USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM :
(ZF-TANK ) PEMANFAATAN BATU ZEOLIT SEBAGAI TANDON PENGUBAH
AIR LAUT MENJADI AIR TAWAR GUNA MEMBANTU MEMENUHI
KEBUTUHAN AIR BERSIH UNTUK KEBUTUHAN MCK DI KELURAHAN
KENJERAN
BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan Oleh:
Bima Pramudya Khawiendratama

3512100036

Angkatan 2012

Luqman Hakim

3512100013

Angkatan 2012

Theo Prastomo Soedarmojo

3512100073

Angkatan 2012

Enira Suryaningsih

3513100036

Angkatan 2013

Renita Elizabeth Sianipar

3513100091

Angkatan 2013

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2014

PENGESAHAN USULAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan

2.
3.

4.
5.

6.
7.

: (ZF-TANK ) Pemanfaatan Batu Zeolit sebagai Tadndon

Pengubah Air Laut Menjadi Air Tawar Guna Membantu
Memenuhi Kebutuhan Air Bersih untuk Kebutuhan MCK di
Kelurahan Kenjeran
Bidang Kegiatan : PKM-M
Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
: Bima Pramudya Khawiendratama
b. NIM
: 3512 100 036
c. Jurusan
: Teknik Geomatika
d. Universitas/Institut/Politeknik : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Surabaya
e. Alamat Rumah/Telp/HP
: Bratang Binangun III/9 Surabaya/
082131430491
f. Alamat email
: bima.pramudya@gmail.com
Anggota Pelaksana Kegiatan
: 4 orang
Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
: Putut Gede Ariatita
b. NIDN
: 0002047807
c. Alamat Rumah dan HP
: Griya Pesona Asri M-15 Medokan Ayu
Rungkut Surabaya / 08155735497
Biaya Kegiatan Total
Dikti
: Rp 10.200.000
Sumber lain
: Jangka Waktu Pelaksanaan
: 5 bulan
Surabaya, 27 Oktober 2013

I.

Menyetujui,
Ketua Jurusan Teknik Geomatika ITS

Ketua Pelaksana Kegiatan

(Dr. Ir. Muhammad Taufik)

NIP. 195509191986031001

(Bima Pramudya K)
NRP. 3512100036

Pembantu Rektor Bidang

Kemahasiswaan dan Akademik

Dosen Pendamping

(Dr. Ir. Bambang Sampurno)

NIP. 196010041986011001

(Putu Gede Ariastita, ST, MT.)

NIP. 197801022005011003

Pendahuluan
I.1 Latar Belakang

Air merupakan factor penting dalam pemenuhan kebutuhan vital bagi

makhluk hidup. Manusia dan makhluk hidup lainnya sangat bergantung dengan
air demi mempertahankan hidupnya sebagai contoh air dapat digunakan untuk
minum, mandi, mencuci atau keperluan rumah tangga lainnya. Air yang
digunakan untuk keperluan konsumsi sehari-hari diharapkan mampu
memenuhi standar kualitas air bersih. Namun kualitas air yang baik ini tidak
selamanya tersedia di alam sehingga diperlukan upaya perbaikan, baik itu
secara sederhana maupun modern. Jika air yang digunakan belum memenuhi
standar kualitas air bersih, akibatnya akan menimbulkan masalah lain yang
dapat menimbulkan kerugian bagi penggunanya (Awaluddin, 2007).
Seperti keadaan masyarakat Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak
yang menempati wilayah pesisir pantai utara Surabaya. Daerah ini memiliki
pemukiman yang padat tetapi sangat sedikit sumber air bersih baik yang
berasal dari tanah maupun saluran PDAM.

Selain untuk pemenuhan

kebutuhan sehari-hari air bersih di daerah ini, juga digunakan untuk

pengolahan hasil laut yang merupakan potensi dan mata pencaharian utama di
masyarakat di daerah ini. Sehingga dibutuhkan sumber air bersih yang dapat
menunjang pemenuhan kebutuhan air bersih untuk MCK maupun penunjang
pengolahan hasil laut di daerah tersebut.
Berdasarkan penjelasan di atas, maka penulis mencoba untuk
memberikan alternative sumber air tawar yang diolah dari air laut. Hal ini
disebabkan dua per tiga wilayah Indonesia adalah laut. Akan tetapi, sedikit
orang yang mau menggunakan air langsung dari laut, karena tidak bisa
menghilangkan rasa asam. Selain itu jika air laut digunakan untuk mandi
maka akan merusak kulit. Namun, berkat teknologi, air laut pun akan
sebening dan setawar air tanah yang siap untuk digunakan (Herlambang,
2000)
Pengolahan air laut dikenal dengan cara destilasi, pertukaran ion,
elektrodialisasis dan osmosis balik. Namun, masing-masing pengolahan
tersebut mempunyai keunggulan dan kelemahan. Pemanfaatan pengolahan air
laut harus disesuaikan dengan kondisi air baku, biaya yang tersedia, kapasitas
dan kualitas yang diinginkan oleh pemakai air. Diantara berbagai macam cara

pengolahan tersebut yang banyak dipakai adalah cara pengolahan destilasi

dan osmosabalik.
I.2 Perumusan Masalah
Menurut uraian latar belakang,

maka dapat dirumuskan beberapa

permasalahan sebagai berikut :

1. Bagaimana kebutuhan dan pemenuhan air bersih untuk kegiatan mandi,
cuci, kakus (MCK) di kelurahan kenjeran & penunjang pengolahan hasil
laut?
2. Bagaimana ketersediaan sumber air tawar di kelurahan kenjeran?
3. Bagaimana mengenalkan ZF-Tanksebagai alat pengubah air laut menjadi air
tawar yang dapat digunakan untuk pemenuhan kebutuhan air bersih di
kelurahan kenjeran?
I.3 Tujuan
Menurut uraian perumusan masalah, maka dapat ditarik kesimpulan,
untuk tujuan sebagai berikut:
1. Membantu menyediakan kebutuhan air bersih untuk kegiatan mandi, cuci,
kakus (MCK) serta pengolahan hasil laut di kelurahan kenjeran.
2. Menyediakan sumber air bersih yang murah, efektif dan efisien untuk
kegiatan mandi, cuci, kakus (MCK) di kelurahan kenjeran.
3. Mengenalkan ZF-Tank pada masyarakat kelurahan kenjeran sebagai alat
pengubah air laut menjadi air tawar yang dapat digunakan untuk pemenuhan
kebutuhan air bersih di kelurahan kenjeran?
I.4 Luaran yang Diharapkan
Luaran yang diharapkan dari PKM ini adalah terciptanya alat ZF-Tank
yang berguna sebagai pemenuh kebutuhan air bersih untuk pemenuhan
kegiatan mandi, cuci, dan kakus (MCK) serta pengolahan hasil laut di
kelurahan kenjeran, agar masyarakat dapat melakukan kegiatan mandi, cuci,
dan kakus (MCK) serta pengolahan hasil laut dengan air yang layak dan mudah
didapatkan.
I.5 Kegunaan
Berdasarkan rumusan masalah dan tujuan PKM ini berguna untuk:
1. Memanfaatkan air laut sebagai sumber bahan baku air bersih.
2. Memberikan alternatif pemecahan masalah terhadap ketersediaan sumber air
bersih dengan menggunakan sumber air laut.
3. Memberikan alternatif metode pengolahan air laut sebagai sumber air bersih
dengan menggunakan metode Ion Exchange.

II.

Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

1. Lokasi
Kelurahan Kenjeran merupakan sebuah kelurahan di Kecamatan Bulak
kota Surabaya, yang terletak di pesisir utara pulau Jawa.
2. Sasaran
Sasaran program kreatifitas mahasiswa bidang pengabdian masyarakat
yang berjudul diatas ditunjukan pada masyarakat di kelurahan kenjeran.
3. Kondisi Masyarakat Sasaran
Kelurahan Kenjeran yang notabene berada di pesisir utara pulau Jawa,
memiliki sedikit sumber air bersih, untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
dalam hal kebutuhan MCK serta pengolahan hasil laut. Masyarakat
menggunakan air bersih yang didapat dari membeli. Sedangkan untuk
masyarakat yang kurang mampu membeli, mereka menggunakan air payau
dan air tadah hujan untuk kebutuhan MCK serta pengolahan hasil laut.

III.

Metode Pelaksanaan Program

Penjelasan diagaramalir
Pengumpulan data

Persiapan

PembuatanAlat

Sosialisasi pada Masyarakat

Pelaksanaan Program

Evaluasi
1. Pengumpulan fakta dan informasi
Ditahap ini dilakukan sebuah pengumpulan fakta tentang permasalahan
yang ada di dalam masyarakat. Dalam hal ini permasalahan yang dimaksud

adalah tentang pemenuhan air bersih untuk kebutuhan mandi, cuci dan kakus
(MCK) serta kebutuhan untuk pengolahan hasil laut.
2. Persiapan
Adapun kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan pada tahap persiapan
yaitu:

Survei tempat pelaksanaan kegiatan.

Pembuatan proposal dan penyelesaian administrasi perizinan tempat atau

lokasi pengabdian masyarakat.

3. Pembuatan alat
Pembuatan alat ini membutuhkan beberapa material yang merupakan
bagian bagian penting penunjang kerja alat dan memiliki korelasi satu sama lain
yang tidak terpisahkan untuk

mengolah air laut menjadi air tawar.Bahan

material yang kami pilihuntukdigunakan untuk pembuatan alat ini, antara lain :
a. Tandon (tangki)
- Sebagai bagian utama alat
- Sebagai penampungan air
- Sebagaitempat proses pengubahan air laut

Gambar 1.Tandon
b. Batu Zeolite
- Sebagai media penyaring
- Sebagai sarana pertukaran ion air laut menjadi air tawar

Gambar 2. Batu Zeolite

c. Larutan NaOH
- Sebagai pengaktif batu zeolite
- Sebagai katalisator batu zeolite

Gambar 3. Larutan NaOH

d. Saringan Fiber
- Sebagai tempat peletakan batu zeolit dalam tandon
- Sebagai pembatas antara batu dengan hasil air penyaringan

Gambar 4. Saringan Fiber

4. Sosialisasi
Pengenalan ZF-Tank : Alat pengubah air laut menjadi air tawar ini
kepada masyarakat Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak Kota Surabaya serta
bagaimana cara membuat dan mengoperasikan alat ini. Pemberian sosialisasi
tentang ZF-Tank dan pemecahan masalah sosial juga akan diberikan pada tahap
ini.
5. Pelaksanaan Program
Pelaksanaan program ini dilakukan dengan cara pelatihan dan
pembibingan dimana 100 orang warga masyarakat Kelurahan Kenjeran
Kecamatan Bulak Kota Surabaya sebagai peserta. Jenis pelatihan yang akan
dilakukan adalah dengan metode seminar dan praktek pembuatan alat secara
langsung. Jadi tiap-tiap peserta akan mendapat materi dan tahu tata cara
membuat ZF-Tank.
6. Evaluasi
Tahap terakhir dari program ini yaitu evaluasi. Masyarakat Kelurahan
Kenjeran Kecamatan Bulak Kota Surabaya akan diberikan kuisioner tentang ZFTank dan secara langsung mewawancarai para masyarakat, apa manfaat dari
program ini.
IV. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
IV.1
Anggaran Biaya
N
o

Keterangan

Harga (Rp)

1
2
3
4
5
6

IV.2

Bahan Habis
Sub Total
Penunjang
Sub Total
Perjalanan
Sub Total
Dokumentasi
Sub Total
Evaluasi
Sub Total
Pembuatan Laporan
Sub Total
Total

2.827.000
5.300.000
1.100.000
500.000
100.000
150.000
10.020.000

Jadwal Pelaksanaan Program

No

Kegiatan

Pengumpulan

2
3
4
5

Data
Persiapan
PembuatanAlat
Sosialisasi
Pelaksanaan

Program
Evaluasi

Bulan Ke-I
I II III

IV

Bulan Ke-II
I II III

IV

Bulan Ke-III
I II III IV

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
KETUA
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi

Bima Pramudya Khawiendratama

Laki-Laki
Teknik Geomatika
3512100036
Blitar, 16 Maret 1995
bima.pramudya@gmail.com
082131430491

SD
SDN Bendogerit 1

SMP

SMA

SMPN 1 Blitar
Blitar
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
20012007
20072010
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
N

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

o
Seminar
1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir
No

Jenis Penghargaan

1
2
3

SMAN 1 Blitar
IPA
20102012
Waktu dan

Institusi Pemberi
Penghargaan
-

Tempat
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.

Surabaya, 14 Oktober 2013

Pengusul,

(Bima Pramudya K)
ANGGOTA 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi

Luqman Hakim
Laki-Laki
Teknik Geomatika
3512100013
Nganjuk, 07Juni 1994
luckyhackym@gmail.com
089636065386

SD
SDN Nglawak 1

SMP

SMPN 1 Kertosono
Kertosono
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
20002006
20062009
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

Seminar
1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir
No

Jenis Penghargaan

SMA
SMAN 1
Kertosono
IPA
20092012
Waktu dan

Tempat
-

Institusi Pemberi

Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.

Surabaya, 14 Oktober 2013

Pengusul,

(Luqman Hakim)
ANGGOTA 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi

Theo Prastomo Soedarmojo

Laki-Laki
Teknik Geomatika
3512100073
Surabaya, 20 Agustus 1994
rezafajarm@yahoo.com
085736666043

SD
SDN Semolowaru

SMP

SMPN 12 Surabaya
IV Surabaya
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
2000 2006
2006 2009
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

Seminar
1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir
No

Jenis Penghargaan

SMA
SMAN 2 Surabaya
IPA
2009 2012
Waktu dan

Tempat
-

Institusi Pemberi

Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.

Surabaya, 14 Oktober 2013

Pengusul,

(Theo Prastomo Soedarmojo)

ANGGOTA 3
E. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
F. Riwayat Pendidikan

Enira Suryaningsih
Perempuan
Teknik Geomatika
3513100036
Kebumen, 5 Januari 1995
eniraningsih@gmail.com
0855643036431

SD
SMP
Nama Institusi
SDN Madurejo SMPN 1 Kuwarasan
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
2001 2007
2007 2010
G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

Seminar
1
2
3
H. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir
No

Jenis Penghargaan

SMA
SMAN 1 Kebumen
IPA
2010 2013
Waktu dan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tempat
-

Tahun

1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan

dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata

dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surabaya, 14 Oktober 2013
Pengusul,

(Enira Suryaningsih)
ANGGOTA 4
I. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
J. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi

Renita Elizabeth Sianipar

Perempuan
Teknik Geomatika
3513100091
Cilacap, 15 Juli 1995
renitaelizabeths@gmail.com
085726325060

SD
SD Patra Mandiri

SMP

SMPN 1 Cilacap
Cilacap
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
2001 2007
2007 2010
K. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

Seminar
1
2
3
L. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir
No

Jenis Penghargaan

SMA
SMAN 1 Cilacap
IPA
2010 2013
Waktu dan

Institusi Pemberi

Tempat
Tahun

Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan

dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai

ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surabaya, 14 Oktober 2013
Pengusul,

(Renita Elizabeth Sianipar)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Jumlah

HargaSatuan

No

Keterangan

BahanHabis

Batu Zeolith

100 kg

5000

500.000

Kertas A4

1 rim

50.000

50.000

Semen

3 saj

50.000

150.000

Cairan NaOH

50 Liter

20.000

1.000.000

Pasir

Batu bata

500 buah

500

250.000

Kran

8 buah

40.000

320.000

(Rp)

Harga (Rp)

600.000

Sub Total

2.870.000

Penunjang

Tandon

2 Buah

900.000

1.800.000

Fiber

8m2

250.000

2.000.000

Banner

300.000

Backdrop

300.000

Sewa LCD

200.000

Sewa Sound

700.000

Konsumsi

100

20.000

Sub Total

2.000.000
5.300.000

Perjalanan

Transportasi

1.100.000

Sub Total

1.100.000

Dokumentasi

SewaHandycam

500.000

Sub Total

500.000

Evaluasi

Penyetakankuisioner

100.000

Sub Total

100.000

PembuatanLaporan

Pembuatanproposal

1 buah

50.000

50.000

Pembuatanlaporankemajuan

1 buah

50.000

50.000

Pembuatanlaporanakhir

1 buah

50.000

50.000

Sub Total

150.000

Total

10.020.000

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

No

Nama / NIM

Program

Bidang

Alokasi Waktu

Studi

Ilmu

(Jam/Minggu)

Uraian Tugas
Koordinasi tim,
bertanggung jawab
pada pelaksanaan

Proyeksi
Bima Pramudya
1

Khawiendratam
a / 3512100036

Teknik
Geomatika

program, membuat

Peta dan
Pemrogra

man

proposal, konsultasi
segala permasalahan
dengan anggota,

Komputer

koordinasi dalam hal

pembimbingan dengan
dosen pembimbing.

Luqman Hakim/

Teknik

Proyeksi

Membantu

3512100013

Geomatika

Peta dan

pelaksanaan setiap

Toponimi

kegiatan dalam
program,
bertanggungjawab
terhadap ketua,
mengkonsultasikan
program dengan dosen
pembimbing.
Membantu

Theo Prastomo
3

Soedarmojo/
3512100073

Teknik
Geomatika

pelaksanaan setiap

Proyeksi
Peta dan
Toponimi

kegiatan dalam
program,
bertanggungjawab
terhadap ketua.

Membantu
pelaksanaan setiap
Enira
4

Suryaningsih/
3513100036

Teknik
Geomatika

Kartografi

kegiatan dalam
program,
bertanggungjawab
terhadap ketua.
Membantu
pelaksanaan setiap

Renita Elizabeth
5

Sianipar/
3513100091

Teknik
Geomatika

Kartografi

kegiatan dalam
program,
bertanggungjawab
terhadap ketua.

Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
:
Pimpinan Mitra Usaha
: Kelurahan Kenjeran
Bidang Usaha
: Kelurahan
Alamat
:
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa (ZF-TANK ) Pemanfaatanbatuzeolitsebagai
tandon pengubah air lautmenjadi air tawar guna membantu memenuhi kebutuhan
air bersih untuk kebutuhan mck di kelurahan kenjeran
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi

: Bima Pramudya Khawiendratama

: 3512100036
: Teknik Geomatika

Nama Dosen Pembimbing

Perguruan Tinggi

: Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 10 Oktober 2013
Yang Menyatakan,

(NAMA)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
:
Pimpinan Mitra Usaha
: Kelurahan Kenjeran
Bidang Usaha
: Kelurahan
Alamat
:
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa (ZF-TANK ) Pemanfaatanbatuzeolitsebagai
tandon pengubah air lautmenjadi air tawar guna membantu memenuhi kebutuhan
air bersih untuk kebutuhan mck di kelurahan kenjeran
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi

: Bima Pramudya Khawiendratama

: 3512100036
: Teknik Geomatika

Nama Dosen Pembimbing

Perguruan Tinggi

: Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 16 Oktober 2013
Yang Menyatakan,

(NAMA)