Contoh Formulir Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien
Contoh Formulir Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien
Kondisi Barang
Saat Dititipkan
Saat Diserahkan
No.
Jumlah
Tanggal .........................
Baik
Buruk
Tanggal .........................
Baik
Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
, .................................................
PETUGAS
.........................................
Saksi RS
............
Saksi,
Pasien/keluarga Pasien
.....................................................
Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS
....