Form No.

: ____ / IR / ____ / ______

(No. Incident / IR / mm /yyyy)

Tempelkan sticker/label
Identitas Pasien

Formulir Pelaporan Insiden

Diterima oleh Risk Management

Tanggal :
Jam :

Form ini digunakan untuk semua insiden (klinis dan non klinis). Jika lebih dari satu orang terlibat dalam insiden yang sama,
form yang terpisah harus dibuat untuk masing-masing individu. Segera selamatkan korban, amankan area, dan lakukan
pertolongan medis jika diperlukan; serta lakukan pencegahan agar tidak terjadi cedera pada yang lainnya. Segera lengkapi
form ini dan kirimkan kepada atasan langsung. Form ini harus sudah diserahkan kepada Risk Management selambatlambatnya dalam waktu 48 jam setelah insiden terjadi.
Hari/Tgl kejadian :

..

Jam :

Lokasi Kejadian :

Gedung / Area / Lantai : ...

Gunakan sistem penulisan waktu 24 jam

Ruang : ..

Kecelakaan Diri Kerusakan Alat/Bangunan Insiden Klinis Kebakaran Keamanan

Jenis Insiden :
Tindak Kekerasan Komplain Near Miss Lain Lain, sebutkan : .....
Nama korban :

Pasien Pengunjung Petugas Lain-Lain, sebutkan : ..

Alamat Korban :
(Diisi jika korban bukan
pasien)

Kerusakan Alat :
Medis
Non Medis

Nama Alat : ................... ...........................................................Nomor Alat : .......................................

Jenis Kerusakan : ..................................................................................................................................

Nama saksi / orang pertama yang mengetahui kejadian : ..........................................

Petugas Pasien Pengunjung

Deskripsi singkat tentang apa yang terjadi Mohon dicatat juga dalam medical record. Hanya informasi yang obyektif / fakta

Tindakan segera yang telah dilakukan termasuk pertolongan pertama terhadap korban (jika ada) :

Dilaporkan oleh :

Jabatan :

No. Yang dapat dihubungi :

Orang lain yang terlibat :

Jabatan :

No. Yang dapat dihubungi :

No Blame Statement :

Pengisian formulir ini tidak akan mengakibatkan tindakan disipliner kecuali apabila
tindakan itu merupakan konspirasi untuk menjatuhkan seseorang, perbuatan kriminal, berulangnya perilaku menyimpang
yang serius dari etika profesional, serta berulang kali gagal mengikuti kebijakan-kebijakan dan prosedur

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com