KASUS 3 SISTEM RESPIRASI

Tn.C dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas yang hilang timbul
sejak berbulan-bulan lalu. Dua minggu lalu, sesaknya semakin bertambah dan diseratai
nyeri pada saat menarik nafas. Pasien juga mengatakan kadang- kadang bila batuk
hebat, keluar dahak bercampu darah.pasien memiliki riwayat merokok sejak SMP, 1
hari 1 bungkus rokok kretek, ayah pasien juga seorang perokokberat. BB pasien turun
hampir 6 kg sejak 5 bulan lalu.
Hasil pemeriksaan fisik : RR 28x/menit cepat dan dangkal, tampak ekspansi paru
asimetris. Suara nafas menurun, ronchi ++/-, wheezing-/-. Tactil fremitus menurun di
paru kanan. Friction rub paru kanan (+). Perkusi paru kanan dullness. Hasil
pemeriksaan laboratorium : Hb= 8 gr/dl, leukosit = 11.000/mm 3. Hasil thoraks foto :
massa di paru kanan.
Pasien sudah dilakukan pleural punction, tetapi keesokan harinya pasien sesak kembali
sehingga dokter menyarankan untuk dilakukan pemasangan cest tube dan disabung ke
WSD. Namun hal ini membuat pasien takut dan menolak untuk dilakukan tindakan
tersebut. Istri pasien menjadi bingung dan merasa khawatir kondisi suaminya akan
menjadi semakin parah jika tidak dilakukan tindakan tersebut. Setiap ada perawat
yang datang, istri pasien selalu bertanya kemngkinan yang dapat terjadi dan dampak
jika tidak dilakukan pemasangan chest tube dan WSD meskipun sudah berulang kali
dijelaskan oleh perawat bahwa wewenang untuk menjelaskan pertanyaan - pertanyaan
istri pasien adalah dokter.

STEP 1
Ronchi : Suara ubnormal paru ditandai dengan timbunan sputum
Wheezing : suara mengik pada paru
Tactil fremitus : palpasi yg di lakukan pada pemeriksaan paru
Friction rub paru : suara tambahan akibat ada peradangan di paru
Dullness : pemfis pada dada dimana suara terdengar dup karna ada organ di
dalamnya.

thoraks foto: pemeriksaan penunjang pada dada

cest tube : sebuah tabung plastik fleksibel yang dimasukkan melalui bagian
samping dada ke ruang pleura.
WSD : Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang
menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum
pleura ( rongga pleura)
pleural punction : penusukan pleura

main map

definisi
etiologi
faktor resiko
manifestasi
klasifikasi
askep
pengkajian
diagnose
intervensi

I.

Hasil Learning Objective (LO)

LO Mengenai Pertanyaan Diskusi

1. Kenapa pasien merasa sesak nafas setelah melakukan pleural punction?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura
karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan.
2. Kenapa saat pasien menarik nafas terasa nyeri?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Karena ada peradangan di paru-paru sebelah
kanan akibat kanker, sehingga saat inspirasi tertekan.
3. Kenapa pada photo thorax ada massa diparu-paru kanan?
Berdasarkan kasus yang diberikan,karena adanya kanker.
4. Intervensi apa yang harus diberikan pada klien?

Berdasarkan kasus yang diberikan,( Ada pada asuhan keperawatan)

5. Kenapa klien mengalami sesak nafas yang hilang timbul?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura
karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan, suara
seperti gesekan rambut, saat auskultasi, karena ada sekret di pleura.
6. Apa masalah utama keperawatan pada kasus ini?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, masalah utama keperawatan dalam kasus ini
adalah:

Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

yang

berhubungan

dengan

meningkatnya produksi secret yang ditandai batuk-batuk, Gangguan pertukaran gas

yang berhubungan dengan pengembangan paru yang menurun ditandai dengan
expansi paru asimetris serta tactil fremitus menurun, Nyeri akut yang berhubungan
dengan kanker paru ditandai dengan adanya massa pada paru serta sakit saat menarik
nafas, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berdasarkan
asupan nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan BB dan HB menurun, Ansietas
yang berdasarkan kurang pengetahuan tentang penyakit ditandai dengan rasa cemas
dan takut, Resiko Infeksi, Intoleransi Aktivitas.
7. Apa etiologi pada kasus ini?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Etiologi/ penyebab dari kanker paru ini
sering kali tidak dapat diketahui secara pasti dan bersifat idiopatik, tetapi ada
beberapa penyebab terbesar pada kanker paru ini yaitu:
- Merokok :Rokok merupakan penyebab terbesar seseorang terkena kanker paru
-

terutama untuk perokok aktif.

Asap rokok : Asap rokok yang sering terhirup juga dapa t menyebabkan kanker
paru, ini untuk orang-orang yang sering terhisap/ berdekatan dengan asap rokok.

(perokok pasif)
Polusi udara : polusi udara seperti asap kendaraan, asap pabrik, asap pembakaran,

juga dapat menyebabkan kanker.

Kontaminasi udara oleh zat asbes
Genetik : Terdapat mutasi gen yang berperan dalam kanker paru yakni : proto

encogen, tumor suppressor gene.

Paparan zat karsinogen : seperti radiasi ion, radon, arsenbagi orang yang sering

bekerja pada tambang uranium.

Diet : beberapa penelitian mengatakan rendahnya konsumsi betakarotene,

selenium danVit A dapat menyebabkan kanker paru ( masih dalam skala kecil)
- Adanya penyakit parut : seperti adanya jaringan parut pada pasien TB
8. Apa saja gejala pada penyakit kasus ini?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, gejala yang muncul pada kanker paru :
- Batuk persinten Perubahan warna secret - Penurunan BB
- Sesak nafas - Dahak berdarah - Dispnea

Nyeri dada Sulit bernafas - Kesulitan menelan

Nyeri punggung Suara kasar dan berubah serak - Clubbing jari tangan
Nyerilengan Radang pada saluran nafas
- Pleura efusi
Pneumonia
- Bronkhitis
- Kehilangan nafsu makan
Sakitkepala
- Retak pada tulang
-Bengkak pada leher dan

wajah
9. Bagaimana program pengobatannya pada kasus ini?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, program pengobatan pada kanker ini yaitu :
a. Farmako
Kemoterapi :merupakan pengobatan dengan kanker parut terutama pada smallcell lung cancer, karena metastasis diberikandengancaradiinfuskan.
Obat-obatan yang bias diberikan berupa cyclophospnamide, decxorubicin,
methotrexate danprocarbazin.
Mitomycin, vinblastine, dancisplatin
Efeksamping :lemas, mual dan muntah, rambut rontok, kulit kering dan

berubah warna, sariawan.

Imunoterapi : banyak pasien kanker paru yang mengalami gangguan imun,

untuk itu diberikan obat cytokine

Terapi obat : jika klien mengalami bronkospasme

dapat diberikan pbat

golongan bronkodilator dan kortikosteroid.

b. Non-farmako
Penatalaksanaan Non Bedah
Terapioksigen : efeksamping vasocontrictive pada system peredaran darah,

mengurangi perifer sirkulasi berpotensi mengalami stroke.

Terapiradiasi : efeksamping akut kerusakan permukaan epitel
Terapi laser
Torakosentesis dan pleurodesis

Penatalaksanaan pembedahan
Dilakukan pada tumor stadium I, II, jeniskasrsinoma, adenokarsinoma, dan
karsinoma sel besar undifferetiated.
Dilakukan khusus pada stadium III secaraindivual yang mencakup 3 kriteria:
Karakteristikbiologistumor :

Hasil baik pada tumor dari sel skuamosa dan epidermoid

Hasil cukup baik pada adenokarsinoma dan karsinoma sel besar
Hasil buruk pada oat cell

Karakreristik tumor dan pembagian stadium klinik

Untuk menentukan reseksi terbaik

Keadaan fungsional penderita.

10. Bagaimana peran perawat dalam mengalami kondisi pasien dan keluarga?
Berdasarkan kasus yang diberikan,( Ada pada asuhan keperawatan
11. Dilema etik apa yang dialami perawat pada kasus ini?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan,Aspek legal etik :
Autonomi :memberikan penjelasan yang sebenarnya tentang penyakit yang
diderita pasien serta memberikan pilihan tentang perawatan yang diinginkan,

tepat dan jenis perawatan.

Non-malifience :perawat dalam melakukan perawatan pada klien perwat

menghindari hal-hal yang dapat membahayakan pasien.

Beneficience :melakukan hal yang terbaik bagi klien dan berupaya semuanya

terbaik.
Justice :adil dengan tidak membedakan klien berdasarkan ras, agama, maupun

status social.
Veracity :bersikap jujur kepada pasien dan tidak menutup-nutupi tentang

penyakit pasien.
Confidentiality :menjaga rahasia klien, tidak membicarakan tentang keburukan

pasien kepada siapapun.

Fidelity : menjaga komitmen antara pasien dengan keluarga
12. Faktor resiko pada kasus kanker paru ?
Berdasarkan kasus yang diberikan,
- Usia diatas 40tahun
- Merokok
- Genetik
- Asaprokok
- Polusiudara
- Asap industry/tambang
- DebuRadioaktif
- Peledakannuklir
- Gaya hidup
- Diet
- Kekurangan vitamin A dan C
13. Apakah penyakit ini dapat menular?
Berdasarkan kasus yang diberikan,penyakit kanker paru-paru tidak menular.
14. Apa hubungan pemeriksaan HB dengan penyakit?
Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena leukosit meningkat adanya inflamasi, HB
turun karena kurang nutrisidan kemungkinandefisiensi vitamin B
15. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasusini?
Berdasarkankasus yang diberikan,Pemeriksaan penunjang pada kasus ini yaitu:
- Radiologis : Foto thorax danBronkografi
- Laboratorium : Sitologi, pemeriksaanfunsiparuserta GDA, danTeskulit
- Hipastologi : Bronkoskopi, Biopsy trans torakal (BTT), Torakoskopi, Media
-

stinokopi, Torakotomi
Pencitraan : CT-Scaningdan MRI

16. Pengkajian lebih lanjut apa pada kasusini?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Pengkajian yang dilakukanyaitu :
- Identitasklien :Nama,usia, pekerjaan, alamat, TTL, Goldarahdll.
- Keluhanutama
- Riwayatkesehatansekarang
- Riwayatkesehatandahulu
- Riwayatkesehatankeluarga
- Riwayat pengalaman penyakit
- Peran social
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang
17. Kenapa BB pasien menurun pada kasusini?
Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena kurangnya asupan nutrisi/ gizi pada pasien
dank Karena sel kanker menyerap energy.
18. Apa yang menyebabkan batuk dahak bercampurdarah?
Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena iritasi masa tumor pada paru-paru yang
menyebabkan dahak bercampurdarah.
19. Apakah penyakit ini mempengaruhi psikologispasien?
Berdasarkan kasus yang diberikan,Ya karena pasien yang mengalami kanker paru
biasanya mengalami depresui berat, putus asa, dan stress.
20. Tractil premitus menurun disebelah kanan, hal ini menandakan apa?
Berdasarkan kasus yang diberikan, karena ada masa diparu-paru yang menyebabkan
tractil premitus menjadi menurun.
21. Adakah kemungkinan komplikasi dari penyakitini?
Berdasarkan kasus yang diberikan,Komplikasi pada kasus ini yaitu :
Hematorak, empyema, absesparu, depresi, pneumotorak, endocarditis, atetektasis,
stress, cemas, minder, takut.
22. Apakah fungsi dari proses pleural function?
Berdasarkan kasus yang diberikan, Pleural function adalah alat yang dihubungkan
pada WSD yang fungsi nya untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga
pleura, rongga thorax dengan menggunakan pipa penghubung.
23. Patofisiologi penyakit pada kasus iniapa?
Berdasarkan kasus yang diberikan,( Tertera dalam makalah )
24. Kemoterapi apa yang bias dilakukan pada kasus ini?
Berdasarkan kasus yang diberikan,Terapi untuk pasien mulai dari stadium IIIA dan
untuk pengobatan paliatif.

Reporting Kasus 3
Hasil diskusi kelompok kami terhadap kasus di atas menyatakan bahwa
penyakit yang diderita oleh Tn. C adalah kanker paru. Berikut hasil reporting kami mengenai
kasus kanker paru :
Kanker Paru
II.

Definisi Kanker Paru

Menurut Elizabeth J.C, kanker paru adalah kanker pada lapisan epitel saluran nafas
(karsinomabronkogenik).
Sedangkan menurut Price, kanker paru merupakan keganasan pada jaringan paru.
Menurut beberapa pengertian kanker paru di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker
paru adalah keganasan atau abnormalitas dari sel-sel yang mengalami poliferasi pada
jaringan paru, yaitu pada lapisan epitel saluran nafas.

III.

Etiologi Kanker Paru

Berikut etiologi kanker dari beberapa sumber yang kami temukan :
Sebagian besar kanker merupakan akibat dari multifactor. Karsinoma paru-paru,
misalnya, selain banyak merokok, juga memiliki latar belakang genetic spesifik, serta
adanya factor-faktor hormonal pria dan suatu virus. (Seymour I. Schwartz, 2000)
Penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi
berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan factor penyebab
utama di samping adanya factor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain.
(Zulkifli Amin, 2007)
Penyebab kanker biasanya tidak dapat diketahui secara pasti karena penyebab kanker
dapat merupakan gabungan dari sekumpulan faktor, genetik dan lingkungan.
(www.cancerhelps.com)
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru berhubungan
dengan kebiasaan merokok. Tingginya insiden kanker paru pada perokok lebih tinggi
dibandingkan dengan yang tidak merokok. (Lembard dan Doering, 1928)

Dari beberapa penjelasan diatas, kami dapat menyimpulkan bahwa sebenarnya

etiologi kanker paru bersifat idiopatik atau tidak diketahui secara pasti. Namun sesuai
dengan isi kasus yang kami dapatkan, rokok sangat berhubungan erat dengan
terjangkitnya tumor paru ini. Tar yang ada dalam rokok merupakan bahan karsinogen.
Jika rokok dikonsumsi terlalu sering dan dalam jangka panjang, maka tar akan
menumpuk di mukosa bronkus dan akan mengiritasi bronkus. Seperti yang telah kita
ketahui, bahan karsinogen yang melekat dan mengiritasi mukosa bronkus akan
mengalami perubahan menjadi karsinoma.
IV.

Faktor Resiko Kanker Paru

1. Faktor Genetik
Beberapa keluarga memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker karena factor
genetik. Hal ini dapat terjadi karena terdapat perubahan atau mutasi beberapa gen
yang berperan dalam kanker paru, yakni : Tumor suppressor gene, Gene encoding
enzyme.
2. Merokok
Perokok beresiko tinggi untuk mengalami kanker paru. Frekuensi karsinoma paru
berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dipergunakan. Tar yang dihasilkan rokok
merupakan bahan karsinogen, melengket dan mengiritasi mukosa bronkus. Dalam
jangka panjang mukosa akan menjadi : silia epitel hilang, sel cadangan yang terletak
di lapisan basal mengalami hyperplasia, metaplasia epitel skuamos dan dysplasia yang
potensial menjadi karsinoma.
Resiko rokok ini tidak hanya berlaku bagi perokok aktif saja, tetapi perokok pasif juga
beresiko mengalami kanker paru bila terus menerus terpajan asap rokok dan
menghirupnya.
3. Polusi Lingkungan Kerja (Serat-serat Asbes)
Polusi lingkungan kerja menjadi salah satu faktor penyebab kanker. Sebagai contoh
bahaya serat-serat asbes bagi pekerja industri. Sama halnya rokok, jika seseorang
sering terpajan serat-serat asbes dan menghirupnya, maka serat-serat asbes ini akan
masuk ke dalam saluran nafas lalu mengendap di paru. Serat asbes dianggap tubuh
sebagai benda asing yang keberadaannya mengganggu dan mengancam. Sehingga

makrofag mencerna serat asbes dengan mengeluarkan enzim. Namun enzim yang
diproduksi makrofag menyebabkan fibrosis massif pada paru. Lalu terjadilah
inflamasi dan penebalan plak pada pleura yang menimbulkan perubahan genetik.
Perubahan inilah yang membuat kanker tumbuh pada paru.
4. Rendahnya Asupan Vitamin A
Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa perokok yang dietnya rendah vitamin A
dapat memperbesar risiko terjadinya kanker paru. Hipotesis ini didapatkan dari
beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa vitamin A dapat menurunkan risiko
peningkatan jumlah sel-sel kanker. Hal ini berkaitan dengan fungsi utama vitamin A
yang turut berperan dalam pengaturan diferensiasi sel.
5. Tuberkulosis dan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)
Klien dengan penyakit TB Paru dan PPOM beresiko menimbulkan tumor di paru.
Karena pada kedua penyakit ini paru mengalami inflamasi dan membuat jaringan
parut paru. Faktor pertumbuhan yang merangsang jaringan parut secara simultan
merangsang proses karsinogenesis. Kanker paru yang sering timbul akibat parut paru
adalah adenokarsinoma.
6. Polusi Udara
Ada berbagai karsinogen telah diindentifikasi, termasuk didalamnya adalah sulfur,
emisi kendaraan bermotor, dan polutan dari pengolahan dan pabrik. Bukti-bukti
menunjukan bahwa insiden kanker paru lebih besar di daerah perkotaan sebagai
akibat penumpukan polutan emisi kendaraan bermotor.
7. Radikal

Bebas

Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom, atau molekul yang mempunyai electron
bebas yang tidak berpasangan dilingkaran luarnya. Sumber - sumber radikal bebas
yaitu :
1) Radikal bebas terbentuk sebagai produk sampingan dari proses metabolisme.
2) Radikal bebas masuk ke dalam tubuh dalam bentuk racun-racun kimiawi dari
makanan , minuman, udara yang terpolusi, dan sinar ultraviolet dari matahari.
3) Radikal bebas diproduksi secara berlebihan pada waktu kita makan berlebihan
(berdampak pada proses metabolisme) atau bila kita dalam keadaan stress
berlebihan, baik stress secara fisik, psikologis,maupun biologis.
V.

Gejala Kanker Paru

VI.

Batuk tidak kunujung sembuh (lebih dari 2 minggu)

Hemoptisis ( Batuk darah )
Dispnea
Sputum berwarna kemerahan
Bunyi mengi pada saat bernapas, tapi bukan asma
Perubahan pola napas
Penurunan berat badan
Batuk persisten atau perubahan batuk
Hoarsenes ( Parau )
Bengkak di bagian leher dan wajah
Clubbing finger

Dampak Risiko Kanker Paru

Tamponade Jantung
Tamponade jantung adalah pengumpulan cairan di dalam kantong jantung (kantong
perikardium, kantong perikardial), yang menyebabkan penekanan terhadap jantung dan
kemampuan memompa jantung. Pengumpulan cairan terjadi jika kanker menyusup ke
dalam perikardium dan menyebabkan terjadinya iritasi. Kanker yang paling mungkin
menyusup ke dalam perikardium adalah kanker paru-paru, payudara dan limfoma.
Tamponade jantung terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan terkumpul
sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. Sebelum timbulnya tamponade,
penderita biasanya merasakan nyeri samar-samar atau tekanan di dada, yang akan
bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik jika duduk tegak.
Penderita mengalami gangguan pernafasan yang berat dan selama menghirup udara,
vena-vena di leher membengkak.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
- rontgen dada
- EKG
- ekokardiogram.
Untuk mengurangi penekanan, dimasukkan jarum ke dalam kantong perikardium dan

cairan dikeluarkan dengan bantuan alat suntik. Prosedur ini dinamakan

perikardiosintesis. Contoh cairan diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat apakah
cairan mengandung sel-sel kanker. Selanjutnya dibuat sayatan pada perikardium untuk
mencegah kambuhnya tamponade. Pengobatan lainnya tergantung kepada jenis kanker
yang terjadi.
Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paruparu (kantong pleura), yang bisa menyebabkan sesak nafas. Pengumpulan cairan di
kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.
Untuk mengeluarkan cairan, dimasukkan jarum suntik diantara tulang iga menuju ke
kantong pleura. Jika setelah prosedur ini cairan dengan cepat mulai terkumpul kembali,
akan dimasukkan selang melalui dinding dada menuju ke kantong pleura, yang akan
tetap terpasang disini sampai keadaan penderita membaik. Zat kimia khusus bisa
dimasukkan ke dalam kantong pleura untuk mengiritasi dindingnya dan menyebabkan
kedua lapisan kantong melekat satu sama lain. Hal ini akan menghilangkan rongga
dimana cairan terkumpul dan mengurangi kemungkinan kambuhnya efusi pleura.
Sindroma Vena Kava Superior
Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh venavena (vena kava superior), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam
jantung. Penyumbatan vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian atas
dan di leher membengkak, sehingga terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada
bagian atas.
Sindroma Penekanan Tulang Belakang
Sindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang belakang atau
saraf-saraf tulang belakang, dan menyebabkan nyeri serta hilangnya fungsi.
Semakin lama penderita mengalami kelainan neurologis, semakin kecil kemungkinan

kembalinya fungsi saraf yang normal. Biasanya pengobatan akan memberikan hasil yang
terbaik jika dilakukan dalam 12-24 jam setelah timbulnya gejala. Diberikan
kortikosteroid (misalnya prednison) intravena untuk mengurangi pembengkakan dan
terapi penyinaran.
Meskipun jarang, jika penyebabnya tidak diketahui, pembedahan akan membantu
diagnosis yang tepat dan mengobati keadaan ini karena memungkinkan ahli bedah untuk
mengurangi tekanan pada korda spinalis.
Sindroma Hiperkalemik
Sindroma hiperkalemik terjadi jika kanker menghasilkan hormon yang akan
meningkatkan kadar kalsium darah atau hormon yang secara langsung mempengaruhi
tulang. Penderita mengalami kebingungan, yang bisa berlanjut menjadi koma dan
menyebabkan kematian. Berbagai macam obat dapat mengurangi kadar kalsium
VII.

KLASIFIKASI TNM (STADIUM)

American Joint Committee on Cancer pada tahun 1987 merumuskan penentuan stadium
kanker paru dengan menggunakan sistem TNM (T = Tumor primer, N = Nodus limfe, M =
Metastasis. Untuk menggunakan sistem tersebut terdapat peraturan pengklasifikasian, yaitu
sebagai berikut.
1. Klasifikasi hanya berlaku untuk karsinoma.
2. Harus ada bukti histologi untuk bisa mengklasifikasikan kasus ke dalam tipe
histologinya. Tiap keadaan yang belum dikonfirmasikan harus dilaporkan terpisah.
3. Hasil yang berasal dari eksplorasi bedah sebelum pengobatan definitif dapat
dimasukkan untuk penderajatan klinis.
Pembagian Stadium Klinik
T

= Tumor Primer

Tis

= Karsinoma in situ/preinvasif

T0

= Tak ada tumor primer

T1

= Diameter terbesar lebih dari 3 cm atau kurang, dikelilingi oleh paru atau pleura
viseralis dan tidak ada bukti bukti adanya invasi proksimal dari bronkus dalam lobus
pada bronkoskopi.

T2

= Diameter terbesar lebih dari 3 cm, atau tumor primer pada ukuran apa pun, dengan
tambahan adanya atelektasis atau pnemonitis obstruktif dan membesar ke arah hilus.
Pada bronkoskopi ujung proksimal tumor yang tampak, paling sedikit 2 cm distal dari
karina. Setiap atelektasis atau pnemonia obstruktif yang menyertai harus melibatkan
kurang dari sebelah paru dan tidak ada efusi pleura.

T3

= Tumor dengan ukuran apapun yang membesar langsung ke struktur sekitarnya

seperti dinding dada, diafragma atau mediastinum, atau tumor yang pada bronkoskopi
berjarak 2 cm distal dari karina atau tumor yang disertai atelektasis dan pnemonitis
obstruktif dari satu paru atau adanya efusi pleura.

Tx

= Tiap tumor yang tidak bisa diketahui atau dibuktikan dengan radiografi atau
bronkoskopi tetapi didapatkan adanya sel ganas dari sekresi bronkopulmoner.

= Nodus Limfe

N0

= Tak ada tanda-tanda terlibatnya /pembesaran kelenjar limfe regional.

N1

= Terdapat tanda terkenanya kelenjar peribronkial/atau hilus homolateral, termasuk

penjalaran/pembesaran langsung tumor primer.

N2

= Terkenanya kelenjar getah bening mediastinum.

Nx

= Syarat minimal untuk membuktikan terkenanya kelenjar regional tidak terpenuhi.

= Mediastinum

M0

= Tak ada bukti adanya metastasis jauh.

M1

= Terdapat bukti adanya metastasis jauh.

Mx

= Syarat minimal untuk menentukan adanya metastasis jauh tidak bisa dipenuhi.

Derajat (Stadium) Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM

Stadium Occult

:Tx M0, yaitu suatu karsinoma occult di mana sekret bronkopulmoner

mengandung sel-sel ganas tetapi tidak ada bukti/data adanya tumor
primer, pembesaran/metastasis ke kelenjar regional atau metastasis
jauh.

Stadium I

: Tis N0 M0, Karsinoma in situ; T1 N0 M0; T1 N1 M0; T2 N0 M0.

Stadium II

: T1 N1 M0; T2 N1 M0

Stadium III-a

: T3 N0 M0; T3 N1 M0; T1-3 N2 M0

Stadium III-b

: Banyak T N3 M0; T3 Banyak N M0; Banyak T dan N M1.

Stadium IV

: Banyak T Banyak N M1

VIII. Patofisiologi Kanker Paru

IX.

Pengkajian

a. Pengumpulan Data
Nama: Tn. C
(*Penting diketahui agar pasien tidak tertukar dan untuk melakukan hubungan

terapeutik).
Usia: 58 Tahun
(*penting diketahui untuk membedakan pasien dan untuk mengetahui resiko terkait
usia).
Pekerjaan: -

(*penting diketahui agar perawat dapat mengkaji factor resiko yang berasal dari

tempat kerja, seperti paparan penularan dan kondisi lingkungan kerja).

Alamat: (*penting diketahui untuk mengkaji kondisi lingkungan tempat tinggal pasien).
TTL: (*penting diketahui untuk memastikan usia pasien).
Golongan Darah: (*penting diketahui apabila sewaktu-waktu pasien memerlukan transfusi darah).

b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : klien mengeluh sesak nafas yang hilang timbul dan sesaknya
makin bertambah yang disertai nyeri pada saat menarik nafas (*perawat perlu
mengkaji lebih lanjut keluhan utama pasien seperti: apakah darah yang bercampur
dengan sputum banyak atau hanya bercak saja, dll. Agar perawat dapat membuat
intervensi lebih lanjut).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang : sejak berbulan-bulan yang lalu klien mengalami sesak
nafas yang disertai dengan nyeri pada saat menarik nafas dan batuk hebat keluar
dahak bercampur darah. BB klien juga turun hampir 6kg sejak 5 bulan yang lalu.
(*penting diketahui agar perawat mengetahui sejak kapan keluhan muncul).
d. Riwayat Kesehatan Masalalu : pasien memiliki riwayat merokok sejak smp, 1 hari 1
bungkus rokok
e. Riwayat Kesehatan Keluarga : ayah pasien seorang perokok berat
8. Pemeriksaan Fisik
1. TTV
a. Temperatur : b. Denyut nadi : c. Respirasi : RR 28 x/menit cepat dan dangkal
d. BB : (turun 6 kg selama 5 bulan)
e. Tekanan darah : 2. Pemeriksaan Menyeluruh
a. Kepala dan leher : b. Dada
-inspeksi : expansi paru asimetris
-palpasi : tactil fremitus menurun di paru kanan
-perkusi : paru kanan dullnes
-auskultasi : suara nafas menurun, ronchi ++/- , wheezing, friction rub paru
kanan (+)
c. Perut : d. Ekstremitas atas dan bawah : -

e. Aktivitas/istirahat: Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan kebiasaan

rutin, dispnoe karena aktivitas , kelesuan biasanya tahap lanjut.
f. Sirkulasi Peningkatan Vena Jugularis, Bunyi jantung: gesekan perikordial
(menunjukkan efusi ), takikardia, disritmia.
g. Integritas Ego: Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi yang berat,
gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang
h. Eliminasi: Diare yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal),
peningkatan frekuensi/jumlah urine.
i. Makanan/cairan : Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk, penurunan
masukan makanan, kesulitan menelan, haus/peningkatan masukan cairan
Kurus, kerempeng, atau penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, edema
wajah, periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine .
j. Ketidaknyamanan/nyeri: nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh
perubahan posisi. Nyeri bahu/tangan, nyeri tulang/sendi, erosi kartilago
sekunder terhadap peningkatan hormon pertumbuhan. Nyeri abdomen
hilang/timbul.
k. Pernafasan : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya ,
peningkatan produksi sputum, nafas pendek, pekerja terpapar bahan
karsinogenik, serak, paralisis pita suara, dan riwayat merokok.Dsipnoe, meni
gkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil, krekels/mengi pada inspirasi
atau ekspirasi (gangguan aliran udara). Krekels/mengi yang menetap
penyimpangan trakeal (area yang mengalami lesi) Hemoptisis.
l. Keamanan : Demam, mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.
m. Seksualitas : Ginekomastia, amenorea, atau impoten.
n. Penyuluhan/pembelajaran : Faktor resiko keluarga : adanya riwayat kanker
paru, TBC. Kegagalan untuk membaik.
9. Data psikologis : klien merasa khawatir dengan pemasangan WSD&istri klien selalu
bingung dan juga kwawatir dampak jika tidak dilakukan pemasangan WSD
10. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium : Hb = 8 gr/dl , leukosit : 11.000/mm3

Pemeriksaan thoraks foto : massa di paru kanan

Rencana Asuhan Keparawatan

MASALAH
KEPERAWATAN
1. Gangguan /

INTERVENSI
a. Ubah posisi klien dengan

kerusakan

sering ,letakan klien pada

Pertukaran

posisi duduk.
b. Dorong/bantu klien untuk

Gas

latihan nafas dalam dan

nafas bibir dengan tepat
c. Berikan oksigen tambahan
melalui nasal
kanul,maskerparsial, atau

RASIONAL
a.Rasional:Karenadenganpo
sisitersebutdapatmembantu
memaksimalkanekspansipar
udandrainase secret
b. Rasional
:Mampumeningkatkanventil
asiparudanoksigenasisecara
maksimalsertamencegah/me

masker dengan humidifikasi

nurunkan atelectasis
c. Rasional

tinggi sesuai indikasi

:Mampumembantumemaksi
malkansediaanoksigen,
khususnyabilaventilasimenu
rundepresianestesiataunyeri,
jugaselamaperiodekompens
asifisiologosirkulasiterhada
p unit fungsional alveolar.

2. Bersihanjalan
nafastakefekt
if

a. Berikan bronkodilator
dan ekspektoran

Rasional
:mampumembantumenghil
angkanekspektoranspasme
bronkusuntukmemperbaiki
aliranudara.
Ekspektoranmeningkatkan
produksimukosauntukmen
gencerkandanmenurunkan
viskositas secret,
menurunkanketidaknyama
nanpada dada,
sertameningkatkankeefekti

3. Nyeri

Bantu

fanterapipernapasan
Rasional

aktivitasPerawatandiri,

:Membantumencegahkele

pernapasandanambulasi

mahan yang
takperludanreganganinsisi
mampumendorongdanme
mbantufisikmungkindiperl
ukanuntukbeberapawaktus
ebelumklienmampuataucu
kuppercayauntukmelakuka
naktivitasinikarenanyeri/
takutnyeri.

4. Ketakutan/
Ansietas

a. Akui rasa takut /

Rasional:Dukunganme

masalahkliendandorong kiln

mampukanklienmulaim

untukmengekspresikanpera

embuka /

saannya.
b. Libatkanklien / orang
terdekatdalamperencanaan
perawatan.
Berikanwaktuuntukmenyia
pkanpengobatan.
.

menerimakenyataankan
kerdanpengobatannya.P
asienmungkinperluwakt
umengidentifikasiperas
aandanmeskipunlebihba
nyakwaktuuntukmulaim

engekspresikan
Rasional

:Mampumembantumem
perbaikibeberapaperasaa
nkontrol/
kemandiriianpadaklien
yang
merasatidakberdayadala
mmenerima
a. Anjurkanperiodeistirahat
IntoleransiAktivitas

diagnose

danpengobatannya
Rasional
:Karenadenganistirahatdan
tidurmampumembantumen
ingkatkankemampuankopi
ng ,
menurunkankecemasan,
danmeningkatkanpenyemb
uhan.

X.

Pengobatan Tuberkulosis Paru

Pengobatan kanker paru-paru biasanya mempertimbangkan aspek riwayat pasien,

stadium kanker, serta kondisi kesehatan umum pasien. Berikut ini akan dijelaskan
beberapa pengobatan yang umumnya dilakukan pada penderita kanker paru-paru.
1.

Pembedahan

untuk

Kanker

Paru

Pembedahan dalam kanker paru-paru adalah tindakan pengangkatan jaringan tumor dan
kelenjar getah bening di sekitarnya. Tindakan pembedahan biasanya dilakukan untuk
kanker yang belum menyebar hingga ke jaringan lain di luar paru-paru. Pembedahan
biasanya hanya merupakan salah satu pilihan tindakan pengobatan pada NSCLC dan
dibatasi

pada

satu

bagian

paru-paru

hingga

stadium

IIIA.

Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara

lain:
- Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini
-

Lobektomi:

lobus

paru-paru

diangkat

dalam

operasi

ini

- Segmentectomy atau reseksi baji: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi ini

Ilustrasi

pembedahan

paru-paru

(ada

ilustrasi)

Tindakan pembedahan memiliki angka kegagalan (death rate) sekitar 4,4% yang
tergantung

juga

pada

fungsi

paru-paru

pasien

dan

risiko

lainnya.

Kadang pada kasus kanker paru stadium lanjut dimana banyaknya cairan terkumpul pada
rongga dada (pleural effusion), dokter perlu membuat suatu lubang kecil pada dada untuk
mengeluarkan

cairan.

Efek samping:

pembedahan yang mungkin timbul sesudah operasi, antara lain

bronchitis

kronis

2.

Radioterapi

(terutama

pada
untuk

mantan

perokok

Kanker

aktif).
Paru

Radiasi kadang-kadang digunakan sebagai pengobatan utama kanker paru-paru.

Mungkin digunakan untuk orang yang tidak cukup sehat untuk menjalani operasi. Untuk
pasien kanker lainnya, radiasi dilakukan untuk mengecilkan kankernya (dilakukan
sebelum

operasi).

Pada kasus kanker stadium lanjut, radiasi juga dapat digunakan untuk meredakan gejala
seperti

nyeri,

perdarahan,

dan

kesulitan

menelan.

Seringkali dilakukan terapi Fotodinamik (PDT) untuk mengobati kanker paru-paru yang
dapat dioperasi. Dan berpotensi untuk mengobati tumor yang tersembunyi dan tidak
terlihat

pada

pemeriksaan

Xray

dada.

Efek samping radiasi: termasuk diantaranya: problem kulit, mual, muntah, dan
kelelahan. Radiasi pada dada dapat juga menyebabkan kerusakan paru-paru dan kesulitan
bernapas atau menelan. Efek samping dari terapi radiasi pada (kanker paru yang telah
menyebar ke) otak biasanya menjadi serius setelah1 atau 2 tahun pengobatan, yang
mencakup: kehilangan memori, sakit kepala, masalah dengan pemikiran, dan kurang
gairah

seksual.

3.

Kemoterapi

untuk

Kanker

Paru

Penderita SCLC terutama diobati dengan kemoterapi dan radiasi karena tindakan
pembedahan biasanya tidak berpengaruh besar terhadap survival (kelangsungan hidup).
Kemoterapi primer biasanya juga diberikan pada kasus NSCLC yang sudah
bermetastasis

(menyebar).

Penggunaan kombinasi obat-obatan kemoterapi pada jenis tumor yang diderita. Pada
penderita

NSCLC

biasanya

diobati

dengan

cisplatin

atau

carboplatin

yang

dikombinasikan dengan gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, etoposide, atau vinorelbine.

Sedangkan pada penderita SCLC, sering digunakan obat cisplatin dan etoposide.
Ataupun dikombinasikan dengan carboplatin, gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine,
topotecan, dan irinotecan juga digunakan.
Efek samping: rambut rontok, penurunan jumlah sel darah merah, sel darah putih,
mual&muntah, tubuh terasa panas, mukosistis, gangguan saraf tepi

4. Target Terapi
Penerapan target terapi biasa dilakukan untuk pengobatan kanker paru-paru pada stadium
3 dan 4 yang tidak berespons pengobatan lain. Ada dua macam targeted therapy yang
paling umum digunakan, yaitu.
- Erlotinib (Tarceva)
Sel-sel kanker ditutupi oleh protein yang disebut EGFR (Epidermal Growth Factor
Receptor) yang membantu sel-sel kanker untuk membelah. Tarceva bekerja dengan tidak
mengizinkan EGFR untuk menginstruksikan sel-sel kanker untuk tumbuh. Tarceva dapat
diberikan pada pasien NSCLC untuk memperpanjang harapan hidupnya.Boks
Tarceva bekerja lebih baik pada pasien bukan perokok atau wanita usia lebih muda
(sebelum menopause). Dan mudah dikonsumsi setiap hari karena berbentuk pil.
- Bevacizumab (Avastin)
Bevacizumad merupakan antibodi yang ditujukan untuk melawan protein untuk
membantu sel tumor membentuk pembuluh darah baru. Obat ini mampu memperpanjang
kelangsungan hidup pasien NSCLC stadium lanjut, dan biasanya diberikan sebagai
kombinasi dengan kemoterapi kombinasi carboplatin & paclitaxel. Bevacizumab biasa
diberikan melalui intravena
efek samping: berupa perdarahan pada paru-paru.

XI.

PR

Fungsi vitamin A bagi sel kanker

1. Memicu fungsi sistem kekebalan tubuh
Fungsi sel darah putih akan meningkat seiring dengan pengkonsumsian
vitamin A yang bertambah terus-menerus. Juga, dapat meningkatkan respon antibody
terhadap antigen, dan meningkatkan aktivitas antivirus. Vitamin ini juga berfungsi

sebagai antioksidan yang mencegah perkembangan sel kanker atau penyakit lainnya
di dalam tubuh.
2. Pertumbuhan

dan

pembangunan sel normal

Asam retinoat yang ada
di

dalam

vitamin

membantu
sintesis

untuk

A dapat
melakukan

glikoprotein

mengontrol

adesi

pertumbuhan

sel,

yang
selular,
dan

diferensiasi sel.
WATER SEAL DRAINAGE
(WSD)
Water Seal Drainage adalah
suatu

sistem

menggunakan

drainage
water

seal

yang
untuk

mengalirkan udara atau cairan dari

cavum pleura (rongga pleura).
Water Seal Drainage digunakan untuk mengeluarkan cairan atau udara patologis dari
rongga pleura, sehingga fungsi dan anatomi paru dapat kembali seperti semula dengan segera.
WSD terdiri dari komponen pipa drainage, botol penampung, botol pengatur tekanan
negative dengan atau tanpa alat pengisap.
Saat ini dikenal 3 sistem Water Seal Drainage, yaitu
1. Sistem 1 botol
Sistem ini merupakan sistem WSD sederhana.keluarnya cairan dan udara dari
rongga pleura terjadi secara aktif pada saat gerakan pernafasan.
2. Sistem 2 botol dengan pompa pengisap
Botol I berisi air steril tinggi air botol I kurang lebih 2 cm di atas ujung pipa
yang berhubungan dengan pipa drainage dada, untuk mendapatkan efek kedap udara.
Botol I berfungsi pula untuk menampung cairan dari rongga pleura.
Botol II berfungsi sebagai botol pengaman dan mengatur besarnya tekanan
negative dari pompa pengisap.
3. Sistem 3 botol dengan pompa pengisap
Botol I berfungsi sebagai penampung cairan dari rongga pleura. Sedangkan
botol II berfungsi untuk mengatur besarnya tekanan negative dari pompa pengisap,

dengan cara mengatur tingginya pipa pengukur dari permukaan air. Botol III berfungsi
sebagai pengaman.
Besarnya tekanan negative dari pompa pengisap untuk dewasa dan anak-anak sangat
berbeda. Oleh karena secara fisiologis perbedaan tekanan atmosfer dan intrapleura pada anak
lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa.
Besarnya tekanan negative :
Dewasa
Anak-anak

:-

12-15 cm H2O (pipa terbenam 12-15 cm)

Tekanan negative maksimal 25 cm H2O

:-

8-10 cm H2O (pipa terbenam 8-10 cm)

Cara pemasangan WSD :

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris
anterior dan media.
2. Lakukan analgesia/anesthesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan subkutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus
interkostalis.
4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari
melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh
paru.
5. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan
Kelly forceps.
6. Selang (chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada.
7. Selang (chest tube) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
8. Foto X-Rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
Perawatan penderita dengan WSD :
1. Penderita dengan posisi tiduran atau setengah duduk.
2. Seluruh rangkaian drainage, pipa, botol harus tersusun rapi.
3. Pipa yang keluar dari dinding dada harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar,
untuk mencegah goncangan.
4. Dengan pipa yang transparan dilihat aliran cairan (undulasi), bila terjadi gumpalan
darah pipa diperah sehingga aliran lancar.
5. Setiap hari dikontrol foto dada, untuk melihat :
- Keadaan paru
- Posisi pipa drainage
- Kelainan lain (emfisema, bayangan mediastinum)
6. Menghitung jumlah sekret yang keluar, tiap jam atau tiap hari. Serta jenis sekret yang
keluar (darah, pus).

7. Penderita dilakukan fisioterapi nafas setiap hari.

8. Adanya kelainan pada sistem drainage harus segera diperbaiki.
Indikasi pemasangan WSD :
1.
2.
3.
4.

Hemotoraks, efusi pleura

Pneumotoraks (>25%)
Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

Kontraindikasi pemasangan WSD :

1. Infeksi pada tempat pemasangan
2. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
Dukungan keluarga berdasarkan spiritual
Hasil penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan dukungan spiritual kategori baik
sebanyak 22 responden (88%), kurang baik 3 responden (12%) dikarenakan oleh keluarga
mempunyai semangat dan yakin terhadap Tuhan mereka sehingga pasien mampu mengontrol
rasa nyeri, status mental, dan presepsi terhadap yang terjadi pada dirinya adalah yang terbaik
untuknya dengan mendekatkan diri dengan Tuhan Yang Maha Esa. Hal ini didapat dari
observasi penelitian dengan menggunakan kuisioner.
Sejalan dengan pendapat Koening (1998) yang membuat mekanisme koping religius
dimana koping dengan keyakinan religius dapat mengurangi status emosional terhadap suatu
stressor dank lien melakukan strategi religius dengan sholat, berdoa, dan membaca alkitab
maupun al-quran. Dengan melakukan strategi tersebut klien dapat mengontrol rasa nyeri,
status mental, dan presepsi seseorang terhadap apa yang terjadi pada dirinya baik sehat
maupun sakit. Sedangkan menurut Mc. Cubin (1979) mencari dukungan spiritual adalah
dengan cara berdoa, menemui pemuka agama atau aktif dalam pertemuan ibadah.
Dapat disimpulkan bahwa dukungan spiritual yang diberikan keluarga membuat klien
mempunyai semangat dan yakin bahwa tidak ada yang mustahil bila klien percaya itu dapat
sembuh maka itulah yang akan terjadi. Dengan strategi spiritual dan religius merupakan salah
satu ketidaknyamanan fisik dapat diatasi tergantung dari kekuatan religius (keyakinan).

XII.

Sumber

Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Amin, Zulkifli. 2007. Kanker Paru. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK

UI
Tambunan, Gani W. 1995. Diagnosa dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker
Terbanyak di Indonesia. Jakarta : EGC

Anonim. Faktor-Faktor Penyebab Kanker. http://www.cancerhelps.com/penyebab-

kanker.htm Diakses hari Rabu tanggal 18 September 2013 pukul 20.16 WIB
Robbins, Stanley L. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta : EGC
http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenal-

fungsi-vitamin-a/
eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf
http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita
%2520Saragih2.pdf&sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&si

g2=s7qwblp0VnlmJaKks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw
Muttaqin, Arif. 2000. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan. Salemba Medika : Jakarta

http://www.scribd.com/doc/129544291/Askep-CA-Paru
Elizabeth, J. Corwin.2000. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: ECG
Underwood, J.C.E. 1999. Patologi Umum dan Sistematik. Edisi 2. EGC:Jakarta.
http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenal-

fungsi-vitamin-a/
eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf
http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita
%2520Saragih2.pdf&sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&si

g2=s7qwblp0VnlmJaKks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw
doenges, Marilynn E. 1999. RencanaAsuhanKeperawatan
:PedomanuntukPerencanaandanPendokumentasianPerawatanPasien.
EGC:Jakarta