal untuk mencoba dan menghindari berat dan menyakitkan tenaga
kerja, baik yang dapat menyebabkan besar lonjakan tekanan darah dan kemungkinan
perdarahan. Kita akan Oleh karena itu menganjurkan baik operasi caesar elektif atau vagina

pengiriman dengan menggunakan anestesi epidural untuk mengurangi rasa sakit, bersamasama dengan instrumentasi (jika perlu) untuk mengurangi kontraksi.
Pada pasien yang telah mengalami perdarahan selama kehamilan, keputusan untuk
pengobatan intervensi lebih sulit. Sebuah penelitian retrospektif yang lebih tua tidak
menunjukkan perbaikan di hasil ibu atau janin setelah operasi. Namun, pengobatan saat
AVMs intervensi terutama endovascular, yang memiliki risiko yang relatif rendah dari
kematian dan morbiditas. Beberapa pasien mungkin memiliki AVM yang tidak pembedahan
atau endovascularly diatasi . Modus pengiriman seperti pasien kontroversial . Dalam analisis
retrospektif dari literatur,53 untuk pasien-pasien dengan AVM tidak dioperasi , tidak ada
perbedaan dalam hasil ibu atau janin antara caesar atau vagina pengiriman . Beberapa laporan
kasus telah menganjurkan operasi caesar untuk menghindari risiko hipertensi yang
berhubungan dengan manuver Valsalva dalam kelahiran vagina . Namun, risiko anestesi juga
harus dipertimbangkan . Pada keseimbangan , kita akan menganjurkan operasi caesar elektif .
Jika melahirkan melalui vagina adalah dilakukan , kami akan merekomendasikan anestesi
epidural dan instrumentasi untuk mempersingkat pengiriman .
Seorang pasien dengan AVM dirawat di mana pembuluh darah semuanya telah tersumbat bisa
menjalani persalinan normal dan pengiriman

aneurisma serebral
Insiden aneurisma otak pada populasi umum adalah relatif tinggi antara 3,6 dan 6 % .54
Sekitar 1 : 10 000 kehamilan rumit oleh pecahnya aneurisma intrakranial . Hal ini paling
mungkin terjadi di kedua atau ketiga trimester . Meskipun tidak ada penelitian formal,
tampaknya tidak mungkin bahwa kehamilan itu sendiri sangat mengubah alam sejarah
aneurisma otak sebelumnya tanpa gejala , diberikan infrequency relatif pecah selama
kehamilan . Itu akan oleh karena itu tampaknya masuk akal untuk menunda pengobatan
( baik dengan operasi atau , sekarang lebih sering , dengan intervensi endovascular )
pada pasien tanpa gejala sampai setelah melahirkan . fakultatif kliping bedah aneurisma
asimptomatik memiliki morbiditas 10,9 % dan mortalitas 3,8 % . Pengobatan aneurisma oleh
melingkar, yang ada data tindak lanjut jangka panjang kurang tersedia, memiliki morbiditas
4% dan angka kematian 1%, tetapi hanya mencapai oklusi aneurisma lengkap dalam 52-78%
kasus.

Pada pasien yang telah berdarah dari aneurisma selama kehamilan, pengobatan dengan
endovascular melingkar sekarang pengobatan pilihan pilihan,55 56 dan pasien tersebut harus
diperlakukan sebelum pengiriman. Metode pengiriman pasien dengan aneurisma otak yang
belum berdarah harus didasarkan pada pertimbangan kebidanan sebagai tidak ada bukti
bahwa hasil ibu atau janin adalah ditingkatkan dengan operasi caesar dibandingkan dengan
diawasi ketat persalinan pervaginam. Dengan tidak adanya data yang meyakinkan untuk
mendukung salah satu metode pengiriman di atas yang lain, penulis cenderung untuk
mendukung operasi caesar elektif. Namun, instrumental pengiriman (dengan forceps atau
ventouse) di bawah anestesi epidural juga dapat digunakan untuk membatasi mendorong pada
tahap kedua persalinan.
Meskipun anestesi epidural umumnya dianggap aman, telah ada beberapa laporan dari
intrakranial atau SAH terjadi berikut pungsi dural. Agaknya, berkepanjangan serebrospinal
rendah tekanan fluida dapat menyebabkan peningkatan transmural tekanan di dinding arteri,
memfasilitasi pecahnya aneurisma atau AVM. Untuk alasan ini, penyisipan epidural kateter
dalam konteks ini harus dimasukkan oleh berpengalaman operator untuk mengurangi risiko
keran dural

RISIKO STROKE kekambuhan

Keseluruhan risiko kekambuhan stroke terkait dengan kehamilan berikutnya relatif kecil .
Dalam - pusat multi-Studi dari 489 wanita yang mengalami kejadian serebrovaskular antara
usia 15 dan 40 tahun , 28 ( dari 373 pasien ) memiliki Acara iskemik awal selama kehamilan
atau selama nifas . Tiga belas dari seluruh kohort memiliki sebuah berulang stroke, tetapi
hanya dua dari ini terjadi di sebuah berikutnya kehamilan . Tidak ada contoh kekambuhan
pada mereka pasien dengan trombosis vena serebral , meskipun satu pasien dalam kelompok
ini mengalami stroke arteri berikutnya yang tidak berhubungan dengan kehamilan . Namun,
pasien ini memiliki risiko perkiraan stroke berulang dari 1 % di berikut 12 bulan dan 2,3 %
dalam waktu 5 tahun , sehingga penilaian untuk faktor risiko diobati ( termasuk kehamilan
masa depan ) akan tampak bijaksana . Thromboprophylaxis dalam kehamilan masa ( dan
nifas ) disarankan .

KESIMPULAN

Meskipun jarang , pengembangan stroke selama kehamilan dan masa nifas bisa menjadi
menantang diagnostik dan masalah manajemen . Untuk alasan ini , kita akan mengulangi
bahwa pasien tersebut dikelola khusus multi-disiplin unit dengan akses cepat ke keahlian
dalam kebidanan , neurologi , neuro - radiologi dan rehabilitasi layanan .