BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Klorokuin dan hidroksiklorokuin merupakan obat golongan keluarga
kuinolon yang diberikan sebagai tatalaksana dan profilaksis penyakit malaria.
Selain itu, klorokuin juga digunakan untuk pengobatan pasien dengan
penyakit sistemik seperti Systemic Lupus Erithematous (SLE) dan penyakit
rematoid artritis. Obat klorokuin pada penyakit tersebut digunakan dalam
jangka panjang. Salah satu efek sampingnya adalah keracunan klorokuin yang
bermanifestasi di mata. Kasus pertama keracunan klorokuin muncul pada
tahun 1950. Tahun 1958 Cambiaggi mengatakan terjadi perubahan pigmen
retina pada pasien SLE dengan pengobatan klorokuin jangka panjang. 1
Efek samping pada mata akibat penggunaan klorokuin jangka panjang
adalah kerusakan pada retina yang menyebabkan hilangnya penglihatan dan
penyempitan lapang pandang. klorokuin mempengaruhi lapisan epitel pigmen
retina, lapisan epitel retina berdegenerasi serta merusak reseptor batang dan
reseptor kerucut pada makula. Efek samping pada mata akibat keracunan
klorokuin disebut dengan klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bulls
Eye Maculopathy. 2,3,4
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, patofisiologi,

gambaran

klinis,

pemeriksaan,

diagnosis

dan

diagnosis

banding,

penatalaksanaan serta prognosis dari klorokuin retinopati.

1.2.2

Tujuan Khusus
Untuk memenuhi salah satu tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit

Mata di RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang dan sebagai salah satu
persyaratan dalam mengikuti ujian di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakiy
Mata di RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi Klorokuin Retinopati

Efek samping pada mata akibat keracunan klorokuin disebut dengan
klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bulls Eye Maculopathy.
Kelainan tersebut menimbulkan kerusakan pada retina yang menyebabkan
hilangnya penglihatan serta penyempitan lapang pandang perifer. 2,4

2.2.

Anatomi Retina
Retina adalah lapisan-lapisan jaringan saraf yang tipis dan semitransparan
yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dari dinding bola mata.

Retina berjalan ke anterior sejauh korpus ciliare dan berakhir pada ora serrata.
Ketebalan retina 0.1 mm pada ora serrata dan 0.56 mm pada kutub posterior.
Pada bagian tengah dari retina posterior terdapat makula dengan diameter 5.5
6 mm, merupakan daerah yang dibatasi oleh cabang cabang pembuluh
darah retina temporal. Secara histologis, makula merupakan bagian retina
yang ketebalan lapisan sel ganglionnya lebih dari satu lapis. Secara anatomis,
makula merupakan daerah berdiameter 3 mm yang mengandung pigmen luteal
kuning xantofil. 2
Di tengah makula, 4 mm ke lateral dari diskus optikus terdapat foveola
yang berdiameter 0.25 mm yang dapat terlihat dengan optalmoskop sebagai
pantulan khusus. Foveola hanya mengadung fotoreseptor kerucut. Fovea
merupakan zona avascular retina yang berdiameter 1.5 mm pada angiografi
flouresens. Secara histologis, fovea adalah daerah yang mengalami penipisan
lapisan inti luar tanpa disertai lapisan parenkim lain. 2
Gambar 2.1 gambaran retina dengan funduskopi
Diakses
dari
http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/penginderaankedokteran-dasar/anatomimata/. 10

Lapisan lapisan retina dengan urutan dari dalam ke luar adalah 2,5:
a. Membran limitans interna adalah membran hialin antara retina dan
badan kaca.
b. Lapisan serat saraf adalah lapisan yang banyak mengandung akson
akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus opticus. Di dalam
lapisan ini terdapat pembuluh pembuluh darah retina.
c. Lapisan sel ganglion.
d. Lapisan pleksiform dalam adalah lapisan aselular tempat bertemunya
sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
3

e. Lapisan inti dalam terdiri dari badan badan sel bipolar, sel amakrin,
dan sel horizontal. Lapisan ini mendapat nutrisi dari arteri retina
sentral.
f. Lapisan pleksiform luar adalah lapisan yang mengandung sambungan
g.
h.
i.
j.

sel bipolar dan sel horizontal serta sel fotoreseptor.

Lapisan ini luar dari sel fotoreseptor.
Membran limitans eksterna.
Lapisan sel kerucut dan sel batang.
Lapisan epitel pigmen retina adalah lapisan kubik tunggal dari sel
epitel pigmen. Terdapat membran Bruch yang merupakan membran
basalis dari epitel pigmen retina.

Gambar 2.2 Anatomi lapisan Retina

Diakses dari http://duniamata.blogspot.co.id/2010/05/struktur-bola mata-retina.html.
6

Retina mendapat perdarahan dari kariokapilaris yang berada di luar

membran Bruch. Kariokapilaris mendarahi sepertiga luar retina, termasuk
lapisan pleksiform luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel
retina. Selain itu, retina juga mendapatkan perdarahan dari a. centralis retinae
yang mendarahi dua pertiga dalam retina. 2
2.3.

Etiologi Retinopati Klorokuin

Retinopati klorokuin/hidroklorokuin dipengaruhi oleh dosis harian,
lamanya penggunaan obat dan dosis kumulatif obat. Oleh karena itu faktor
resikonya adalah: 7,8
a. Pasien yang mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin dengan
dosis harian lebih dari 400 mg atau dosis harian klorokuin lebih dari
3mg/kgbb/hari
b.
c.
d.
e.
f.
g.

2.4.

dan

dosis

harian

hidroklorokuin

lebih

dari

6.5mg/kgbb/hari.
Dosis total kumulatif obat lebih dari 1000 gram.
Penggunaan obat jangka panjang, yaitu lebih dari 5 tahun.
Insufisiensi fungsi ginjal dan hati.
Adanya kelainan retina sebelumnya
Usia lebih dari 60 tahun
Obesitas.

Patofisiologi Retinopati Klorokuin

Mekasinme retiniopati klorokuin/hidroklorokuin belum dapat diketahui
dengan sempurna. Berdasarkan hasil studi, obat golongan kuinolon ini dapat

mempengaruhi metabolisme sel retina dan mengikar melanin di lapisan epitel

pigmen retina. 7
Klorokuin dan hidroklorokuin menyebabkan depigmentasi pada lapisan
epitel pigmen retina dan merusak reseptor batang dan kerucut pada macula.
Peristiwa ini menyebabkan timbulnya gambaran Bulls Eye Maculopathy pada
pemeriksaan funduskopi. Menurut studi, hidroklorokuin mengikat melanin,
terakumulasi di epitel pigmen retina dan akan menetap disana dalam jangka
waktu yang lama. Hal ini bersifat toksik terhadap epitel pigmen retina yang
dapat menyebabkan kerusakan sel dan atrofi sel.
Jika hal tersebut terus berlangsung akan mengganggu metabolisme epitel
pigmen retina , terutama kerusakan lisosom dan penurunan aktivitas fagositik
terhadap fotoreseptor lapisan luar. Akumulasi dari fotoreseptor lapisan luar
akan menyebabkan degenerasi epitel pigmen retina, migrasi ke retina bagian
luar dan akhirnya menyebabkan hilangnya fotoreseptor. 3,8

Gambar 2.3 Gambaran Bulls Eye Maculopathy

(1)Foto fundus berwarna bulat kehitaman menunjukkan gambaran bulls eye
maculopathy. (2)Pada foto autoflourosens terlihat gambaran bulat kehitaman
(hipoflourosens) yang dikelilingi dengan hiperflourosens.
Dikutip dari: Mark S. Hansen, Hydroxychloroquine Induced Retinal Toxicity,2011

2.5.

Manifestasi Klinik Retinopati Klorokuin

Retinopati klorokuin bersifat asimtomatik. Pasuen datang ke dokter mata
biasanya dengan keluhan:
- Kesulitan membaca
6

Penglihatan terhadap benda berwarna menjadi terganggu, terutama

benda berwarna merah (gangguan penglihatan perifer)

- Penglihatan menjadi buram
- Fotofobia
- Amblyopia
- Diplopia
- Metamorfosia
Keluhan-keluhan tersebut diatas timbul pada kedua mata. 1, 8
Jika penderita terus terpapar dengan obat klorokuin dan hidroklorokuin,
maka akan menyebabkan timbulnya atrofi pada epitel pigmen retina yang akan
memberikan gambaran Bulls Eye Maculopathy dan terjadi parasentral
skotoma. Jika keluhan-keluhan tersebut diabaikan maka akan terjadi
kerusakan menyeluruh pada mata sehingga fungsi mata sebagai alat melihat
akan hilang. 8
Selain

mengeluhkan

fungsi

mata

yang

berkurang,

pasien

juga

mengeluhkan adanya mual dan muntah, nyeri pada perut, terkadang

mengeluhkan kulit menjadi sensitif jika terkena cahaya matahari (pruritus dan
merah) dan keluhan yang jarang terjadi adalah gangguan neurologik seperti
vertigo, tinnitus, parese nervus kranial. 1

2.6.

Diagnosis dan Diagnosis Banding Retinopati Klorokuin

Untuk mendiagnosis retinopati klorokuin/hidroklorokuin

dilakukan

anamnesis apakah pasien sedang dalam pengobatan dengan klorokuin atau

hidroklorokuin, adakah keluhan kesulitan membaca, penglihatan menurun,
gangguan melihat objek berwarna, metamorfosia dan central blind spots. 4,8
Pada pasien keracunan retina akibat hidrokrorokuin dibagi menjadi 2 fase,
yaitu fase premaculopathy dan true maculopathy. Premaculopahty adalah
7

tahap pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan fungsi mata, namun pada
pemeriksaan fisik lapang pandang dengan objek merah ditemukan penurunan
lapang pandang, hal ini menandakan adanya kerusakan pada makula epitel
pigmen retina. Pada tahap ini, gejala diatas bersifat reversibel jika penggunaan
obat dihentikan.
True maculopathy adalah tahap pasien mengeluhkan adanya keluhan
penurunan tajam penglihatan, gangguan melihat objek berwarna, dan pada
pemeriksaan lapang pandang dengan objek merah dan putih menurun. Selain
itu pada tahap yang lebih lanjut dapat ditemukan gambaran Bulls Eye
Maculopathy. 8
Diagnosis banding
Karakteristik retinopati klorokuin/hidroklorokuin sama dengan penyakit
kongenital dan penyakit didapatkan pada makula. Selain itu penyakit terpaut
usia seperti degenerasi makula, distrofi sel batang dan sel kerucut, Startgardts
Disease dan fenestrated sheen macular dystrophy dapat menjadi diagnosis
banding retinopati klorokuin/hidroklorokuin. 8

2.7.

Tatalaksana
Penghentian penggunaan obat klorokuin dan hidroklorokuin dilakukan jika
muncul gejala awal gangguan fungsi mata. Hal ini dilakukan untuk mencegah
kerusakan retina lebih lanjut. Jika sudah terjadi penurunan penglihatan, fungsi
penglihatan tidak dapat kembali menjadi normal. Penghentian obat klorokuin
dan hidroklorokuin hanya menstabilkan penglihatan. Tidak ada tatalaksana
khusus yang dapat dilakukan untuk retinopati klorokuin/hidroklorokuin. 4,8

2.8.

Follow Up Medis

AAO juga mengeluarkan monitoring guidelines tahun 2002 untuk skrining

retinopati terkait dengan keracunan hidroklorokuin. Pasien yang mengonsumsi
klorokuin atau hidroklorokuin harus dilakukan pemeriksaan mata pada tahun
pertama. Pemeriksaan yang dilakukan adalah tes lapang pandang dengan
protokol 10-2, pemeriksaan perhitungan objektif dengan salah satu cara
berikut,

yaitu

dengan

spectral-domain

OCT

(SD-OCT),

mutifocal

electroretinogram (mf-ERG) atau fundus autoflourosens (FAF). Setelah itu

dilakukan pemeriksaan mata setelah 5 tahun mengonsumsi obat klorokuin atau
hidroklorokuin. Pasien dengan resiko tinggi dilakukan evaluasi tiap 1 tahun
dan pasien dengan resiko rendah dilakukan evaluasi tiap 3 tahun. 3,7,8,9

Gambar 2.4 AAO Monitoring Guidelines

Dikutip dari: Mark
Toxicity,2011. 7

S.

Hansen,

Hydroxychloroquine

Induced

Retinal

Ketika pasien memulai pengobatan dengan menggunakan obat golongan

kuinolon, penting bagi dokter untuk menjelaskan komplikasi penggunaan obat
golongan kuinolon terhadap mata. Edukasi pasien untuk memperhatikan
kesehatan matanya selama mengonsumsi obat golongan kuinolon. Edukasi
pasien jika selama pengobatan merasakan perubahan fungsi mata seperti
penglihatan menjadi buram atau penurunan ketajaman penglihatan, hentikan
konsumsi obat golongan kuinolon tersebut dan segera memeriksakannya ke
dokter mata. 1

BAB 3
SIMPULAN
Klorokuin dan hidroksiklorokuin merupakan obat golongan keluarga
kuinolon yang diberikan sebagai tatalaksana dan profilaksis penyakit malaria.
Selain itu, klorokuin juga digunakan untuk pengobatan pasien dengan
penyakit sistemik seperti Systemic Lupus Erithematous (SLE) dan penyakit
rematoid artritis. Efek samping pada mata akibat keracunan klorokuin disebut
dengan klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bulls Eye Maculopathy.
Kelainan tersebut menimbulkan kerusakan pada retina yang menyebabkan
hilangnya penglihatan serta penyempitan lapang pandang perifer.

10

Penghentian penggunaan obat klorokuin dan hidroklorokuin dilakukan jika

muncul gejala awal gangguan fungsi mata. Hal ini dilakukan untuk mencegah
kerusakan retina lebih lanjut. Jika sudah terjadi penurunan penglihatan, fungsi
penglihatan tidak dapat kembali menjadi normal. Tidak ada tatalaksana khusus
yang dapat dilakukan untuk retinopati klorokuin/hidroklorokuin.
. Pasien yang mengonsumsi klorokuin atau hidroklorokuin harus dilakukan
pemeriksaan mata pada tahun pertama. Setelah itu dilakukan pemeriksaan
mata setelah 5 tahun mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin. Pasien
dengan resiko tinggi dilakukan evaluasi tiap 1 tahun dan pasien dengan resiko
rendah dilakukan evaluasi tiap 3 tahun.

Daftar pustaka
1. Rogue, Manollet R. 2013. Chloroquine and Hydrochloroquine Toxicity.
Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1229016-overview#a1
2. Vaughan, Asbury. 2015. Optalmologi umum edisi ke-7. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran
3. Skorin, Jr. Leonid. 2011. The Ocular Side Effects Of Systemic Drugs.
Diakses
dari
http://www.ophthalmologymanagement.com/articleviewer.aspx?
articleID=109383
4. Chloroquine
Retinopathy.
2009.
Diakses
https://en.wikipedia.org/wiki/Chloroquine_retinopathy

dari

5. Sidarta, ilyas. 2005. Kedaruratan dalam Ilmu Penyakit Mata . Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

11

6. Anatomi
mata.
Diakses
dari
http://duniamata.blogspot.co.id/2010/05/struktur-bola mata-retina.html
7. Hansen, Mark S.2011. Hydroxychloroquine Induced Retinal Toxicity.
Eyenet: Ophalmic Pearls
8. Kim, Judy E. 2014. Hydroxychloroquine Toxicity. Diakses dari
www.ebscohost.com
9. Kitchens, John w. 2011. Managing Hydrochloroquine and Chloroquine
patients
10. Reztaputra, Rahmanu. 2008. Anatomi Mata. Diakses dari
http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/penginderaan-kedokterandasar/anatomimata/

12