Lipid Emulsion Infusion

Resusitasi untuk lokal anestesi dan lain Obat Overdosis

tampaknya masuk akal bahwa suntikan sederhana, off-theshelf,
solusi gizi intravena bisa akut
hidup hemat untuk pasien dengan overdosis obat yang parah. Tapi puluhan
kasus diterbitkan laporan mendukung pengamatan ini, pertama
membuat lebih dari satu dekade yang lalu dalam model tikus dari bupivacaine
toksisitas. Hal ini bahkan lebih mengejutkan bahwa seperti sederhana
formulasi cepat dapat membalikkan toksisitas klinis yang parah dari
berbagai obat jauh berbeda dengan farmakodinamik berbeda
dan mekanisme aksi. Ulasan ini akan fokus
pada aplikasi klinis terapi emulsi lipid di
resusitasi dari toksisitas obat-terkait dan akan memberikan
pengantar pengembangan metode, pedoman
untuk penggunaannya, dan wawasan kontroversi potensi dan masa depan
aplikasi.
Latar belakang
Weinberg et al.1 pertama menunjukkan pada tahun 1998 bahwa infus dari
kedelai emulsi minyak biasanya digunakan sebagai nutrisi parenteral Total
solusi bisa mencegah (oleh pretreatment) atau meningkatkan
resusitasi dari kolaps kardiovaskular yang disebabkan oleh berat
bupivakain overdosis dalam utuh, dibius tikus. Berikut
penelitian dari laboratorium yang sama dikonfirmasi temuan ini
di terisolasi tikus heart2 dan dog.3 dibius bawah
Model eksperimental terakhir, kembalinya sirkulasi spontan
setelah tantangan bupivakain terjadi di semua hewan menerima
lipid, namun tidak satu pun dari controls.3 garam Penelitian ini adalah
disertai dengan editorial menanyakan apakah lipid mungkin
yang lama dicari "peluru perak" untuk anestesi lokal sistemik
toksisitas (TERAKHIR). Sejak itu, efektivitas emulsi lipid
infus di membalikkan TERAKHIR telah dikonfirmasi di lain
laboratorium dan oleh analysis4 sistematis dalam pengaturan klinis,
demikian juga.
Kasus instruktif Laporan : Kesimpulan dan kontradiksi
Tingkat bukti dari laporan kasus kurang ketat
dari yang disediakan oleh calon , acak , terkontrol
uji klinis; Namun , desain studi tersebut tidak etis
dan tidak cocok untuk penyelidikan klinis anestesi lokal
toksisitas . Meskipun demikian , evaluasi hati-hati bahkan
kasus tunggal dapat memberikan informasi yang berguna tentang tertentu
sindrom beracun dan pengobatannya . Secara bersama-sama ,
puluhan laporan tersebut dapat memberikan wawasan klinis yang berharga ,
sebagai gambaran yang jelas muncul dari kursus khas dari
overdosis tertentu dan respon terhadap terapi lipid.
LAST
Rosenblatt et al.5 melaporkan aplikasi klinis pertama
Terapi emulsi lipid dalam mengobati TERAKHIR . Sebuah setengah baya
Pria dikembangkan serangan jantung sesaat setelah perifer
blok saraf menggabungkan mepivacaine dan bupivacaine . itu
pasien gagal menanggapi upaya resusitasi standar
selama kurang lebih 20 menit tetapi mencapai tanda-tanda vital yang normal
tak lama setelah menerima bolus 100 ml emulsi lipid .
Ia kemudian sembuh sepenuhnya tanpa neurologis
Defisit atau gejala sisa kardiovaskular .
Kasus ini sekarang diakui sebagai khas dari banyak resusitasi lipid
kasus dan mencontohkan fitur kunci diulang di hampir
setiap laporan berikutnya reversal dengan infus lipid

Penangkapan TERAKHIR terkait jantung : ( 1 ) acara ini disaksikan

(artinya , sedikit atau tidak ada asfiksia terkait atau keterlambatan dalam pengobatan ) ;
( 2 ) pasien gagal pulih dengan epinefrin ,
vasopressin , dan antiaritmia obat ; dan ( 3 ) spontan
sirkulasi telah dibangun kembali setelah infus lipid .
Fitur tambahan umum untuk banyak kasus awal
laporan terapi lipid untuk TERAKHIR parah adalah kehadiran
mendasari penyakit jantung , menunjukkan bahwa iskemia koroner ,
cacat konduksi dasar , atau kardiomiopati bisa menurunkan
ambang batas untuk TERAKHIR , sehingga mendefinisikan satu subkelompok
pasien yang rentan .
McCutchen dan Gerancher6 melaporkan bahwa pada pasien
dengan kejang dan takikardi ventrikel setelah dikombinasikan
kateter femoral ( ropivacaine ) dan sciatic ( bupivacaine )
blok , penggunaan emulsi lipid awal dalam urutan
dengan cepat memburuk toksisitas muncul untuk melemahkan atau mencegah
perkembangan toksisitas jantung lokal anestesi . ini
Pengamatan menunjukkan bahwa infus lipid awal mungkin menyediakan
keuntungan , mungkin karena mengganggu lingkaran setan
rendah output, asidosis jaringan , dan memburuknya toksisitas , sehingga
mencegah perkembangan ke keadaan rendah keluaran atau jantung frank
menangkap . Beberapa kasus baru lainnya tampaknya mendukung gagasan ini .
Laporan-laporan ini memberikan kontribusi langsung kepada kontroversi seputar
waktu optimal infus emulsi lipid ,
yang dibahas di bawah .
Lipid infus juga dapat membalikkan tanda-tanda dan gejala neurologis
dari TERAKHIR, termasuk kejang dan perubahan status mental,
menunjukkan bahwa manfaat tidak terbatas kardiovaskular
system.7,8 ini sama memberikan kontribusi untuk perdebatan tentang
mekanisme yang mendasari resusitasi lipid: metabolisme
hipotesis tidak akan terus dalam kasus neurotoksisitas karena
sistem saraf pusat tidak biasanya tergantung
pada substrat lipid (lihat Mekanisme). Keberhasilan pengobatan
toksisitas jantung yang parah telah dilaporkan pada anak-anak, termasuk
dua neonatus, satu 2 hari-old9; pasien tertua dilaporkan
dalam resusitasi lipid sukses adalah 92 thn
Wanita di detak jantung berikut blok infraklavikula dengan
ropivavcaine. Meskipun Intralipid (Fresenius Kabi, Uppsala,
Swedia) telah emulsi lipid merek dominan
digunakan dalam kasus resusitasi lipid dilaporkan dalam medis
literatur, keberhasilan pengobatan toksisitas berat memiliki juga
dilaporkan dengan formulasi lain, termasuk Liposyn III
(Hospira, Lake Forest, IL) dan Medialipid (B. Braun, Melsungen,
Jerman), campuran panjang dan menengah-rantai
trigliserida asam lemak.
trigliserida asam lemak.
Lebih banyak kasus resusitasi lipid dari anestesi lokal
Toksisitas dapat ditemukan dalam tinjauan terbaru dari topic.4,10 Tambahan
kasus, bersama dengan deskripsi dari penggunaan lipid di
mengobati berbagai jenis toksisitas obat, yang diposting pada
Situs Web pendidikan. situs Web ini berfungsi sebagai forum untuk
mendiskusikan terapi lipid dan topik terkait dan berisi berguna
link ke literatur yang relevan. Praktisi diundang untuk
posting kasus di sini dan di situs adik. Bersama-sama, kedua Web

situs terdiri dari sebuah open-source registri untuk melaporkan klinis

Pengalaman dengan resusitasi berbasis lipid. Meskipun mungkin
hanya sebagian kecil dari semua kasus yang dilaporkan, harapan
adalah bahwa dari waktu ke waktu, metode akan diidentifikasi untuk meningkatkan
Tingkat kasus penangkapan dan pelaporan.
Toksikologi Darurat lainnya
Menyusul laporan keberhasilan laboratorium di resusitasi
dari toksisitas bupivacaine, emulsi lipid infus
dipelajari pada model binatang dari berbagai overdosis lainnya,
biasanya mereka diharapkan akan terlihat dalam keadaan darurat
departemen. Ini termasuk model yang menunjukkan manfaat dari
lipid dalam mengobati overdosis antidepresan trisiklik,
-blockers, dan calcium channel blockers. Namun,
penggunaan pertama terapi emulsi lipid dalam mengobati nonlokal
toksisitas obat anestesi digambarkan oleh Sirianni et al., 11
yang melaporkan pada penyelamatan luar biasa dari remaja
dekat-bunuh diri yang menderita menyaksikan jam serangan jantung
setelah rawat inap untuk overdosis besar bupropion
dan lamotrigin. Setelah 90 menit dari ventrikel takikardia /
fibrilasi dan aktivitas listrik pulseless kompleks sempit,
yang tidak responsif terhadap terapi medis maksimal,
termasuk pressors dosis tinggi dan beberapa countershocks,
ahli anestesi dianjurkan menggunakan lipid. Dalam 1
min dari bolus tunggal emulsi lipid, pasien sembuh
tanda-tanda vital normal dan akhirnya meninggalkan rumah sakit
tanpa defisit neurologis utama.
Publikasi ini , bersama dengan hewan yang disebutkan di atas
studi , membuka pintu untuk penggunaan lebih luas dari
emulsi lipid untuk perawatan darurat toksisitas
disebabkan oleh berbagai obat lipofilik . Khususnya , yang diterbitkan
contoh sekarang termasuk toksisitas terkait dengan verapamil , diltiazem ,
amlodipine , quetiapine dan sertraline , haldoperidol ,
lamotrigin , olanzapine , propranolol , atenolol , nevibolol ,
doxepin , dosulepin , imipramine , amitriptyline ,
herbisida glyosphate , flecainide , venlafaxine , moxidectin ,
dan lain-lain. Hal ini diperdebatkan apakah infus lipid adalah
penyebab langsung dari pembalikan beracun di semua ini kasus singlet
laporan . Namun , pada keseimbangan tampaknya lipid mungkin
umumnya efektif dalam kasus di mana agen ( s ) yang lipofilik ,
meskipun memiliki profil farmakologis yang berbeda
infus . Ini bisa berlaku untuk mengobati kasus multi- obat
overdosis , seperti yang dilaporkan oleh Harvey et al.12 Lainnya
baru-baru ini menemukan bahwa pengobatan campuran obat seperti
overdosis dengan emulsi lipid mengakibatkan insiden berkurang
intubasi dan durasi yang lebih singkat tinggal di
unit perawatan intensif dari kelompok kontrol tidak menerima
lipid ( komunikasi pribadi , Dr. David paman , Konsultan
Anaesthetist , Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif , Rumah Sakit Worthing ,
Western Sussex Rumah Sakit,
West Sussex , Inggris ) . Dengan demikian menyehatkan klinis
efek dari infus lipid dapat memperpanjang penghematan biaya sebagai
baik .
Menariknya , pembalikan torsades haldol diinduksi terjadi
di rumah sakit yang sama di mana tahun sebelumnya laporan kasus
penyelamatan dari bupropion overdosis terjadi . mengobati
dokter menyadari kasus sebelumnya dan karena itu memerintahkan

infus emulsi lipid setelah 15 menit dari gagal

resusitasi standar. Demikian pula , Smith et al.13 melaporkan
jelas Hemat seorang pasien serangan jantung setelah bupivacaine- sebuah
berdasarkan blok saraf perifer ketika dokter yang
baru-baru ini menghadiri kursus simulator yang termasuk lipid
Skenario diberikan emulsi . Kasus-kasus ini menekankan
efek positif bahwa pendidikan dan kesadaran
Metode dapat memiliki pada hasil pasien .

Peringatan dalam Laporan Kasus

Hal ini penting untuk mempertimbangkan keterbatasan keseluruhan melekat dalam
interpretasi dan ekstrapolasi klinis dari seperti
kasus. Beberapa jenis bias pelaporan yang berperan. Pertama adalah
Bias untuk melaporkan hasil yang positif dan korelatif itu, dianggap
tidak dilaporkan dari resusitasi lipid gagal. Ini
bisa menyampaikan akun terlalu optimis dari khasiat
terapi ini. Pada bagian depan, kegagalan resusitasi lipid
tidak secara otomatis berasal penggunaan emulsi
karena banyak pasien atau pengobatan faktor-faktor lain dapat berkontribusi
untuk hasil yang buruk. Komorbiditas parah, overdosis luar biasa,
intervensi tertunda, dukungan memadai dari jalan napas,
miskin-kualitas bantuan hidup dasar, dan penggunaan dosis yang salah atau
perumusan lipid masing-masing bisa menyebabkan resusitasi gagal.
Kegagalan pelaporan lain terjadi sebagai penggunaan lipid menjadi lebih
biasa, dokter dan karena itu lebih sedikit cenderung
melaporkan kasus ini dan editor kurang cenderung untuk mempublikasikan
mereka. Sayangnya, informasi penting adalah
hilang dengan cara ini. Tidak dilaporkan seperti bisa "keseimbangan" yang
Pengaruh positif Bias pelaporan, tetapi kepentingan relatif
faktor menentang ini tidak diketahui. Sejak calon, randomized
studi klinis yang tidak layak, registri klinis
semua resusitasi menggabungkan lipid dapat memberikan lebih
penilaian yang realistis dari keberhasilan terapi, dan memberikan wawasan
ke dalam faktor-faktor kunci yang meningkatkan atau mengurangi kemungkinan
recovery. Ini menggarisbawahi perlunya membangun yang kuat
metode pelacakan dan penggunaan mengevaluasi emulsi lipid untuk
tujuan ini.

Keselamatan Lipid Emulsion Infusion

Laporan sebelumnya komplikasi paru berikut

emulsi lipid infus melibatkan volume besar
konsentrasi tinggi untuk nutrisi parenteral, khususnya
pada neonatus. Untungnya, tidak ada kejadian tersebut telah dilaporkan
di resusitasi berbasis lipid dan tidak ada yang serius klinis
komplikasi telah melaporkan penggunaan berikut lipid
emulsi untuk mengobati keracunan obat-induced. Satu terkenal
kasus overdosis lipid besar dilansir Barat et al.14
melibatkan pasien 72 thn dengan overdosis amlodipine parah;
2 l emulsi lipid 20% yang diresapi karena
kebingungan tentang protokol pengobatan. Pasien menderita
tidak ada komplikasi cardiopulmonary langsung dari
overdosis besar. Namun, lipemia ekstrim mengganggu
dengan berbagai penelitian laboratorium, dan kasus seperti
berfungsi untuk menekankan pentingnya penerapan klinis
sistem dan pedoman berfokus pada keselamatan pasien di
mencegah kesalahan obat dan bahaya iatrogenik. Dalam hal ini,
protokol untuk mencegah sengaja infus luar

30 menit akan mencegah lipid dan volume

overload.
Marwick et al.15 melaporkan satu pasien yang mengembangkan
hyperamylasemia kimia tanpa gejala pankreatitis
berikut penyelamatan lipid sukses dari serangan jantung karena
bupivakain. Oleh karena itu, ada setidaknya teoritis
kepedulian terhadap hiperlipidemia diinduksi pankreatitis dan itu adalah
wajar untuk menilai pasien untuk ini setelah infus lipid akut.
Twist instruktif lain dalam hal ini adalah jantung yang
ketidakstabilan kambuh 45 menit setelah menghentikan infus lipid
dan tidak ada lipid tambahan yang tersedia. Untungnya pasien
menanggapi pressors dan akhirnya sembuh. Kejadian ini
menunjukkan bahwa pasien perlu pemantauan hati selama beberapa
jam setelah resusitasi berbasis lipid dan dokter harus
bersiaplah untuk reinstitute terapi lipid jika diperlukan. Selanjutnya,
dalam hal ini dan laporan lainnya, telah mencatat bahwa
lipemia ekstrim lipid berikut emulsi infus dapat mengganggu
dengan tes laboratorium standar. Mengingat singkat (sekitar
15 menit) paruh hipertrigliseridemia yang dihasilkan,
diharapkan bahwa efek ini harus benar-benar menghilang
setelah beberapa jam.
Hal ini penting untuk bertanya, " Apa batas atas diterima
infus lipid ? " Tidak ada jawaban yang jelas pada saat ini .
Hiller et al.16 menggunakan metode Dixon up -down untuk sampai pada
pendekatan pertama untuk LD50 infus lipid 20 % di dibius
tikus . Menggunakan kematian dalam 48 jam sebagai titik akhir , mereka
menemukan estimasi kemungkinan maksimum sebagai LD50 67 11
( SEM ) ml / kg . LD50 tidak metrik ideal untuk mengidentifikasi
dosis aman tertinggi . Namun, mengingat bahwa rata-rata
dosis yang digunakan dalam laporan selusin kasus pertama resusitasi lipid
itu 3,7 ml / kg , bahkan skala dosis untuk mengoreksi perbedaan ukuran
antara tikus dan manusia , tampaknya ada wajar
margin of safety dalam membatasi dosis total sekitar
10-12 ml / kg lebih dari 30 menit
MEKANISME
Memahami mekanisme ( s ) yang mendasari efek
emulsi lipid infus dapat menyebabkan peningkatan pengobatan
toksisitas obat dan mungkin memperpanjang penggunaan resusitasi lipid
untuk skenario klinis lainnya . Solusi yang biasa digunakan untuk
nutrisi parenteral adalah campuran yang sangat kompleks alami
( misalnya , kedelai ) produk , dan kompleksitas ini mungkin menjelaskan
spektrum yang luas dari fisiologis yang dihasilkan dan farmakologis
efek . Dua efek khususnya , partisi dan ditingkatkan
metabolisme , awalnya mengemukakan untuk menjelaskan manfaat oflipid infus selama
toksisitas bupivacaine . Namun, bukti
baru-baru ini menunjukkan akumulasi beberapa lainnya penting
lokasi potensial aksi ( gbr. 1 ) .

PARTISI
Berat awal bukti , baik langsung maupun tidak langsung ,
disukai peran sangat penting untuk disebut
" Tenggelam lipid " di pembalikan overdosis anestesi lokal . hanya
menyatakan , massa lemak intravaskular yang diresapi mengikat menyinggung
racun dalam jumlah yang cukup untuk menarik obat dari
menargetkan jaringan , sehingga membalikkan toksisitas . bukti tidak langsung

mendukung teori ini termasuk fakta bahwa lipid

dapat membalikkan kedua neurologis dan toksisitas jantung , meskipun
otak tidak memetabolisme asam lemak sebagai energi
sumber ke suatu tingkat . Selanjutnya , seperti dicatat
di atas , infus lipid dilaporkan untuk membalikkan keracunan yang disebabkan
oleh berbagai obat kurang mekanisme umum , tempat
tindakan, struktur kimia , atau efek klinis ( misalnya , kalsium
channel blockers , -blockers , antipsikotik tipikal dan atipikal ,
trisiklik dan lainnya antidepresan , anestesi lokal ,
dan parasiticides , antara lain ) . Satu-satunya bersama
Faktor antara obat ini adalah kelarutan lipid yang tinggi , yang ditunjukkan
oleh P log ( oktanol : koefisien partisi air ) lebih besar
dari 2. Weinberg et al.2 juga melaporkan bahwa setelah bolus
injeksi bupivacaine radiolabeled ke perfusi penyangga
hati tikus yang terisolasi , hasil infus lipid berikutnya
menurun lebih cepat dari konten bupivacaine miokard
dari diamati dalam kontrol , efek diprediksi oleh
tenggelam mekanisme . Bukti langsung yang lebih mendukung
Model wastafel lipid disediakan oleh studi dari Mazoit et
al.17 menunjukkan bahwa solusi emulsi lipid mengikat sangat besar
jumlah larut lemak anestesi lokal . melengkapi
percobaan ini secara in vitro , Niiya et al.18 menemukan bahwa pretreating
babi dengan lipid dilindungi amiodaron -induced
hipotensi . Selanjutnya , ultracentrifuging plasma
untuk memungkinkan pemisahan obat - terikat lipid menunjukkan bahwa
amiodaron itu istimewa dipartisi menjadi yang baru
fase lipid terbentuk. Bukti langsung mendukung lipid
Efek wastafel kemudian diberikan oleh pengamatan bahwa
dihasilkan fase air bebas lipid memiliki konsentrasi yang lebih rendah
dari amiodaron daripada yang ditemukan dalam babi yang diberikan
garam bukan lipid. Demikian pula, Weinberg et al.19 dianalisis
sampel darah yang disimpan diambil pada akhir eksperimental
seri membandingkan lipid dibandingkan pengobatan vasopressin tikus diresusitasi dari
overdosis bupivacaine. Mereka
ditemukan berair (bebas lipid) fase konsentrasi bupivacaine
secara substansial lebih besar pada kelompok vasopressin
dari pada pelajaran-diperlakukan lipid. Di antara yang diobati lipid
hewan (n 5), rasio konsentrasi bupivacaine
dalam lipid dibandingkan fase berair berikut sentrifugasi
adalah 18,7. Selain itu, konten bupivacaine miokard
menunjukkan korelasi positif yang kuat dengan plasma berair
konsentrasi dan korelasi negatif yang kuat dengan ratepressure
produk (RPP). Oleh karena itu, pengobatan lipid menghasilkan
konsentrasi bupivacaine air yang lebih rendah, miokard rendah
konten, dan kinerja jantung yang lebih baik. Samuels et al.20
menilai efektivitas partisi dengan mengukur produksi
methemoglobin dalam darah oleh obat dari berbagai lipid
kelarutan. Menambahkan emulsi lipid secara substansial mengurangi methemoglobin
produksi yang disebabkan oleh paling lipid-larut
obat, tetapi tidak menekan methemoglobin produksi
yang disebabkan oleh obat larut lemak kurang. Ini mendukung relevansi
dari wastafel lipid dalam mengubah sebuah merugikan, obat-terkait
endpoint fisiologis. Akhirnya, French et al.21 diperiksa di
pengurangan vitro konsentrasi obat berair Selain berikut
emulsi lipid serum. Mereka menemukan bahwa baik
Koefisien partisi (75% dari variasi) dan volume distribusi
(13% dari variasi) yang berkorelasi dengan jumlah
dari penurunan konsentrasi obat. Menggabungkan faktor ini
penulis mampu memprediksi dengan akurasi besar (r2

0,88), penurunan diukur dari in vitro konsentrasi serum

disebabkan dengan menambahkan emulsi lipid 2% solusi dari 11 obat
sebelumnya dilaporkan dalam kasus resusitasi lipid sukses.
Secara keseluruhan, studi ini memberikan dukungan untuk peran
partisi di resusitasi lipid dalam mengobati bupivacaine
toksisitas dan overdosis obat lipofilik lainnya.
Namun, penelitian lain tidak mendukung kontribusi yang cukup besar
partisi untuk resusitasi lipid . Misalnya ,
Litonius et al.22 diukur konsentrasi bupivakain dalam
darah relawan diberikan dosis kecil bupivacaine dan
kemudian diobati dengan lipid atau kontrol infus . Tidak ada
Perbedaan gratis ( nonlipid atau nonprotein - bound ) bupivacaine
konsentrasi menunjukkan kurangnya efek wastafel lipid .
Namun, infus lipid memperpendek waktu paruh konteks - sensitif
total konsentrasi bupivacaine plasma oleh lebih dari
40 % , menunjukkan efek positif pada distribusi bupivacaine
untuk jaringan perifer .
MEKANISME
Lipid terdiri substrat energi disukai jantung di bawah
kondisi aerobik normal, dan itu beralasan bahwa fluks
melalui jalur ini langsung dapat mempengaruhi fungsi jantung.
Oleh karena itu, teori awal adalah bahwa beban lipid besar bisa
mengimbangi penghambatan ampuh metabolisme asam lemak disebabkan
oleh bupivacaine. Bukti yang mendukung teori ini adalah pertama
diterbitkan oleh Stehr et al., 23 yang menunjukkan bahwa tikus yang terisolasi
jantung, konsentrasi lipid terlalu rendah untuk secara substansial mengurangi
konten bupivakain di perfusate yang mampu membalikkan
pengurangan bupivakain-diinduksi fungsi jantung. Lebih
Baru-baru ini, Partownavid et al.24 dikonfirmasi efek metabolik oleh
menunjukkan bahwa penghambatan oksidasi asam lemak mencegah lipid
pembalikan toksisitas jantung bupivakain-diinduksi. Lipid
infus dikaitkan dengan efek sitoprotektif tambahan
yang menekan transisi permeabilitas mitokondria, sebuah
langkah kunci dalam kematian sel terprogram. Selain dari pembalikan
toksisitas bupivacaine, kami telah mengamati bahwa infus lipid
dapat mengerahkan efek kardiotonik langsung pada tikus utuh dan
hati tikus yang terisolasi. Meskipun mekanisme yang tepat dari ini
Fenomena tidak diketahui, hal itu terjadi sangat cepat dan kekuatan
berkontribusi resusitasi lipid.
MEKANISME LAIN
Mottram et al.25 menunjukkan dalam kultur jaringan heterolog
sistem ekspresi yang asam lemak bebas berkurang bupivacaine
penghambatan arus saluran natrium. Mereka berpendapat bahwa
modulasi saluran natrium jantung bisa berkontribusi
pembalikan toksisitas bupivacaine. Mengambil jauh berbeda
Pendekatan, Rahman et al.26 menunjukkan bahwa attenuates infus lipid
jantung cedera iskemia reperfusi. Mereka menemukan bahwa
infus postischemic lipid pada hewan pengerat, seperti yang diamati dalam
percobaan dengan inhibitor metabolisme, mengurangi kemungkinan
transisi permeabilitas mitokondria dan apoptosis.
Hal ini sangat mungkin bahwa aktivasi seperti cytoprotective
jalur kontribusi untuk kepentingan klinis diamati
resusitasi berbasis lipid, fenomena klinis yang jauh lebih kompleks
dari awalnya dihargai. Kita sekarang dapat mempertimbangkan
memisahkan hasil infus lipid dalam intraseluler
(Metabolik, signaling), intravaskular (partisi, tenggelam), dan

membran (channel) efek. Penyelidikan ilmiah masa depan

mudah-mudahan akan mengidentifikasi semua konsekuensi yang mendasari
lipid emulsi infus dan menentukan kontribusi relatif mereka
untuk membalikkan overdosis obat.
Kontroversi di Lipid Emulsion hal menyadarkan
Ada banyak bukti bahwa hipoksia dan asidosis memperburuk
toksisitas anestesi lokal dan berpotensi menghambat resusitasi lipid .
Oleh karena itu , dokter harus mendekati anestesi lokal
toksisitas dengan terlebih dahulu memastikan ventilasi yang optimal , oksigenasi ,
dan , jika perlu , sirkulasi dan organ perfusi
( berkualitas tinggi bantuan hidup dasar ) . Setelah itu, terkait
pertanyaan menjadi , " Bagaimana seharusnya lipid diposisikan di
konteks resusitasi konvensional , yaitu , jantung canggih
mendukung kehidupan ? " Ini adalah masalah yang kompleks dan kami masih menunggu
untuk jawaban terbaik , karena data yang tersedia tidak sepenuhnya
konsisten .
Percobaan membandingkan lipid dengan resusitasi standar
metode untuk toksisitas anestesi lokal menemukan lipid yang
unggul baik epinefrin , 27 vasopressin , 28 atau kombinasi
dari dua dalam mengobati bupivakain overdosis di
tikus utuh . Kedua studi digunakan RPP , pengganti dari jantung
bekerja , sebagai ukuran kunci pemulihan . Metrik metabolisme termasuk
pH arteri dan saturasi oksigen campuran vena sentral
juga jauh lebih baik setelah lipid daripada di salah satu kelompok pressor - diobati .
Namun, bekerja dengan Mayr et al.29 dan
Hicks et al . , 30 baik menggunakan model babi dari bupivacaine overdosis ,
telah bertentangan temuan ini . Mayr et al . menunjukkan bahwa
kombinasi epinefrin dosis tinggi dan vasopressin
lebih unggul lipid dalam mengobati bupivacaine overdosis . Hicks
et al . tidak menemukan manfaat dalam mengobati dengan lipid dibandingkan dengan
kontrol saline . Beberapa faktor yang mungkin menjelaskan ini
Temuan discrepant .
Model yang dilaporkan oleh Mayr et al.29 termasuk tantangan
beberapa menit dari apnea setelah injeksi bupivacaine.
Selain itu, mereka menggunakan tekanan sistolik sebagai kunci metrik
pemulihan - parameter yang pressors akan khusus
menunjukkan efek positif. Selain itu, telah terbukti bahwa
asphyxia31 dan asidosis dapat mengurangi efektivitas infus lipid.
Hicks et al.30 diberikan dosis tinggi dari kedua vasopressin
dan epinefrin untuk resusitasi sebelum pengobatan dengan
baik lipid atau garam. Khususnya, Hiller et al.32 menunjukkan di tikus
model bupivacaine overdosis bahwa dosis tunggal epinefrin
pada 10 g / kg atau lebih besar secara signifikan mengganggu khasiat
resusitasi lipid dari bupivacaine overdosis. Semua epinephrinehewan diperlakukan pulih dengan cepat dan dipamerkan
tinggi RPP awal resusitasi. Namun, hewan menerima
dosis yang lebih besar dari epinefrin dikembangkan paru
edema, dan dipamerkan hemodinamik miskin dan metabolik
metrik setelah 15 menit, meskipun tekanan darah awalnya kuat
dan pengukuran denyut jantung. Mekanisme yang mendasari
penurunan tertunda ini tidak sepenuhnya jelas, tapi mungkin
menjelaskan temuan negatif Hicks et al., 30 sejak sangat
dosis besar epinefrin akan diharapkan untuk mengalahkan setiap
manfaat dari infus lipid. Akhirnya, perlu dicatat bahwa
Niiya et al.18 dan lain-lain telah melaporkan bahwa babi berkembang
bintik umum dari kulit setelah infus lipid. Ini adalah

sangat konsisten dengan fenomena terkenal komplemen

aktivasi terkait pseudoallergy (Carpa), terlihat
ketika babi menerima persiapan liposomal. Tidak jelas
apakah ini fenomena tepat sebanding; Namun,
pengamatan tidak mempertanyakan validitas dari
Model babi untuk resusitasi lipid.
Perumusan optimal emulsi lipid baru-baru ini
dipertanyakan oleh Ruan et al.33 Standard rantai panjang trigliserida
(LCT) dan campuran dari panjang dan menengah-rantai
trigliserida (LCT / MCT) emulsi keduanya telah dilaporkan
untuk membalikkan toksisitas anestesi lokal. Namun, Ruan et al.
menunjukkan dalam percobaan menggunakan serum manusia yang ditambahkan
LCT / MCT (50:50) campuran diekstraksi bupivacaine, ropivacaine,
dan mepivacaine ke tingkat yang lebih besar daripada menambahkan
emulsi LCT. Para penulis menyarankan atas dasar ini di
studi vitro bahwa rekomendasi untuk formulasi LCT standar
dipertanyakan. Namun, Li et al.34
menunjukkan dalam model tikus utuh yang LCT dan LCT / MCT
sama-sama efektif dalam pembalikan awal bupivacaine parah
overdosis, tapi 8 dari 23 tikus yang diberikan LCT / MCT selanjutnya
mengembangkan serangan jantung keras, sedangkan hanya 2
dari 24 hewan dalam kelompok LCT lakukan. Selain itu, kelangsungan hidup
kali lebih panjang, tekanan darah tinggi, dan jantung dan
konsentrasi bupivacaine plasma lebih rendah pada LCT yang
kelompok. Mengoptimalkan emulsi akan memerlukan perbandingan lebih lanjut
ini dan lainnya formulasi.
REKOMENDASI SAAT INI DAN PRAKTIS PERTIMBANGAN
Pedoman penggunaan emulsi lipid di resusitasi adalah
tersedia melalui American Society of Regional Anestesi
(Diunduh dari situs Web), dan Asosiasi
dari anestesi dari Britania Raya dan Irlandia. Amerika
Heart Association juga termasuk lipid infus emulsi
di rekomendasi untuk resusitasi dalam situasi khusus
khusus untuk overdosis anestesi lokal. Deklarasi Helsinki
Keselamatan Pasien di Anestesiologi mengharuskan
setiap departemen anestesiologi di Eropa memiliki protokol
untuk berbagai isu-isu spesifik, termasuk manajemen
TERAKHIR. Protokol-protokol nasional tersedia secara online. #
Meskipun perbedaan kecil ada di antara versi ini, ada
adalah yang berlaku umum pendekatan membangun manajemen jalan nafas
sebagai prioritas pertama untuk menjamin oksigenasi optimal
dan ventilasi; kemudian kejang penindasan, sebaiknya
dengan benzodiazepin; kemudian emulsi lipid infus untuk membalikkan
tanda dan gejala keracunan. Bantuan hidup dasar termasuk
kompresi dada harus digunakan ketika klinis
ditunjukkan untuk menjamin perfusi jaringan dan sirkulasi
obat resusitasi, termasuk lipid.
Ketika infus lipid yang digunakan, membutuhkan awal yang besar
bolus intravena emulsi lipid 20% (sekitar 1,5
ml / kg massa tubuh tanpa lemak) yang diikuti segera oleh
infus kontinu (sekitar waktu 0,25 0,5 ml / kg / min)
untuk sekitar 10 menit setelah pemulihan tanda-tanda vital. Itu
injeksi bolus adalah kunci untuk perbaikan klinis yang cepat, karena
massa besar lipid tampaknya diperlukan untuk mencapai
efek yang diinginkan. Sebuah bolus tunggal telah digunakan di sebagian besar kasus
laporan; Namun, ini harus diulang atau infus

meningkat untuk kegagalan pengembalian sirkulasi spontan atau

menurun tekanan darah, masing-masing. Mengingat bahwa lipid
infus harus beredar ke koroner tidur vaskular, highquality
bantuan hidup dasar merupakan elemen penting dari resusitasi lipid
dalam pengaturan negara rendah output. Secara khusus, ini
memerlukan cepat, kompresi dalam (100 per menit minimal 5 cm
pada orang dewasa), yang memungkinkan mundur lengkap dari dinding dada setelah
setiap kompresi dan meminimalkan gangguan (misalnya, untuk memberikan
shock atau memeriksa denyut nadi). Hal ini penting untuk
mengakui bahwa kolaps kardiovaskular dari TERAKHIR berbeda
dari penyebab yang lebih umum lainnya dari serangan jantung, seperti
iskemia miokard. Pada kardiomiopati beracun, meningkatkan perifer
resistensi vaskuler dengan vasopressor kuat dapat mengganggu
curah jantung dan resusitasi menghamhat. Oleh karena itu, vasopressin
tidak dianggap berguna dalam pengaturan ini, dan
epinefrin harus digunakan dalam dosis kecil (misalnya, kurang dari 1 g / kg). Selain itu,
agen lain yang mengurangi kontraktilitas
(Misalnya, -blockers, calcium channel blockers, atau propofol)
harus dihindari bila ada bukti kardiovaskular
ketidakstabilan. Mengingat kesenjangan saat ini dalam pemahaman kita tentang
dasar ilmiah dari resusitasi lipid, panduan ini akan
mungkin dikenakan modifikasi sering didasarkan pada berkembang
literatur eksperimental dan pengalaman klinis terus.
Misalnya, Neal et al.35 baru menunjukkan kinerja yang
dalam pengelolaan simulasi TERAKHIR secara dramatis
ditingkatkan dengan menggunakan checklist. Kemajuan penting ini
tercermin dalam American Society revisi Regional Anestesi
dan Nyeri Kedokteran praktek penasehat untuk mengelola
TERAKHIR.
MASA DEPAN
Adalah penting bahwa penggunaan dan metode emulsi lipid
Terapi dipandu oleh bukti laboratorium dan pengalaman klinis.
Salah satu kemajuan penting dalam mencapai tujuan ini
akan menjadi pelaksanaan registri global untuk memungkinkan
pengumpulan dan analisis database yang komprehensif dari lipid
kasus resusitasi. Sebuah usaha pertama untuk mencapai konsep ini
ditemukan di situs Web . Data ini akan mudah-mudahan
menginformasikan praktisi mengenai faktor dalam pengobatan
yang meningkatkan atau menghambat kelangsungan hidup pasien. Perbaikan
juga dapat berasal dari modifikasi dalam formulasi lipid atau
perbaikan dalam rejimen administrasi, (misalnya, dengan
mengikat untuk metrik klinis tertentu). Akhirnya, adalah mungkin
novel, aplikasi potensial dalam skenario klinis lain
akan diidentifikasi, seperti menghaluskan reperfusi miokard
injury26 atau hypertension.36 paru Dalam
Sementara, kita harus melakukan yang terbaik untuk mendidik dan mendorong
rekan-rekan di semua spesialisasi untuk mengadopsi pedoman diterima
untuk mengobati TERAKHIR. Bersama-sama, kita dapat meningkatkan pasien
keselamatan dan menyelamatkan nyawa.