Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 14681474

7836.2010.03856.x_ 2010

DOI: 10.1111/j.1538-

Obat antiplatelet dan risiko perdarahan

subarachnoid
studi kontrol-kasus berbasis populasi
M. SCHMIDT,* M. B. JOHANSEN,* T . L . LASH,*_ C. F . CHRISTIANSEN,* S .
CHRISTENSEN* and H. T . SRENSEN*_*
Department of Clinical Epidemiology, Aarhus University Hospital, Aarhus,
Denmark; and _Department of Epidemiology, Boston University School of
Public Health, Boston, MA, USA

Abstrak
Latar Belakang
Penggunaan obat antiplatelet meningkatkan risiko perdarahan,namun
perannya dalam mempercepat perdarahan subarachnoid masih belum
jelas.
Tujuan
Kami meneliti apakah penggunaan asam asetilsalisilat (LDA) dosis
rendah, clopidogrel atau dipyridamole meningkatkan risiko perdarahan
subarachnoid.
Metode:
Studi kontrol-kasus berbasis populasi ini dilakukan di Denmark utara.
Kami menggunakan Registry pasien Nasional Denmark untuk
mengidentifikasi semua orang mengaku bedah saraf atau departemen
neurologi dengan diagnosis pertama perdarahan subarachnoid antara
tahun 1997 dan 2008 (n = 1186). Menggunakan risiko-set sampling, kami
memilih 10 populasi kontrol (n = 11 840) untuk setiap kasus, cocok
dengan usia dan jenis kelamin. Kami memperoleh data tentang resep
untuk obat antiplatelet, penggunaan obat lain dan komorbiditas dari
database medis. Kami menggunakan regresi logistik bersyarat untuk
menghitung rasio odds dengan interval kepercayaan 95% (CI),
mengendalikan faktor bias. Hasil:
Seratus sembilan kasus (9,2%) dan 910 kontrol (7,7%) digunakan obat
antiplatelet. Di antara kasus, 104 (8,8%) digunakan LDA dan 11 (0,9%)
digunakan dipyridamole. Antara kontrol, 891 (7,5%) digunakan LDA dan
48 (0,4%) digunakan dipyridamole. Sebagai perbandingan tidak
menggunakan obat antiplatelet selama masa studi, kemungkinan rasio
disesuaikan adalah 1,03 (95% CI 0,81-1,32) untuk digunakan LDA jangka
panjang, 2,52 (95% CI 1,37-4,62) untuk digunakan LDA baru, dan 2,09
(95% CI 1,04-4,23) untuk digunakan dipyridamole jangka panjang. Karena
jumlah pengguna rendah, data yang meyakinkan untuk clopidogrel.
Kesimpulan:

Penggunaan dipyridamole jangka panjang dan penggunaan LDA baru

yang dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan subarachnoid.
Karena presisi terbatas estimasi risiko ini, bagaimanapun, disarankan hatihati dalam penafsiran mereka. Penggunaan LDA jangka panjang tidak
berhubungan dengan perdarahan subarachnoid.
Kata kunci: asam asetilsalisilat, obat antiplatelet,
clopidogrel,dipyridamole, perdarahan subarachnoid

Pendahuluan
Terapi obat antiplatelet yang menjadi andalan dalam pencegahan
dan pengobatan kejadian penyumbatan vaskular pada pasien dengan
penyakit arteri koroner atau stroke iskemik . Dibandingkan dengan asam
asetilsalisilat (ASA) monoterapi, Terapi kombinasi

obat antiplatelet

dengan ASA ditambah clopidogrel pada sindrom koroner akut, atau ASA
ditambah dipyridamole pada Stroke iskemik, mengurangi 20-25% risiko
relatif

tromboemboli

kejadian

kardiovaskular

(infark

miokard

non-

fatal,Stroke non-fatal, atau kematian kardiovaskular). Manfaat terapi obat

antiplatelet (tunggal atau ganda) bertambah dengan mengorbankan
peningkatan

risiko

gastrointestinal,

komplikasi

tetapi

juga

hemoragik
pendarahan

terutama

perdarahan

intrakranial.

Perdarahan

subarachnoid (SAH) disebabkan oleh pecah sebuah aneurisma intrakranial

pada

85%

dari

semua

kasus.

Meskipun

pengelompokan

keluarga

menunjukkan kecenderungan genetik , aneurisma yang tidak bawaan,

melainkan mengembangkan selama hidup. Faktor risiko yang diketahui
untuk SAH termasuk hipertensi, merokok, dan penyalahgunaan alkohol.
Hiperkolesterolemia, obesitas dan diabetes dapat melindungi terhadap
terjadinya SAH. Setengah dari semua SAH terjadi pada orang yang lebih
muda dari 55 tahun. Mengingat ini usia yang relatif muda dan 50% Kasus
kematian jangka pendek, setiap asosiasi SAH dengan yang biasa
digunakan obat antiplatelet adalah klinis dan etiologi penting. Namun,
tidak ada data ada pada efek dari penggunaan obat antiplatelet pada
terjadinya SAH. Kami meneliti apakah penggunaan dosis rendah ASA,
clopidogrel atau dipyridamole peningkatan risiko SAH.

Bahan dan metode

Pengaturan
Kami melakukan ini studi kontrol-kasus berbasis

populasi di

Denmark utara (North Jutland dan Aarhus County) dengan populasi 1,15
juta (sekitar 20% dari populasi Denmark). Masa studi didefinisikan oleh
ketersediaan, mulai tahun 1996, dari komputerisasi lengkap catatan
resep. Dalam rangka memberikan minimal 1 tahun sejarah resep untuk
semua anggota populasi penelitian, periode penelitian ditetapkan sebagai
1 Januari 1997 sampai dengan 31 Desember 2008. Danish National Health
Service

menyediakan

taxsupported

yang

universal

untuk

fasilitas

kesehatan, menjamin akses terbatas kepada praktisi umum dan rumah

sakit

dan

penggantian

parsial

untuk

resep

obat,

termasuk

obat

antiplatelet. Lain dari ASA, semua obat antiplatelet tersedia dengan resep
saja. Di Denmark, semua perawatan rumah sakit untuk pasien dengan
bedah keadaan darurat, termasuk SAH, disediakan oleh rumah sakit
umum. Kamimengaitkan berbagai pendaftar menggunakan pusat nomor
registry pribadi (CPR) Denmark yang unik, yang ditugaskan untuk setiap
warga Denmark saat lahir dan warga di imigrasi.
Kasus dengan SAH
Kami menggunakan Registry Pasien Nasional Denmark (DNPR), yang
mencakup semua rumah sakit Denmark, untuk mengidentifikasi semua
pasien dengan diagnosis pertama SAH di rumah sakit. Registry ini berisi
data pada tanggal masuk dan debit, termasuk semua debit diagnosa dari
rumah sakit non-jiwa setelah 1977 dan ruang gawat darurat dan klinik
rawat jalan kunjungan setelah 1995. Setiap debit dikaitkan dengan satu
diagnosis primer dan satu atau lebih diagnosa sekunder diklasifikasikan
menurut Klasifikasi Internasional Penyakit, revisi 8 (ICD-8), sampai akhir
tahun 1993, dan revisi 10 (ICD-10) sesudahnya. Lebih dari 95% pasien
stroke di Denmark menerima computed tomography diagnostik atau
magnetic resonance scan pencitraan selama rawat inap. Proporsi benar
didiagnosis pasien SAH, yaitu, prediksi positif Nilai (PPV), tercatat dalam
DNPR tergantung pada tingkat departemen spesialisasi. Memastikan

diagnosa SAH kualitas tinggi, kami hanya memasukkan pasien yang SAH
kode diagnosis berasal dari bedah saraf yang (PPV = 93%) atau neurologi
(PPV = 75%) Departemen. Kami menggunakan ICD-8 kode 430 dan ICD-10
kode

I60

untuk

mengidentifikasi

kasus

SAH.

Untuk

membedakan

aneurisma pecah dari SAH traumatis, kita memasukan pasien (n = 747)

didiagnosis dengan SAH trauma (ICD-10 kode S06.6) pada periode
penelitian. Kasus kode dengan SAH diagnosis trauma yang masuk di
rumah sakit yang sama dikeluarkan (n = 4). Kami menganggap tanggal
yang pertama kali diagnosis SAH sebagai indeks tanggal untuk kasus.
Kontrol Populasi
Untuk setiap kasus, kami memilih dari Sistem Catatan Sipil
Denmark,10 populasi kontrol SAH tanpa rawat inap sebelumnya, cocok
pada usia dan jenis kelamin. Registri ini memiliki catatan elektronik terus
pada semua statistik vital - termasuk tanggal kelahiran, perubahan
alamat, tanggal emigrasi, dan tanggal yang tepat dari kematian - untuk
penduduk Denmark sejak 2 April 1968. Kita memilih kontrol menggunakan
risiko-set sampel; yaitu, kontrol harus hidup dan beresiko dari SAH rawat
inap pertama di tanggal indeks kasus kepada siapa mereka cocok. Kontrol
ditugaskan tanggal indeks identik dengan kasus yang sesuai.
Penggunaan Obat Antiplatelet
Kami menggunakan database resep berbasis populasi di wilayah
untuk mengidentifikasi resep prospektif dicatat untuk obat antiplatelet
ditebus oleh kasus dan kontrol sebelum tanggal indeks mereka. Apotek di
Denmark dilengkapi dengan sistem akuntansi elektronik, yang terutama
digunakan untuk penggantian aman dari National Health Service. Untuk
setiap resep ditebus, nomor CPR pasien

, jenis dan jumlah obat yang

diresepkan sesuai dengan sistem klasifikasi Anatomi Terapi Kimia (ATC)

dan tanggal dispensasi obat ditransfer secara elektronik dari apotek ke
database penelitian resep di Aarhus universitas.
Di

Denmark,

pencegahan

jangka

penyakit

panjang

terapi

kardiovaskular

obat

antiplatelet

sekunder

untuk

biasanya

direkomendasikan sebagai berikut: dosis rendah setiap hari seumur hidup

dari 75-150 mg ASA (LDA), 75 mg clopidogrel hingga 12 bulan, dan 400
mg dipyridamole seumur hidup. Resep yang diidentifikasi oleh kode ATC
untuk LDA dalam ukuran tablet 75 dan 150 mg, clopidogrel dalam ukuran
tablet 75 mg, dan dipyridamole dalam ukuran tablet dari 100 dan 200 mg.
Dalam analisis sekunder, kami mengidentifikasi penggunaan dari dosis
tinggi ASA (HDA) dalam ukuran tablet 500 mg. Selain kode ATC, kami
menggunakan nomor identifikasi obat untuk memisahkan LDA dan HDA.
Selanjutnya,

penggunaan

LDA

ditambah

dipyridamole

diidentifikasi

dengan menggabungkan mereka. Kode individu dan menggunakan kode

ATC untuk pil kombinasi mengandung 25 mg ASA dan 200 mg
dipyridamole. ATC dan kode identifikasi obat yang disediakan di lampiran.
Kami dihitung jumlah hari yang disediakan oleh resep sebagai ukuran
paket yang ditentukan dibagi dengan yang direkomendasikan dosis setiap
hari.
Karakteristik lain dari pasien dan kontrol
Dari DNPR dan database resep, kami mengidentifikasi faktor risiko
SAH berpotensi terkait dengan antiplatelet penggunaan obat terdaftar
dalam waktu 5 tahun dari tanggal indeks. Secara khusus, kami
mengidentifikasi komorbiditas sebagai berikut: (i) dengan menggunakan
rawat inap dan diagnosis klinik rawat jalan hipertensi, obesitas dan
penyebab langka SAH seperti yang didefinisikan oleh van Gijn dkk.
(koagulopati, arteritis, penyakit ginjal polikistik, dan tumor otak); dan (ii)
oleh menggabungkan diagnosis rumah sakit dan data resep untuk
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), alkoholisme terkait penyakit,
diabetes mellitus, dan penyakit pembuluh darah iskemik (penyakit
jantung

ischemic,

iskemia

serebral,

atau

dua

atau

lebih

resep

nitrogliserin).
Selain itu, kami mengidentifikasi penggunaan saat berikut obat dari
database resep: pascamenopause terapi penggantian hormon (yang telah
dikaitkan dengan penurunan risiko SAH), angiotensin-converting enzyme
inhibitor, b-blocker, calcium channel blockers, glukokortikoid, dan statin

(karena obat ini mempengaruhi nitrat oxidemediated vaskular fungsi

endotel

yang

mungkin

berperan

dalam

etiologi

SAH).

Kami

juga

mengidentifikasi saat penggunaan obat non-steroid anti-inflammatory

(NSAID), serotonin reuptake inhibitor selektif (SSRI), dan antagonis
vitamin K (warfarin dan phenprocoumon), karena obat ini meningkatkan
risiko perdarahan. ATC dan ICD kode yang disediakan dalam lampiran.
Analisis statistik
Kami didefinisikan pengguna obat saat mereka yang tanggal indeks
jatuh ke interval antara tanggal di mana sebuah obat dibagikan dan
tanggal ini ditambah dihitung jumlah hari disediakan ditambah 7 hari.
Tujuh hari ditambahkan dengan jumlah hari yang disediakan untuk
memungkinkan kesenjangan 7-hari untuk terjadi antara pencairan resep
sebelum pasien adalah dianggap obat telah dihentikan. Memeriksa
sensitivitas dari perkiraan perbedaan definisi eksposur, kami mengulangi
analisis dengan penyisihan untuk 14-hari kesenjangan antara pencairan
resep. Temuan itu konsisten dengan analisis primer dan tidak lanjut
dilaporkan. Karena beberapa efek samping yang mungkin timbul tidak
lama setelah inisiasi terapi dan karena masuknya jangka panjang
pengguna dapat menyebabkan meremehkan komplikasi ini, kita lebih
dikategorikan pengguna saat menjadi dua kelompok:
pengguna baru, untuk siapa jumlah hari disediakan ditambah 7 hari dari
resep pertama kalinya tertutup tanggal indeks; dan pengguna jangka
panjang, untuk siapa jumlah hari dipasok ditambah 7 hari dari resep
berikutnya untuk pertama mereka resep tertutup tanggal indeks. Kami
mendefinisikan mantan pengguna sebagai mereka yang indeks tanggal
jatuh setelah tanggal dispensasi terbaru ditambah jumlah dihitung dari
hari dipasok ditambah 7 hari. Kategori referensi terdiri dari mereka yang
tidak menggunakan obat-obatan antiplatelet selama periode penelitian
(tidak pernah pengguna).
Kami menilai hubungan antara penggunaan obat antiplatelet dan
risiko

SAH

menggunakan

odds

ratio

(OR)

dengan

95%

interval

kepercayaan (CI) sebagai ukuran risiko relatif. Karena kami menggunakan

sampel resiko-set kontrol, OR yang berisi perkiraan rasio tingkat kejadian.

Kami menggunakan regresi logistik bersyarat untuk memperkirakan OR
untuk SAH antara saat ini, pengguna baru, jangka panjang dan mantan
LDA, HDA, clopidogrel, dipyridamole, dan LDA ditambah dipyridamole,
dibandingkan dengan pengguna yang tidak pernah. Dalam analisis
regresi, kami mengontrol pembaur menggunakan metode perubahan-inestimasi. Di sebuah mode bertahap ke depan, kovariat yang membuat
perubahan terbesar estimasi di atas 5% dimasukkan. Kovariat memenuhi
syarat

untuk

inklusi

hipertensi,

obesitas,

PPOK,

alcoholismrelated

penyakit, diabetes mellitus, dan penggunaan NSAID, SSRI, atau antagonis

vitamin K. Hanya diabetes mellitus dan hipertensi memenuhi kriteria dan
dimasukkan dalam model. Kami tidak memiliki data tentang faktor-faktor
gaya hidup seperti merokok, yang merupakan terkait dengan dua kali lipat
menjadi tiga kali lipat peningkatan risiko SAH. Mengingat hubungan
merokok dengan penyakit kardiovaskular, juga diharapkan menjadi lebih
umum di antara pengguna obat antiplatelet dari kalangan tidak pernah
pengguna Oleh karena itu kita membandingkan OR dan 95% CI diperoleh
dari model regresi konvensional bersyarat logistik dengan Interval
simulasi median dan 95% dihasilkan oleh analisis bias probabilistik.
Dengan asumsi model Bias valid, perbandingan ini memungkinkan
penilaian kuantitatif bias dan ketidakpastian yang timbul dari faktor
pengganggu oleh merokok tidak terukur. Analisis dilakukan dengan
menggunakan SAS versi 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA).
Hasil
Kami mengidentifikasi 1.186 pasien dengan pertama non-traumatik SAH
antara tahun 1997 dan 2008 (kejadian: 8,6 per 100 000 orang per tahun)
dan 11.846 kontrol populasi (Tabel 1). Median usia adalah 57 tahun.
Hampir dua pertiga (64,6%) dari kasus yang perempuan. Komorbiditas
lebih sering di antara kasus dari antara kontrol: 1,4% kasus memilikialkoholisme terkait penyakit, dibandingkan dengan 0,8% dari kontrol;
4,1% kasus memiliki PPOK, dibandingkan dengan 3,8% dari kontrol; dan
7,6% dari kasus yang didiagnosis hipertensi, dibandingkan dengan 5.0%

kontrol. Seratus sembilan kasus (9,2%) dan 910 kontrol (7,7%) pengguna
obat antiplatelet saat ini. Di antara kasus, 104 (8,8%) adalah pengguna
LDA saat ini, satu (0,1%) digunakan HDA, tiga (0,3%) digunakan
clopidogrel, 11 (0,9%) digunakan dipyridamole, dan 12 (1,0%) LDA
digunakan

ditambah

dipyridamole.

Di

antara

kontrol,

891

(7,5%)

digunakan LDA, dua (0,02%) digunakan HDA, 24 (0,2%) digunakan

clopidogrel, 48 (0,4%) digunakan dipyridamole, dan 58 (0,5%) digunakan
LDA ditambah dipyridamole. Angka-angka yang rendah clopidogrel dan
HDA pengguna menghambat analisis lebih lanjut dari hubungan antara
obat-obatan dan terjadinya SAH. Dibandingkan dengan tidak pernah
digunakan, OR adjusted bergaul SAH terjadinya dengan menggunakan
LDA yang 1,13 (95% CI 0,89-1,42) di antara pengguna saat ini, 2,52 (95%
CI 1,37-4,62) di antara pengguna baru, dan 1,03 (95% CI 0,81-1,32)
kalangan pengguna jangka panjang (Tabel 2). Tidak ada pengguna
dipyridamole baru. Oleh karena itu, semua pengguna saat ini adalah
pengguna jangka panjang dengan OR untuk SAH dari 2,09 (95% CI 1,044,23). Sebuah peningkatan risiko yang sama terlihat untuk pengguna
jangka panjang LDA ditambah dipyridamole (OR 1.80, 95% CI 0,90-3,60).
Mantan penggunaan LDA atau dipyridamole tidak berhubungan dengan
terjadinya

SAH.

Analisis

Bias

mengungkapkan

bahwa

kurangnya

penyesuaian untuk merokok mungkin telah menyebabkan kita untuk

sedikit melebih-lebihkan OR, oleh 2% untuk pengguna LDA dan sebesar
10% untuk pengguna dipyridamole.
Dengan asumsi model Bias valid, OR dengan demikian tidak berubah
secara substansial.

ACE,
angiotensin-converting
enzyme; COPD, penyakit paru
obstruktif kronik; HRT, terapi
penggantian hormon; NSAID, obat
non-steroid anti-inflamasi; SAH,
perdarahan subarachnoid; SSRI,
selective
serotonin
reuptake
inhibitor. * Kontrol yang cocok
untuk kasus pada faktor ini. Asam
asetilsalisilat (rendah atau dosis
tinggi),
clopidogrel,
atau
dipyridamole. Penyakit jantung
iskemik, cerebral iskemia, atau
dua atau lebih resep nitrogliserin.
Coagulopathy, arteritis, penyakit
ginjal polikistik, dan tumor otak.

Diskusi
Dalam studi kasus-kontrol
berbasis populasi, penggunaan
dipyridamole

jangka

panjang,

tapi bukan dari LDA, dikaitkan dengan peningkatan risiko SAH. Mendukung
temuan ini, yang mirip peningkatan risiko ditemukan di antara pasien
yang menerima

pengobatan jangka panjang dengan LDA ditambah

dipyridamole. Penggunaan LDA baru adalah juga berhubungan dengan

risiko SAH meningkat. Karena presisi terbatas risiko memperkirakan untuk
dipyridamole dan penggunaan LDA baru, namun, hati-hati disarankan
dalam penafsiran mereka.

Studi kami 1186 pasien SAH adalah yang pertama untuk memeriksa
khususnya risiko SAH terkait dengan penggunaan narkoba antiplatelet.
The

CAPRIE

studi,

yang

membandingkan

kemanjuran

pengobatan

antiplatelet dengan clopidogrel dan ASA pada pasien dengan penyakit

vaskular iskemik, melaporkan kecenderungan lebih rendah kejadian
semua jenis perdarahan intrakranial (ICH) antara pengguna clopidogrel
(0,31%) dari kalangan pengguna ASA (0,42%). Risiko relatif ICH antara
obat ini dan plasebo tidak bisa diperiksa. Terapi obat antiplatelet ganda
dengan ASA ditambah clopidogrel pada pasien dengan sindrom koroner
akut

meningkatkan

(meskipun

non-signifikan)

perdarahan

yang

mengancam kehidupand ibandingkan dengan monoterapi ASA . Pada

pasien

dengan

stroke

iskemik

atau

transient

ischemic

attack,

menambahkan ASA untuk clopidogrel meningkatkan risiko ICH,sedangkan

menambahkan

dipyridamole

untuk

ASA

tidak.

Namun,

laporan

sebelumnya dari risiko ICH terkait dengan penggunaan obat antiplatelet

mungkin tidak digeneralisasikan untuk risiko SAH, karena perbedaan

substansial dalam patogenesis antara berbagai jenis dari ICH.
Aneurisma pecah membentuk bagian dari patogenesis di 85% dari
SAHs. Dipyridamole mempotensiasi adenosin endogen dengan tindakan
menghalangi penyerapan seluler, dan dengan demikian menghambat
agregasi platelet. Dipyridamole juga bertindak sebagai vasodilator ampuh.
Dengan demikian, peregangan dinding aneurisma mungkin juga
meningkatkan risiko pecah, dan menjelaskan penggunaan mengapa
dipyridamole peningkatan risiko SAH.
Insiden SAH dan usia rata-rata pasien SAH dalam penelitian kami
konsisten dengan yang dilaporkan pada Studi sebelumnya. Meskipun SAH
adalah peristiwa langka, yang hanya terdiri dari 5% dari semua stroke, hal
itu terjadi pada usia muda dan memiliki 50% Kasus kematian jangka
pendek , membuat hilangnya tahun hidup produktif dalam populasi umum
yang besar seperti yang dari infark serebral, jenis yang paling umum
stroke. Temuan kami
penggunaan dipyridamole jangka panjang dan penggunaan LDA baru
faktor risiko SAH demikian penting secara klinis, meskipun peningkatan
risiko absolut terlalu kecil untuk menjamin perubahan praktek mengenai
penggunaannya dalam mencegah kejadian kardiovaskular tromboemboli.
Beberapa isu yang harus dipertimbangkan ketika menafsirkan hasil
kami. Desain berbasis populasi dalam pajak yang didukung sistem
kesehatan universal, dengan lengkap, rumah sakit prospektif dan rekaman
sejarah resep dan akses dengan kontrol populasi yang tepat, mengurangi
risiko rujukan, bias diagnostik dan informasi.
Di Denmark, kebanyakan pasien SAH yang dirawat di rumah sakit
terdekat dan kemudian kemudian dipindahkan ke departemen khusus di
rumah sakit universitas untuk pengujian diagnostik lebih canggih dan
pengobatan. Namun, pasien untuk siapa ada pengobatan kuratif ada seperti pasien sangat tua dan rapuh, dan pasien dengan SAHs sangat luas
yang kadang-kadang tidak ditransfer ke pusat-pusat khusus, dan
bukannya diberikan terapi paliatif di lokasi primer penerimaan. Jika
pengguna obat antiplatelet memiliki SAH lebih parah menyebabkan

kematian langsung tinggi, maka mereka akan memiliki kemungkinan

rendah yang ditransfer ke bedah saraf atau departemen neurologi.
Skenario ini akan menyebabkan melemahkan dari hubungan antara
penggunaan obat antiplatelet dan Risiko SAH, dan dengan demikian tidak
bisa menjelaskan temuan kami dari
peningkatan risiko SAH.
Kami membatasi penelitian kami untuk pasien yang dirawat di
bedah saraf atau departemen neurologi di beberapa titik selama rawat
inap dengan SAH, karena PPV dari diagnosis SAH telah dilaporkan
memadai antara pasien departemen ini. Meskipun persyaratan ini
menyiratkan bahwa beberapa kasus SAH benar dihilangkan dari kasus set,
kesalahan

klasifikasi

seharusnya

tidak

mempengaruhi

resep

obat

antiplatelet, sehingga sedikit bias perkiraan asosiasi. Sebagian besar

(95%) dari kasus kami dirawat di departemen bedah saraf, di mana
proporsi pasien SAH didiagnosis dengan benar sangat tinggi. Oleh karena
itu tidak mungkin bahwa kualitas lebih rendah dari SAH diagnosis di
departemen neurologi telah mempengaruhi hasil kami. Jika pengguna
obat antiplatelet lebih mungkin daripada tidak pernah pengguna untuk
dapat didiagnosis dengan SAH karena lebih menyeluruh klinis kerja, itu
akan meningkatkan perkiraan risiko relatif kami.
Kami mengandalkan resep ditebus sebagai proxy untuk aktual
penggunaan obat, tapi ini tidak selalu benar. Namun, dikenal efek
menguntungkan dari obat antiplatelet pada pasien yang risiko tinggi
penyakit kardiovaskular yang berat, fakta bahwa Informasi obat paparan
didasarkan pada pengeluaran yang sebenarnya di apotek dan persyaratan
copayment semua meningkatkan kemungkinan kepatuhan terhadap obat
resep. Juga, setiap
kesalahan klasifikasi karena ketidakpatuhan akan menipiskan perkiraan
asosiasi.
Semua ASA yang tersedia di Denmark. Namun, LDA digunakan
hampir secara eksklusif untuk pencegahan penyakit kardiovaskular
sekunder, dan umumnya diresepkan oleh dokter, karena resep yang
kemudian 50% dapat diganti melalui Program asuransi kesehatan

nasional. Clopidogrel dan dipyridamole tidak dijual di Denmark. Oleh

karena itu kita mungkin berhasil dalam mengidentifikasi sebagian besar
pasien yang menggunakan antiplatelet obat secara teratur.
Upaya ekstensif dilakukan untuk menyesuaikan perkiraan risiko
mungkin faktor pembaur terukur dan tidak terukur, terutama dikenal
faktor risiko SAH. Kami menemukan bahwa peningkatan risiko SAH terkait
dengan penggunaan jangka panjang dari dipyridamole atau penggunaan
baru dari LDA adalah tidak mungkin dijelaskan pembaur terukur oleh
merokok. Kami desain Non-acak ,bagaimanapun, mungkin masih rentan
terhadap sisa pembaur oleh hipertensi yang tidak terdiagnosis, faktor
gaya hidup seperti indeks massa tubuh, atau variabel yang tidak terukur,
khususnya yang mendasari kondisi yang mengarah ke penggunaan obat
antiplatelet. Namun, mantan penggunaan dipyridamole tidak dikaitkan
dengan kejadian SAH, yang mendukung efek obat yang benar. Bahkan
ketika ada hubungan temporal yang erat antara asupan obat dan
pengembangan SAH, kita tidak bisa mengesampingkan setidaknya
beberapa pengaruh dari keparahan penyakit, karena pengguna baru
mungkin

memiliki

penyakit

yang

mendasari

lebih

parah.

Kedua

dipyridamole dan LDA diindikasikan pada pasien stroke iskemik, yang

berada

pada

peningkatan

risiko

perdarahan

intraserebral

berikutnya.Pengguna baru LDA memiliki peningkatan risiko SAH, yang

mungkin disebabkan baik untuk efek samping awal LDA atau peningkatan
risiko SAH berkembang dari pendarahan intraserebral ekspansi ke ruang
subarachnoid. Mekanisme awal-awal ini mungkin juga berlaku untuk
penggunaan dipyridamole. Kita tidak bisa memeriksa anggapan ini,
namun, karena semua pengguna dipyridamole yang pengguna jangka
panjang.
Kesimpulan
Walaupun

estimasi

risiko

yang

tidak

tepat,

penggunaan

dipyridamole jangka panjang dan penggunaan LDA baru dikaitkan dengan

peningkatan risiko SAH. Penggunaan LDA jangka panjang tidak terkait
dengan SAH.