Prosedural sedasi analgesia

Abstrak
Jumlah prosedur non-invasif dan invasif minimal dilakukan di luar ruang operasi telah
berkembang pesat selama beberapa decades. Sedatif, analgesia, atau keduanya mungkin
diperlukan untuk banyak prosedur intervensi atau diagnostik. Perawatan individual penting
ketika menentukan apakah pasien membutuhkan sedasi analgesia prosedural (PSA). Pasien
mungkin perlu obat anti-kecemasan, obat nyeri, imobilisasi, jaminan sederhana, atau
kombinasi dari intervensi. Tujuan dari PSA dalam empat praktik multidisiplin yang berbeda
yaitu; darurat, kedokteran gigi, radiologi dan endoskopi gastrointestinal dibahas dalam artikel
review. Beberapa prosedur yang menyakitkan, yang lain tanpa rasa sakit. Oleh karena itu,
tujuan PSA sangat bervariasi. Manajemen Sedasi dapat berkisar dari sedasi minimal, sejauh
anestesi minimal. Sedasi prosedural dalam gawat darurat (ED) biasanya memerlukan
kombinasi dari beberapa agen untuk mencapai efek yang diinginkan dari analgesia ditambah
anxiolysis. Namun, dalam praktek gigi, sedasi analgesia sedang (diketahui oleh dokter gigi
sebagai sedasi sadar) biasanya apa yang dibutuhkan. Hal ini biasanya paling efektif dengan
penggunaan kombinasi anestesi lokal. Andalan keberhasilan untuk pencitraan tanpa rasa sakit
adalah imobilitas mutlak. Imobilitas dapat dicapai dengan sedasi yang dalam atau anestesi
minimal. Di sisi lain, sedasi moderat, sedasi yang dalam, anestesi minimal dan anestesi
umum konvensional dapat digunakan untuk semua pengelolaan gastrointestinal endoskopi.
Keywords: Sadar sedasi, sedasi yang dalam, anestesi minimal, sedasi prosedural

Pendahuluan
Jumlah prosedur non-invasif dan invasif minimal dilakukan di luar ruang operasi telah
berkembang pesat selama beberapa dekade terakhir. Sedasi, analgesia, atau keduanya
mungkin diperlukan untuk banyak prosedur intervensi atau diagnostik. Dengan
diperkenalkannya lebih pendek-acting obat penenang untuk sedasi dan opioid untuk
mengontrol rasa sakit, agen pembalikan spesifik untuk kedua opioid dan benzodiazepin, dan
ketersediaan peralatan pemantauan invasif, sedasi prosedural sekarang dapat dengan aman
diberikan dalam pengaturan kesehatan banyak.
Berbagai prosedur yang memerlukan sedasi prosedural dilayani lebih baik dengan
mempertimbangkan tujuan sedasi prosedural dan menentukan apakah pasien tertentu
memerlukan intervensi farmakologis untuk memenuhi tujuan berikut ini selama prosedur.

Keselamatan pasien;

Meminimalkan rasa sakit dan kecemasan terkait dengan prosedur;

Meminimalkan gerakan pasien selama prosedur;

Memaksimalkan kemungkinan keberhasilan dari prosedur, dan kembali pasien untuk

negara presedation secepat mungkin

Indikasi untuk sedasi prosedural dapat bervariasi dari pasien ke pasien, berdasarkan
tingkat kecemasan dan rasa sakit yang terkait dengan prosedur. Perawatan individual penting
ketika menentukan apakah pasien membutuhkan sedasi prosedural. Pasien mungkin perlu
obat anti-kecemasan, obat nyeri, imobilisasi, jaminan sederhana, atau kombinasi dari
intervensi.

Terpilih indikasi untuk sedasi prosedural

Tujuan dari ulasan ini mini adalah untuk secara substansial meningkatkan pemahaman
kita tentang tujuan PSA dalam empat praktik multidisiplin yang berbeda yaitu; darurat,
kedokteran gigi, radiologi dan gastrointestinal endoskopi. Di sana, beberapa prosedur yang
menyakitkan, yang lain tanpa rasa sakit. Oleh karena itu, tujuan PSA sangat bervariasi.
Manajemen Sedasi dapat berkisar dari sedasi minimal, untuk anestesi minimal.
Sedasi dan analgesia memperkenalkan merupakan faktor risiko independen untuk
morbiditas dan mortalitas di samping prosedur itu sendiri. Sebuah layanan anestesi yang
dipimpin sangat ideal tetapi sumber daya yang langka. Protokol yang aman dan pedoman
sedasi berada di luar lingkup dari kajian ini karena telah dibahas secara luas di tempat lain.
Meskipun demikian, itu adalah wajib untuk menekankan bahwa jika dokter anestesi tidak
dapat menyediakan layanan, maka orang lain akan membutuhkan pelatihan, dukungan dan
pemantauan, idealnya dari departemen anestesi lokal. Komisi Bersama Akreditasi Kesehatan
Organisasi (JCAHO) mengakui risiko dengan sedasi dan analgesia untuk prosedur dan
mandat yang sedasi praktek di seluruh institusi dipantau dan dievaluasi oleh departemen
anestesi. American Society of anestesi (ASA) telah menanggapi tanggung jawab ini
menantang dengan mengembangkan pedoman praktek untuk non-ahli anestesi yang
memberikan sedasi dan analgesia.

Definisi Sedasi
Sedasi adalah teknik di mana satu atau lebih obat yang digunakan untuk menekan
sistem saraf pusat dari pasien sehingga mengurangi kesadaran pasien untuk lingkungannya.
Organisasi profesi Banyak telah mempublikasikan definisi sedasi dan pedoman, yang
paling menonjol menjadi American Academy of Pediatrics (AAP), American College of
Emergency Physicians (ACEP), American Society of anestesi (ASA), dan American
Academy of Pediatric Kedokteran Gigi (AAPD). ASA direvisi dan diperbarui pedoman untuk
menyertakan definisi dari kontinum sedasi yang terjadi ketika obat penenang dan analgesik
diberikan. Dari paling ringan untuk terdalam sedasi, tingkat adalah:
1. Sedasi minimal (anxiolysis): Dalam keadaan ini, pasien dapat merespon perintah
verbal dan mungkin memiliki beberapa gangguan kognitif, tetapi tidak ada efek pada
status kardiopulmoner
2. Sedasi moderat: Ada depresi kesadaran, tetapi pasien dalam keadaan ini dapat
merespons dengan tepat perintah verbal, baik sendiri atau bersama dengan stimulasi
taktil cahaya. Pasien mampu mempertahankan jalan napas secara independen,
ventilasi yang cukup, dan fungsi jantung biasanya terpengaruh oleh obat diberikan
3. Sedasi yang dalam: Pasien pada kondisi ini tidak mudah terbangun, tetapi mereka
merespon dengan sengaja (mereka tidak hanya menarik) setelah stimulasi berulang
atau menyakitkan. Pasien-pasien mungkin memerlukan bantuan menjaga jalan napas

dan ventilasi yang cukup, tetapi status kardiovaskular normal biasanya dipertahankan
selama ventilasi sesuai
Definisi ini direvisi menggantikan populer tetapi disalahgunakan istilah "sedasi
sadar," karena hal ini tingkat sedasi (seperti yang didefinisikan oleh AAP pada tahun 1985)
tidak mencukupi untuk prosedur yang paling menyakitkan, terutama pada anak.
Para sedasi prosedural panjang telah muncul oleh The American College of
Emergency Physicians (ACEP). Sedasi prosedural mendefinisikan sebagai "suatu teknik
pemberian obat penenang atau agen disosiatif dengan atau tanpa analgesik untuk
menginduksi keadaan yang memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur
menyenangkan sambil mempertahankan fungsi pernafasan cardio. PSA dimaksudkan untuk
menghasilkan tingkat depresi kesadaran yang memungkinkan pasien untuk mempertahankan
oksigenasi dan kontrol jalan napas secara mandiri. Memahami berbagai kedalaman sedasi
sangat penting untuk memberikan sedasi prosedural aman dan efektif dan analgesia. Menurut
pedoman ASA, sedasi paling prosedural termasuk dalam tingkat sedasi sedang / analgesia
meskipun prosedur yang sangat menyakitkan mungkin memerlukan sedasi dalam / analgesia.
Definisi saat sedasi mendalam dianggap abu-abu. Namun demikian, aspek penting dari sedasi
pada anak-anak tidak kooperatif yang tidak tercakup dalam definisi standar dan pedoman.
Sehubungan dengan pemetaan yang tidak menyakitkan berhasil, elemen penting adalah
imobilitas dan, pada anak-anak tidak kooperatif, status kunci adalah tidur. Oleh karena itu,
istilah "tidur sedasi" atau "tidur aman" itu berevolusi dan didefinisikan sebagai 'pasien tidak
mudah terbangun tetapi teknik ini memiliki margin keselamatan yang cukup lebar untuk
membuat hilangnya saluran napas dan refleks pernapasan tidak mungkin. Sedasi obat
memiliki lebar margin keselamatan, tetapi biasanya lemah, dan tidak selalu berhasil. Sesekali,
mereka menyebabkan ketidaksadaran berkepanjangan biasanya karena dosis berlebihan. Obat
anestesi, sebaliknya, adalah ideal karena mereka akting kuat dan pendek, dan dosis dapat
ditingkatkan secara bertahap untuk mencapai keberhasilan. Jika anestesi dosis digunakan
untuk menginduksi tidur unarousable, yaitu hanya beberapa menit, dosis selanjutnya dapat
digunakan yang begitu rendah atau subanesthetic bahwa, meskipun individu tetap tertidur,
mereka mungkin memang menjadi rousable. Selanjutnya, dalam keadaan ini, efek yang
cukup pada refleks penting adalah tidak mungkin dan pemulihan yang cepat. 'Anestesi ringan'
Istilah atau 'minimal anestesi' mungkin tidak sesuai untuk teknik tersebut.

Prosedural Sedasi analgesia di Departemen Darurat

Keberhasilan dokter dalam pengelolaan prosedur menyakitkan beberapa yang dapat
hadir gawat darurat (ED) dapat terhambat oleh ketidaknyamanan pasien. Nilai ada di teknik
yang memungkinkan untuk mengurangi nyeri dan kecemasan pasien menjalani prosedur
berisiko rendah dan meminimalkan efek samping dan waktu pemulihan; sedasi prosedural
karena itu dapat menjadi alat yang berguna dalam gawat darurat.
Sedasi prosedural dalam ED biasanya memerlukan kombinasi beberapa agen untuk mencapai
efek yang diinginkan dari analgesia ditambah anxiolysis. Berbagai obat yang tersedia untuk
memberikan sedasi prosedural. Sebuah short-acting benzodiazepine (misalnya, midazolam),
baik sendiri atau dalam kombinasi dengan analgesik opioid (misalnya, fentanil, morfin),
umumnya dipilih untuk sedasi prosedural. Bukti dalam literatur yang muncul yang juga
mendukung penggunaan obat penenang lain (misalnya, etomidate, propofol) untuk sedasi
prosedural. Etomidate mendapatkan popularitas karena memunculkan efek hemodinamik
yang minimal dan memiliki onset yang sangat handal. Tindakan hasil Ketamine dalam

kondisi disosiasi, dan pasien mungkin tidak dapat berbicara atau merespon perintah verbal
sengaja. Ketamine biasanya tidak digunakan pada orang dewasa karena hubungan yang
sering dengan munculnya igauan, namun ketamin sering digunakan pada populasi anak, di
mana efek ini biasanya tidak menimbulkanan propofol dan ketamin sebagai agen tunggal
untuk sedasi prosedural dan analgesia di UGD telah berkembang dalam popularitas. Premis
wajar belakang ketofol adalah bahwa kedua agen ketamin dan propofol secara teoritis
sinergis. Sifat simpatomimetik ketamin harus mengurangi propofol akibat hipotensi,
sedangkan pada saat yang sama propofol mungkin melawan efek pemulihan nauseant dan
psikis ketamin.
Fospropofol (Aquavan; MGI Pharma, Bloomington, Minn) adalah prodrug yang larut
dalam air propofol sedang dalam uji klinis untuk sedasi ringan sampai sedang. Namun,
penggunaan klinis dalam sedasi prosedural dan analgesia tetap terlihat, karena pameran
eliminasi lagi setengah-hidup, lebih besar volume distribusi, dan onset lebih lambat aksi dari
propofol.

Prosedural Sedasi analgesia dalam Kedokteran Gigi

Tujuan utama dari sedasi dalam kedokteran gigi adalah untuk memerangi kecemasan.
Andalan pengobatan kecemasan adalah manajemen perilaku. Semua dokter gigi harus dapat
berkomunikasi dengan baik dengan pasien mereka. Jika dianggap perlu sedasi, sedang sedasi
analgesia (dikenal sebagai dokter gigi sedasi sadar) biasanya apa yang dibutuhkan. Hal ini
biasanya paling efektif dengan penggunaan kombinasi anestesi lokal. Dalam kedokteran gigi,
teknik sedasi tidak paincontrol teknik dan sering diganti ketika pasien mengalami nyeri
intraoperatif. Untuk mengatasi keadaan ini dengan agen obat penenang saja, dibutuhkan dosis
yang sangat tinggi atau penambahan narkotika ke rejimen yang lebih dalam sehingga
menghasilkan tingkat sedasi daripada yang diperlukan bersama-sama dengan kemungkinan
meningkatnya efek samping. Teknik tidak boleh digunakan hanya untuk melarikan diri dari
kebutuhan untuk menyuntikkan bius lokal.
Gigi sedasi dapat disediakan di kantor duduk, untuk pasien dan dia / dia diizinkan
pulang pada hari yang sama operasi dan yang biasa dilakukan di fasilitas jauh dari rumah
sakit yang tepat.
Dengan pengecualian dari bedah mulut dan rahang atas yang luas, kebanyakan
prosedur gigi minimal invasif, umumnya mengakibatkan kehilangan darah sedikit, dan paling
banyak menimbulkan rasa sakit yang bisa cukup dikendalikan dengan analgesik lisan.
Indikasi umum untuk kantor berbasis sedasi adalah; anak muda, prosedur stres (seperti
ekstraksi molar ketiga (paling umum), prosedur periodontal yang kompleks, implan gigi
baru-baru ini), pasien perilaku dan medis ditantang.
Penggunaan obat-obatan untuk membantu pasien mengatasi ketakutan mereka telah
banyak diteliti dan sejumlah teknik telah mapan dalam praktek dokter gigi di seluruh dunia.
Ini adalah, pertama, sedasi oral dengan benzodiazepin, kedua, sedasi inhalasi nitrous oxide
dengan;. Dan ketiga, sedasi intravena dengan midazolam sendiri atau dengan analgesik.
Sejumlah lebih teknik sedasi inovatif telah diteliti dalam beberapa tahun terakhir,
termasuk polifarmasi, sedasi intravena pada anak, sedasi inhalasi dengan sevofluran, sedasi
trans-mukosa atau intranasal, sedasi intravena dengan sedasi propofol dan gigi dengan

dexmedetomidine. Konsep baru dalam sedasi untuk kedokteran gigi mencakup mekanisme
ditingkatkan untuk pengiriman obat seperti minfusion sasaran terkontrol (TCI) dan sedasi
terkontrol Pasien (PCS).

Prosedural Sedasi Analgesia untuk Endoscopy

Gastrointestinal
Tujuan dari sedasi prosedural untuk pengelolaan gastrointestinal endoskopi bervariasi
dari satu kasus yang lain. Sedasi moderat, sedasi yang dalam, anestesi minimal dan anestesi
umum konvensional semua dapat dimanfaatkan.
Sedasi moderat adalah mungkin lagi, jika anak tidak kooperatif, sedasi yang lebih
dalam diperlukan. Kombinasi dari midazolam, ketamin fentanil dan berguna tetapi harus
digunakan dengan hati-hati. Bahkan dengan penilaian yang baik, ada risiko spasme laring dan
hipoksia. Pemulihan biasanya berkepanjangan dan nalokson dan flumazenil sering
dbutuhkan.
Anestesi umum, disukai oleh dokter anestesi, telah terbukti memberikan kondisi
operasi lebih aman daripada obat penenang, tetapi dirasakan, oleh endoscopists, sebagai
mahal karena memerlukan personil khusus. Namun, sifat short-acting propofol dan
sevofluran dapat mengurangi biaya karena waktu pemulihan lebih pendek. Anestesi
menghindari biaya yang cukup besar kegagalan sedasi. Colonoscopy menyebabkan nyeri dari
distensi usus, yang dapat berfungsi untuk memperingatkan perforasi kolon. Anestesi
mengurangi nada kolon dan sedasi karena itu dalam bisa lebih aman dalam hal ini.
Anestesi minimal dengan bolus awal propofol (2-3 mg / kg)) akan menekan refleks
muntah di endoskopi pencernaan bagian atas cukup untuk penyisipan lingkup dan dosis bolus
yang lebih kecil atau infus efektif setelahnya. Tambahan opioid biasanya tidak diperlukan.
Anestesi untuk endoskopi atas mungkin tidak memerlukan intubasi trakea sebagai prosedur
diagnostik dapat memakan waktu kurang dari 10 menit dan tidak menyebabkan cukup
menyenangkan setelah efek. Dua hal keamanan perlu penekanan: endoskopi dapat
memampatkan dan menyumbat trakea (terutama pada bayi) dan achalasia sangat berbahaya
(residu esofagus harus dikeringkan sebelum sedasi atau anestesi diberikan). Intubasi trakea
jauh lebih aman di kedua situasi. Juga anestesi untuk endoskopi, yang berlangsung 15-30
menit, mungkin lebih mudah dengan perangkat saluran napas; masker atau masker laring
yang tersedia yang memiliki port untuk endoskopi.
Dalam literatur, laporan dibahas menyediakan anestesi minimal dalam endoskopi
gastrointestinal sebagian besar dikelola oleh non-dokter anestesi. Pembaca harus dicatat
bahwa sedikit yang dipublikasikan dalam literatur anestesi. Anestesi secara alami prihatin
tentang keamanan suatu teknik di mana isi lambung berpotensi dapat disedot dan juga tentang
apakah non-anestesi memiliki penilaian yang cukup dan keterampilan untuk menggunakan
propofol.

Prosedural Sedasi analgesia untuk pemetaan yang tidak

menyakitkan

Andalan keberhasilan untuk pencitraan tanpa rasa sakit adalah imobilitas mutlak.
Imobilitas dapat dicapai dengan baik sedasi yang dalam atau anestesi minimal.
Tidur alami hanya cukup dapat diandalkan pada bayi di bawah 6 bulan yang akan
sering tidur setelah menyusui dan jika mereka hangat (yang 'pakan dan bungkus' teknik).
Anak yang lebih besar dapat tidur secara alami setelah melatonin, tapi ini mungkin tidak
cukup handal untuk menjadi praktis.
Terlepas dari potensi efek samping, dosis besar kloral hidrat oral atau triclofos (50 100 mg / kg, maksimal dosis 1 g) andal menyebabkan tidur berlangsung 30-60 menit pada
95% anak di bawah 15 kg dan efektif untuk MR pencitraan. Jauh sedasi untuk anak-anak
tidak kooperatif lebih dari 15 kg bisa sulit. Volume kloral diperlukan sering menyebabkan
muntah dan benzodiazepin saja biasanya tidak cukup untuk scan yang perlu tidur
berkepanjangan. Menunjukkan Dexmedetomidine menjanjikan karena tampaknya
melestarikan rousability. Ini harus diinfus intravena dan telah dikombinasikan dengan baik
midazolam atau kloral.
Propofol adalah intravena yang ideal 'minimal' obat bius. Setelah dosis induksi
standar, mempertahankan tidur bergerak di hampir semua anak, efek saluran napas yang
cukup terjadi pada 1-2% tetapi ini hanya perlu langkah-langkah dukungan sederhana.
Kadang-kadang, propofol saja tidak menekan gerakan tak terkendali, tetapi laporan baru-baru
menegaskan propofol yang tidak memicu aktivitas listrik epileptiform kortikal pada anak
epilepsi.
Pentobarbital (sampai 5 mg / k) dianggap sebagai obat penenang intravena aman di
Amerika Utara;. Namun, sejumlah besar anak memiliki obstruksi jalan napas atau
kegembiraan paradoks. Thiopentone adalah obat yang dapat diandalkan untuk scan singkat
dan sevofluran uap lainnya dapat diberikan sehingga, setelah induksi, anak-anak dapat
diposisikan sehingga dukungan saluran napas tidak diperlukan. Pengendalian konsentrasi
terinspirasi adalah tidak tepat, namun pengaturan panduan endtidal konsentrasi penguap.
Pemulungan dapat dicapai melalui tudung plastik transparan. Ketamin dapat menyebabkan
gerakan tak terkendali yang merusak gambar, tetapi juga menyebabkan halusinasi muntah
dan menyedihkan.