BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada umumnya tumor ganas THT-KL ditemukan pada rongga mulut, orofaring,
nasofaring, hidung dan sinus paranasal, hipofaring, laring dan telinga. Yang termasuk
rongga mulut adalah mukosa bukal, gusi, dasar mulut, palatum durum, dua pertiga
anterior lidah. Yang termasuk orofaring adalah dasar lidah, tonsil, palatum mole, uvula,
dinding posterior dan lateral faring. Berdasarkan AJCC 2006, lokasi tumor pada kepala
dan leher adalah di rongga mulut, orofaring, nasofaring, laring, tiroid, hidung dan sinus
paranasal, sedangkan telinga termasuk dalam tumor kulit. Penelitian Hashibe et al
(2009), dengan jumlah kasus 11.221, menemukan keganasan kepala leher yang tersering
adalah kanker orofaring (36%), diikuti kanker rongga mulut (26,7%) dan yang terakhir
adalah kanker laring(26,4%). Penelitian oleh Ronis et al (2008) menemukan 316
penderita tumor ganas THT-KL, dengan lokasi terbanyak dijumpai adalah Rongga Mulut
(21,5%), faring-orofaring-hipofaring-nasofaring (53,5%) dan laring (25%). 1
Karsinoma sel skuamosa dapat timbul pada seluruh mukosa di daerah kepala dan
leher. Shiboski et al (2005) melaporkan jenis histopatologi yang banyak ditemukan pada
keganasan kepala dan leher adalah karsinoma sel skuamosa (90%). Adanya tumor ganas
pada orofaring menunjukkan gejala awal kurang dirasakan sehingga penderita sering
datang terlambat. Umumnya terjadi pada tonsil dengan gejala disfagia, merasa benda
asing, odinofagia, nyeri alih telinga, trismus bila terjadi perluasan ke rongga faring. Pada
tonsil tampak pembesaran yang unilateral, permukaan tidak rata dan ulserasi.1,2
Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. Cincin
Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri
dari tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal.3 Karsinoma
tonsil jarang ditemukan dan dalam sejumlah literatur disebutkan bahwa karsinoma ini
sering terjadi karena suatu proses metastasis. Sejumlah studi kasus telah menjelaskan
mengenai metastasis tonsil small cell lung carcinoma yang mirip dengan

tonsillolithiasis. Pada pasien yang lebih tua, ukuran tonsil yang asimetris (dikenal juga
sebagai hipertrofi tonsil asimetris) dapat menjadi indikator tonsil yang terinfeksi virus
atau tumor seperti limfoma atau karsinoma sel skuamosa 4
Kanker kavitas mulut dan orofaring paling sering terjadi pada area berikut: (1)
tonsil, (2) Tonsil dan orofaring dan (3) Gusi, dasar mult, bagian lain dalam mulut. 2
Insidensi karsinoma tonsil di Amerika Serikat diperkirakan 4000 kasus per tahun.
Insidensi tahunan karsinoma orofaring akan meningkatkan insidensi karsinoma tonsildan
hal ini meningkat pada usia diatas 30 tahun, merokok. Pada usia muda, karsinoma
orofaring

lebih

banyak

disebabkan

oleh

oncogenic

human

papillomaviruses

oropharyngeal carcinomas. Metastasis limfadenopati sering tidak berhubungan dengan

gejala faring dan lebih sering berhubungan dengan karsinoma tonsil. 5
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah dalam rangka memenuhi tugas
kepaniteraan klinik stase THT di RSUD dr. Zainoel Abidin, mengetahui lebih dalam lagi
mengenai tumor tonsil yang akan dibahas mulai dari anatomi, penjalaran kelenjar getah
bening, serta penyebab dari tumor tonsil, serta menampilkan hasil tatalaksana karsinoma
tonsil pada 2 kasus yang berbeda di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Anatomi Dan Fisiologi Tonsil
Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. Cincin
Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri
dari tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal.6

Gambar 2.1 Anatomi Tonsil 3

Gambar 2.2 Cincin Waldeyer 3

3

A) Tonsil Palatina
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fossa
tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan
pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm,
masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.
Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal
sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: 7
Lateral muskulus konstriktor faring superior
Anterior muskulus palatoglosus
Posterior muskulus palatofaringeus
Superior palatum mole
Inferior tonsil lingual
Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi
invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan
tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular
dan jaringan limfatik difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme
pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik.
Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal.8
Fosa Tonsil
Fosa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot
palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding
luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Berlawanan dengan dinding otot yang
tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke IX yaitu nervus
glosofaringeal.3
Pendarahan
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu 1)
arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri
4

palatina asenden; 2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden;
3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal; 4) arteri faringeal asenden.
Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian
posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh
arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri
palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan
pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah
dan pleksus faringeal.3
Aliran getah bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening
servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus
sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus
torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh
getah bening aferen tidak ada.6
Persarafan
Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus
glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatina nerves.7
Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B
membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil
adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di
pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen,
interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar.8
Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel
retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada
folikel ilmfoid. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk
diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi
5

utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai
organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.8
B) Tonsil Faringeal (Adenoid)
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid
yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun
teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong
diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah,
dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di
dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada
dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium
tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya
adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan
mengalami regresi.8
C) Tonsil Lingual
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum
pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata.6
2.2 Karsinoma Tonsil
2.2.1 Defenisi
Karsinoma tonsil sering terjadi karena karsinoma yang berasal dari kavitas mulut
dan orofaring. Struktur orofaring dimulai dalam kavitas mulut dan berakhir pada
persambungan palatum durum dan palatum mole secara superior dan sirkumvalata
papillae secara inferior dan meluas dari palatum mole secara superior yang
memisahkannya dengan nasofaring hingga tulang hyoid secara inferior. Orofaring
meliputi dasar lidah, permukaan inferior, permukaan palatum mole dan uvula, pilar
tonsil anterior dan posterior, glossotonsillar sulci dan tonsil faringeal serta dinding
faring lateral dan posterior. 2
6

Gambar 2.3 Struktur Orofaring 7

Gambar 2.4 Tonsil palatina, uvula, lipatan palatoglosal dan lipatan palatofaringeal
3

2.2.2 Etiologi karsinoma tonsil

90-95% Karsinoma tonsil adalah squamous cell carcinomas pada pemeriksaan
histopatologi.

Peneyababnya sama dengan keganasan tumor lain pada upper

aerodigestive tract seperti merokok dan alkohol. Banyak pasien mengalami karsinoma
tonsil dengan stadium berat karena tumor awal yang berukuran kecil dan gejala tidak
spesifik. 67-77% pasien mengalami tumor > 2 cm dan sering disertai dengan metastasis
nodul regional. 45% lesi pilar tonsil anterior 76% lesi fossa tonsiler.9
Karsinoma Mucoepidermoid adalah keganasan tumor kelenjar air liur..
Karsinoma Mucoepidermoid berasal dari kelenjar air liur minor dan yang mengejutkan
bahwa kanker ini dapat ditemukan di tonsil. Karsinoma Mucoepidermoid dapat terjadi
pada semua usia dan puncak insidensi pada dekade 4 dan 5. Rasio perempuan dan lakilaki adalah 3:1. Ini adalah neoplasma yang paling sering terjadi pada kelenjar air liur
pada anak.10
Insidensi kanker faring di Inggris adalah 4.0 per 100,000 dengan1.339 diagnosis
pada tahun 2000. Area kanker yang paling banyak dalam faring adalah
Tonsil palatina dengan 400 kasus per tahun di Inggris. Akan tetapi, squamous cell
carcinoma tonsillar remnant (SCCTR) pada pasien yang sebelumnya mengalami
tonsillectomised jarang ditemukan dan hanya ada satu kasus yang terdokumentasikan.
Akan tetapi, insidensi pola biologis, pola penyebaran, dan outcomes pengobatan SCCTR
masih belum dilaporkan sebelumnya dalam kepustakaan onkologi. 11
Faring SCC biasanya menyebar ke nodus limfe servikal. Pada saat presentasinya,
22% pasien dengan kanker faring akan mengalami metastase servikal. Akan tetapi, 10%
dari semua metastase nodus limfe servikal tidak diketahui area primer asal tumor.
Mayoritas tumor primer yang tidak diketahui berasal dari cincin Waldeyers. 11
2.2.3 Epidemiologi
Insidensi karsinoma tonsil di Amerika Serikat diperkirakan 4000 kasus per tahun.
Insidensi tahunan karsinoma orofaring berhubungan dengan usia diatas 30 tahun,
merokok. Pada usia muda, karsinoma orofaring lebih banyak disebabkan oleh

oncogenic

human

papillomaviruses

oropharyngeal

carcinomas.

Metastase

limfadenopati sering tidak berhubungan dengan gejala faring dan lebih sering
berhubungan dengan karsinoma tonsil. Walaupun kategorisasi pasien yang mempunyai
perluasan penyakit lokal disebabkan metastasis regional, hampir setangah dari jumlah
pasien ini mempunyai tumor primer (T1 atau T2) primary tumors. Pembesaran asimetrik
tonsil sering menyebabkan klinisi memilih melakukan tonsilektomi dalam mendiagnosa
keganasan. Banyak pasien dengan metastase ke leher tanpa adanya tumor primer yang
nyata sehingga tonsilektomi direkomendasikan sebagai bagian evaluasi diagnostik. 5
Peningkatan insidensi karsinoma oral pada usia muda dilaporkan di Amerika
Serikat dan Eropa. Walaupun hubungan antara human infeksi papillomavirus dan
karsinoma tonsil masih belum dapat dijelaskan sepenuhnya, insidensi karsinomal tonsil
meningkat pada usia muda dengan infeksi ini. Antara tahun 1992 dan 2001, kanker pada
kavitas oral dan adalah kanker dengan urutan no 7 terbanyak pada laki-laki di AS
dengan insidensi rata-rata 16.7 per 100,000. Kanker ini paling banyak menyebabkan
kematian pada ras Afrika-Amerika. Pada tahun 1960-1994 dilaporkan 5024 SCC oral
lidah dan 276 (5.5%) terajadi pada usia muda (usia 2039 years). Insidensi SCC lidah
oral meningkat 5 kali pada laki-laki usia muda (0,060,32 per 100,000) dan 6 kali lipat
pada wanita muda (0,03 0,19 per 100,000) dibandingkan dengan hanya 2 kali lipat
peningkatan pada kelompok usia yang lebih tua. 14
Walaupun SCC oral berhubungan kuat dengan riwayat merokok dan konsumsi
alkohol pada usia lebih tua (usia >55 tahun), faktor yang beresiko pada usia muda adalah
infeksi human papillomavirus (HPV). Pada suatu analisis pada kanker di Swedia pada
suami dengan istri yang mempunyai penyakit karsinoma serviks meningkatkan resiko
signifikan mengalami karsinoma tonsil dan lidah.14
Kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun tertinggi terjadi SCC lidah oral pada
usia muda berusia 2044 (64% dan 63%) dibandingkan dengan usia muda < 45 years
(51% dan 43%, respectively). Peningkatan insidensi SCC oral lidah, dasar lidah, dan
tonsil pada kulit putih berusia 2044 tahun. Dasar etiologi peningkatan insidensi SCC
dan HPV masih belum diketahui dengan pasti tetapi

HPV-16 dan HPV-18 dilaporkan mealui korelasi dengan kanker ini. Peran infeksi HPV
dalam karsinogenesis telah ditunjukkan pada jaringan lainnya dibandingkan mukosa
oral. Sebagai contohnya, resiko tinggi HPV meliputi tipe 16 dan 18 sebagai agen
kausatif SCC serviks uterus. Karsinoma servikal meningkat melalui HPV-E6 dan HPVE7-dimediasi melalui jalur p53 dan disregulasi gen retinoblastoma HPV juga terlibat
dalam perkembangan subset karsinoma mukosa kepala dan leher khususnya meningkat
pada tonsil. 14
Mekanisme ini juga dipercaya dimediasi oleh HPV-E6 dan HPV-E7 oncoproteins
walaupun analisis ekspresi p53 saat ini dan protein siklus sel lainnya pada sisi ini
mengungkapkan bahwa mekanisme ini berbeda dengan yang terjadi pada serviks uterus.
Hubungan antara infeksi HPV dan SCC kavitas oral banyak dieksplorasi oleh peneliti.
Beberapa peneli menemukan tidak ada bukti DNA HPV melalui pemeriksaan
polymerase chain reaction pada SCC oral ,sedangkan yang lainnya menemukan lesi
SCC oral positif DNA HPV. Prevalensi HPV meninkat pada negara industry dalam 30
tahun belakangan ini melalui peningkatan seroprevalensi HPV pada populasi melibatkan
wanita hamil di Seedia. Peningkatan ini disebabkan karena ganti ganti pasangan dan
tingkah laku seksual. Peneliti menemukan bahwa resiko karsinoma oral meningkat
secara signifikan dengan menurunnya umur dan usia melakukan hubungan seksual
pertama kali, meningkatnya pasangan seksual, dan riwayat menderita penyakit kelamin,
14

Peningkatan alkohol dan marijuana di negara industry 20-30 tahun belakangan

ini juga meningkatkan potensialisasi faktor resiko SCC lidah dan tonsil pada dewas
muda. Suatu penelitian yang meliputi 173 kasus karsinoma kepalad dan leher di
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center dari tahun 1992
Hingga tahun 1994 dan 176 kontrol mengungkapkan bahwa odds ratio (OR)
menggunakan marijuana adalah 2.6 (95%CI, 1,1 6,6) pada kasus yang dibndingkan
dengan kontrol setelah penyesuaian umur, jenis kelamin, ras, edukasi, peminum berat dn
merokok. Penelitian lainnya di Washington State menemukan bahwa terdapat hubungan
antara marijuana dan resiko SCC oral. 14

10

Llewelyn et al. mengungkapkan bahwa frekuensi merokok dan alkohol pada

pasien muda meningkatkan karsinoma oral walaupun hubungan keduanya belum dapat
dijelaskan secara signifikan. 14
2.2. 4. Klasifikasi
a. Tumor Tonsil Jinak
1) Kista Tonsil
Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering.Permukaannya berkilau,
halus, dan berwarna putih atau kekuningan. Kista ini tidak memberikan gejala apapun,
akan tetapi kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan di tenggorokan dan
mungkin perlu di operasi.

Gambar 2.5 Kista

Tonsil

2) Papiloma Tonsil
Papilloma
menggantung
Tampak

skuamosa

dari

massa

biasanya

terlihat

pedicle

uvula, tonsil atau pilar.

bergranular

yang timbul dari pilar

anterior pada bagian posteriornya.

11

Gambar 2.6. Papiloma Tonsil

3) Polip Tonsil
Massa tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan histologi.8

Gambar 2.7. Polip Tonsil

b. Tumor Tonsil Ganas
1) Karsinoma Sel Skuamosa Tonsil
Karsinoma sel skuamosa tonsil menunjukkan pembesaran dan ulserasi
dari tonsil, tapi bisa juga tidak selalu disertai dengan ulserasi. Tampilannya hampir sama
dengan limfoma dan hanya dapat dibedakan dengan pemeriksaan histologis. Sekitar 90%
12

kanker tonsil adalah karsinoma sel skuamosa. Tumor ini relatif sering terjadi terutama
pada usia 50 dan 70. Perbandingan laki laki dan perempuan adalah 3 4 : 1 dan sering
dikaitkan dengan perokok dan peminum alcohol. 60% pasien datang dengan metastase
ke serviks bilateral sebanyak 15%, sedangkan metastase jauh ditemukan sekitar 7%.2

Gambar 2.8. Karsinoma Sel Skuamosa

2) Limfoma Tonsil
Limfoma sulit dibedakan dengan undifferentiated karsinoma dan limfoma
marker diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Studi tersebut memerlukan sejumlah
besar jaringan yang dikirim dalam keadaan segar (dalam normal saline, bukan dalam
larutan formaldehida) kepada ahli patologi. Ini merupakan alasan mengapa setelah
tonsilektomi lebih baik di periksa jaringannya.
Limfoma

merupakan

jenis

yang

paling umum kedua pada

keganasan tonsil. Limfoma

tonsil

ditandai

dengan massa submukosa

dan pembesaran asimetris

pada salah satu tonsil. Bila

terdapat

maka pembesaran kelenjar

biasanya

limfadenopati,

getah bening diamati pada

sisi yang sama.

2.2.5 Pembesaran Tonsil

Stadium pembesaran tonsil terdiri atas 4, yang dapat dilihat pada gambar di
bawah ini.
13

Gambar 2.9 Stadium pembesaran tonsil7

Metastasis karsinoma tonsil palatina jarang ditemukan dalam kepustakaan. Akan
tetapi, sejumlah studi kasus telah menjelaskan mengenai metastasis tonsil small cell lung
carcinoma yang dapat mirip dengan tonsillolithiasis. Small cell lung carcinoma dalah
neoplasma maligna yang terjadi pada 15% dari karsinoma bronkial. Small cell lung
carcinoma dapat menyebar secara luas pada stadium awal karena 13
1.

Sisi metastase utama SCLC adalah hati, otak, dan kelenjar adrenal, dan dapat
bermetastase ke organ lainnya. Kanker yang dapat bermetastasis ke

tonsils

adalah renal cell carcinoma, cutaneous melanoma, non-small cell lung cancer
dan kanker payudara. Metastasis tonsil dari small cell lung carcinoma sangat
jarang ditemukan

13

Gambar 2.10 Karsinoma tonsil palatina kanan 13

14

Gambar 2.11 Tampilan makroskopis metastase tonsillar 13

2.2.6 Gejala Klinis
Metastase ke tonsil disebabkan small cell lung carcinoma. Matastase lain yang
sering ditemukan adalah hati, otak, dan kelenjar adrenal. Kebanyakan pasien dengan
metastase tonsil bersifat simptomatik seperi kesulitan bernafas, nyeri tenggorokan, batu,
disfagia, otalgia, nyeri menelan, dan sensasi seperti kemasukan benda asing 13,14

2.2.7 Pemeriksaan histology

90-95% Karsinoma tonsil adalah squamous cell carcinomas pada pemeriksaan
histopatologi.13

15

Gambar 2.12 Histologi normal tonsil palatina 11

Gambar 2.13 Tampilan histology pada satu kasus karsinoma tonsil palatina, poorly
differentiated squamous cell carcinoma yang diwarnai dengan Haematoxylin &
Eosin. 13

16

Gambar 2.14 Small cell carcinoma dengan perluasan necrosis (pembesaran x10,
pewarnaan H&E) 13

Gambar 2.15 sel tumor berukuran kecul dan dengn sedikit sitoplasma, dengan
granular nuclear chromatin dan tidak adanya nucleoli, mitosis sering terjadi
(pembesaran x20, pewarnaan H&E) 13

17

2.2.8 Diagnosis
Pasien yang mempunyai tanda klinis nyata massa tonsillar seharusnya menjalani
pemeriksaaan dan dibiopsi di bawah anastesi umum. Adanya cervical lymphadenopathy
lateral malignan dengan indeks tumor yang tidak nyata merupakan dilemma diagnostik
dan penanganan. Pada pasien dengan sisi primer tumor yang dapat diidentifikasi,
pendekatan sistemik dengan protokol investigasi merupakan hal yang harus dilakukan. 16
Di Inggris, dilakukan protokol validasi pada kasus seperti ini yang disebut
sebagai pedoman BAO-HNS dalam penanganan kanker kepala dan leher. Hal ini
meliputi pemeriksaan penuh dan pemeriksaan dari ahli otorhinolaryngological dengan
fibreoptic nasendoscopy, fine needle aspiration cytology lymphadenopathy servikal dan
pencitraan cross sectional dengan CT scanning serta pencitraan dengan MRI. 16
Kemudian diikuti dengan upper aerodigestive tract rigid endoscopy dengan
bopsi ruang postnasal, dasar lidah, pyriform sinus, ipsilateral tonsillectomy dan biopsy
pada lesi fokal yang dicurigai. Algoritma diagnostik berikut dapat menemukan 95%
dapat menemukan tumor primer dan 33% kasus indeks tumor berlokasi dalam dasar
lidah tonsil. Pada pasien yang telah menjalani tonsilektomi sebelumnya indeks tumor
dapat ditemukan dalam tonsillar remnant. Pemeriksaan radiologi dalam stadium kanker
kepala dan leher meliputi ultrasound (US), CT dan MRI ketika menilai keterlibatan
jaringan lunak. Idelanya, pencitraan diagnostik menggunakan CT atau MRI, sebaiknya
dilakukan sebelum biopsy sebagai usaha untuk mengidentifikasi indeks tumor dan
mengijinkan stadium penyakit adekuat. Selanjutnya, pencitraan radiologi meliputi
18FDG-PET scans kurang begitu berguna pada diamtere indeks tumor yang < 1 cm..11,16
Diagnosis akhir ditegakkan berdasarkan tonsil primer yang memerlukan sitologi
abnormal, biopsy jaringan, CT atau MRI dengan kontras dan membantu perluasan tumor
pada jaringan yang lebih dalam. Pengobatan bergantung pada ukuran tumor dan ada atau
tidaknya metastasis dan sering menggunakan terapi radiasi dan pembedahan. 9

2.2.9 Stadium Karsinoma Tonsil

18

Berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging

Manual Sixth Edition (2002), staging karsinoma bibir dan rongga mulut adalah sebagai
berikut:21
Tabel 2.1 T Staging untuk Tumor Bibir dan Rongga Mulut21
TX

: Tumor primer tidak bisa dinilai

T0

: Tidak ada tumor primer

Tis

: Karsinoma insitu

T1

: Tumor 2 cm atau 2 cm

T2

: Tumor > 2 cm tapi tidak > 4 cm

T3

: Tumor > 4 cm

T4a

: Tumor menginvasi tulang, otot ekstrinsik lidah (genioglossus, hyoglossus,

palatoglossus dan stiloglossus, sinus maksilaris, atau kulit wajah)

T4b

: Tumor menginvasi ruang mastikator, pterigoides, atau basis cranii dan atau sudah
melukai Arteri Carotis Eksterna

Tabel 2.2 N Staging untuk Tumor Bibir dan Rongga Mulut21

NX

: Tidak terdeksi sel tumor pada kelenjar

N0

: Tidak teraba pembesaran kelenjar

N1

: Diameter 3 cm atau <3 cm pada sisi yang sama

N2

: Diameter antara 3 cm-6 cm pada sisi yang sama atau <6 cm tetapi terdapat pada
beberapa kelenjar pada sisi yang sama, pada kedua sisi atau sisi lain

N2a

: 3-6cm hanya satu (single) pada satu sisi

N2b

: < 6cm, terdiri dari beberapa (multiple) kelenjar dan hanya pada 1 sisi

N2c

: < 6 cm bisa pada 2 sisi atau sisi kontra lateral

N3

: Ukuran > 6 cm

Tabel 2.3 M Staging untuk Tumor Bibir dan Rongga Mulut21

MX

: Tidak diketahui adanya metastasis

M0

: Tidak ada metastasis jauh

M1

: Terdapat metastasis jauh

19

Tabel 2.4 Grup Staging untuk Semua Karsinoma Kepala dan Leher Kecuali
Nasopharynx dan Thyroid21
Grup Stage
0
I
II
III

T Stage
Tis
T1
T2
T3

N Stage
N0
N0
N0
N0

M Stage
M0
M0
M0
M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3
T4a

N1
N0

M0
M0

T4a

N1

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N2

M0

IVb

T4a
T4b

N2
N apapun

M0
M0

IVc

T apapun
T apapun

N3
N apapun

M0
M1

IVa

2.2.10 Penatalaksanaan
Pengobatan utama kanker orofaring dan rongga mulut secara garis besar yaitu: 2
1.
2.
3.
4.

Pembedahan
Terapi radiasi
Kemoterapi
Pengobatan paliatif
Tumor T1 dan T2 hingga ke regio tonsil biasanya diobati dengan terapi radiasi

dengan dosis 6000-7000 cGy, penyakit ini mempunyai efikasi 76% - 87% pada 5 tahun
pertama pada tumor T1 dan 54% - 81% pada tumor T2. Perluasan medial ke dasar lidah
merupakan penyebab umum kekambuhan. Pembedahan pada T1 & T2 diindikasikan
bila: 9
1. Jika regio ini mendapatkan radioterapi atau
2. Jika tidak ada fasilitas radioterapi maka dilakukan kombinasi pembedahan dan
radioterapi

20

Untuk memperbaiki kontrol locoregional dan survival pada leher

N dilakukan

radiasi dan diseksi leher tingkat I-IV untuk mengurangi resiko kambuh. Radiasi post
operasi diindikasikan pada penyebaran ekstrakapsular atau pada nodus multipel positif.
Survival dipengruhi oleh stadium M & N, perluasan ke tumor primer.9
Tonsilektomi

adalah

operasi

yang

sering

dilakukan

oleh

ahli

Otorhinolaryngologists. Tehnik tonsilektomi dan kemungkinan jaringan tonsil residual

menjadi left in situ sebagai tonsillar remnant. Ini disebabkan oleh jaringan limfoid
dalam cincin Waldeyers bereproliferasi ulang disebabkan oleh stimulasi imunologis
pada tonsil palatina atau karena perluasan ke tonsil lingual. SCC tonsil adalah tumor
malignan yang paling sering dijumpai pada faring berjumlah 50% dari tumor pada area
ini. Pasien dengan SCCTR mengalami gejala dan tanda lokal, regional atau penyakit
metastase yang jauh. Semua pasien yang dicurigai menderita keganasan kepala dan leher
seharusnya medapat penilaian penuh dan pemeriksaan dari ahli otorhinolaryngological .
11

Tonsilektomi adalah prosedur umum yang digunakan dalam mendiganosa

karsinoma tonsil. Tonsilektomi yang dilakukan ketika mencurigai keganasan tonsoil
(seperti ukuran asimetrik tonsil), dan pada pasien dengan metastasis adenopati servikal
dari sumber yang belum diketahui diikuti dengan radiasi post tonsilektomi sebagai
prosedur diagnostik dan tonsilektomi sebagai diagnostik biposi 5,1
Pembedahan dan radiasi (mungkin kombinasi dengan kemoterapi) sama
efektifnya dala mengobati kanker tonsil. Jika kanker butuh diobati dengan radiasi setelah
pembedahan, maka radiasi diberikan lebih dahulu kemudian dilakukan pembedahan.
Nodus limfe leher dapat diobati dengan cara yang sama menggunakan pembedahan atau
radiasi. 2,16
Pasien dengan kanker kavitas mulut atau orofaring dapat mengalami
kekambuhan atau kanker baru pada area kepala dan leher atau paru. Oleh karena itu,
pada kanker kambuh ini harus diobati setiap 6 bulan selama 2 tahun pertama karena
kambuh sering terjadi dalam 2 tahun pertama setelah pengobatan. Pada orang yang

21

mendapatkan pengobatan radiasi leher, test darah harus dilakukan untuk memeriksa
fungsi tiroid. 2
Pembedahan dan terapi telah meningkatkan tingkat survival hidup pasien. Akan
tetapi, perkembangan kanker sekunder pada kepala dan leher atau paru masih
menyisakan resiko yang penting. Banyak penelitian yang menemukan bahwa kualitas
hidup pasien biasanya buruk pada beberapa bulan pertama setelah pengobatan. Pasien
yang berhenti merokok dan minum alkohol biasanya menunjukkan perbaikan. Dalam
satu tahun banyak pasien yang merasakan perbaikan hidup. 2
Karena pengobatan kanker mempunyai efek samping dapat bertahan selama
beberapa minggu atau bulan, sangat penting untuk memberitahukan keluhan ini pada
penderita. 2,16
Pengobatan optimal pada tonsillar squamous cell carcinoma (SCC) masih
merupakan hal yang controversial. Karsinoma tonsil (SCC) adalah kasus yang paling
sering ditemukan pada kanker orofaringdan bersifat radiosensitif. Modalitas pengobatan
banyak tersedia termasuk pembedahan primer dengan atau tanpa terapi adjuvant serta
radioterapi/kemoradioterapi (RT/CRT). SCC tonsil yang terjadi lebih awal dapat secara
efektif diobati dengan RT atau pembedahan. Banyak pasien diobati dengan pembedahan
primer tumor dan postoperative radiotherapy (PORT).15
Kombinasi kemoterapi dan radioterapi (RT) dalam pengobatan memperbaiki
efikasi SCC orofaring yang meluas dibandingkan outcome pengobatan pembedahan
primer dan PORT. Akan tetapi, tingginya tingkat toksisitas dan sekuele dapat terjadi
pada CRT termasuk xerostomia, disfagia, dan fibrosis jaringan lunak.15,16
Yildirim et all menemukan bahwa tonsilektomi yang diikuti dengan RT akan
meningkatkan outcome pengobatan. Pembedahan primer

dengan atau tanpa terapi

adjuvant merupakan pilihan pengobatan SCC tonsil. Hasil akhir mengindikasikan bahwa
transoral tumor tonsillectomy tidak bermanfaat dalam pengobatan. Berdasarkan studi
retrospectif, infeksi human papillomavirus (HPV) memegang peranan penting dalam
SCC tonsil dan HPV- dengan tumor positif lebih sensitif terhadap terapi dan mempunyai
prognosis lebih baik sehingga pasien ini tidak memerlukan pre-RT/CRT tonsillectomy. 15

22

Karsinoma tonsil stadium I and II jarang ditemukan. Modifikasi pembedahan

onkologi tonsilektomi standar dilakukan pada pasien dengan indikasi stadium T2. Pada
pasien dengan stadium TxN0 post-tonsillectomy diperlukan pembedahan transoral, atau
dengan atau tanpa radiasi. Pasien dengan stadium perluasan nodus limfe (N2N3)
memerlukan radioterapi. 16
Reseksi bedah karsinoma tonsil dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan
meliputi: transoral, transpharyngeal, atau transmandibular. Dalam beberapa tahun
belakangan ini pendekatan konservatif pembedahan transoral dilakukan pada tumor
primer kecil. Watkinson et all merekomedasikan radikal tonsilektomi luas sebagai eksisi
muskulatur faring meliputi palatum mole, dinding faring lateral atau dasar lidah.
Holsinger et al merekomendasikan

transoral lateral pharyngectomy sebagai

pembedahan kanker tonsil terhadap pasien yang tidak dapat menjadi kandidat terapi
radiasi saja. Transoral laser microsurgery dilakukan pasien dengan perluasan kanker ke
kepala dan leher. Dapat pula dilakukan radical tonsillectomy dengan pendekatan robotic
transoral Tehnik ini tepat dilakukan pada pasien dengan kanker tonsil awal khususnya
pasien yang menghindari terapi radiasi (pada pasien tanpa ada penyebaran nodus limfe).
Akan tetapi, masih belum jelas manfaat yang dapat dilihat setelah tonsilektomi
standar.5,16
Rekomendasi terkini bagi pasien yang dirawat dengan radiasi post operasi dapat
diberikan kemoterapi dan radiasi pada kasus dengan batas ekstensi ekstrakapsular nodus
yang jelas. Rekomendasi ini berdasarkan studi di American and European intergroup
yang membandingkan radiasi saja dan radiasi plus kemoterapi. Cisplatin untuk
pengobatan post operasi kanker kepala dan leher. Pada pasien muda dengan tumor tonsil
dan berhubungan dengan infeksi HPV lebih baik dilakukan radioterapi karena lebih
sensitif. AJCC stadium IIIIV dan National Comprehensive Cancer Network guidelines
meekomendasikan kemoradiasi pada semua stadium ini, 5
Terapi radiasi dan kemoterapi

23

External beam radiation therapy (RT) saja atau bersama dengan kemoterapi
merupakan pengobatan kanker kepala dan leher sebagai terapi defenitif atau sebagai
pengobatan bedah adjuvant. Three-dimensional (3-D) conformal RT merupakan
perbaikan dari conventional two-dimensional 3-. Intensity-modulated radiation therapy
(IMRT) dapat memperkirakan tingkat keakurata anatomi (nodus limfe, jalur penyebaran
tumor, dasar tumor post operasi), dan computed tomography (CT scan),

magnetic

resonance imaging, serta positron emission tomography scan merupakan pengobatan

preoperasi klinis dan evaluasi radiologis. Beberapa evaluasi juga tersedia dalam
menentukan apakah tumor terjadi secara ipsilateral atau bilateral berdasarkan lokasi
tumor, perluasan dan ukuran; keterlibatan nodus limfe. 2
Pertimbangan lain dalam perencanaan RT diikuti dengan reseksi pembedahan
meliputi evaluasi patologi bedah, reseksi batas jaringan lunak/tulang, dan invasi ke
perineural atau invasi limfo vascular pada invasi sisi dan ukuran primer tumor; perluasan
extra-capsular (ECE); dan sejumlah keterlibatan nodus limfe. Pasien dengan ECE post
operasi adalah beresiko tinggi mengalami kekambuhan loco-regional. Perencanaan
terapi adjuvant yang berhati-hati dan pertimbangan dosis radiasi

(6066 Gy), dan

kemoterapi ulangan
(RTOG 95-01), perluasan target RT termasuk dasar kulit, dan iradiasi nodus leher
kontralateral. Target volume terapi radiasi secara patologi meliputi perluasan hingga
dasar tengkorak untuk mengobati metastase ke nodus leher . RT adjuvant idealnya
dimulai dalam 46 minggu diikuti dengan reseksi

bedah primerdan diseksi leher,

sehingga komplikasi post oeprasi dapat dikurangi. 2

Masalah dengan makan dan nutrisi

Kanker mulut dan tenggorokan serta pengobatannya dapat membuat masalah
dalam menelan, masalah rasa, mulut kering dan rusaknya gigi. Maka setiap pasien
sebaiknya konsul dengan dokter dan ahli nutrisi. Dokter dapat merekomendasikan

24

subsitusi air liur untuk mengurangi sensasi mulut kering. Hal ini dibutuhkan karena
dapat menjaga berat badan pasien dan masukan nutrisi bagi pasien.
Terapi berbicara dan menelan
Kanker pada kavitas mulut dan orofaring memerlukan terapi ini
Karsinoma biasanya mengenai daerah tonsil. Daerah ini meluas dari trigonum
retromolar termasuk arkus tonsila posterior dan anterior demikian juga dengan fosa
tonsilanya sendiri.Tumor yang meluas ke daerah inferior ke dasar lidah dan ke superior
pada palatum mole. Jika tumor kecil ( T1, T2, N0 ) mungkin diatasi dengan penyinaran,
sedangkan tumor yang besar ( T3 T4 ) memerlukan reseksi pembedahan, seringkali
disertai

terapi radiasi sebelum dan pasca operasi. Lesi lesi yang kecil dengan

metastasis yang dapat dipalpasi biasanya diatasi dengan reseksi pembedahan dan
penutupan primer.Reseksi ini dianggap sebagai tindakan gabungan. Flap lidah lateral,
dahi, otot kulit, atau servikal dapat menutup cacat yang besar.
Akhir-akhir ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh
berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan
pembedahan pada penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis
biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi.10, 11
1) Radiasi
a)
b)
c)
d)

Untuk stadium I dan II secara mantel radikal

Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi
Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation
Untuk stadium IV secara total body irradiation

2) Kemoterapi untuk stadium III dan IV

Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca
radiasi.Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi.
COP (Untuk limfoma non Hodgkin)
C :Cyclophosphamide 800 mg/m2 hari I
25

O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tappering off
MOPP (untuk Limfoma Hodgkin)
M :Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8
O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII
P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV
P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV.10,11

Gambar

2.16.

Lokasi

radioterapi
Karsinoma

tonsil

seringkali

bermetastasis ke segitiga digastrik atau kelenjar getah bening jugular bagian atas yang
dikenal sebagai kelenjar getah bening tonsil. Karena metastasis dini dari lesi yang
berukuran sedang, pembedahan leher biasanya termasuk dalam tindakan bedah.5

26

Tabel 2.17. Penatalaksanaan

2.2.10 Prognosis
Pada karsinoma tonsil stadium I dan II mempunyai survival 37% hingga 93%. Pada
stadium III (56-85%) dan stadium IV (26-60%). Akan tetapi, karena komplikasi penyakit
adalah penyebab kematian dari tumor primer, pasien dengan stadium III mempunyai
tingkat bertahan hidup selama 5 tahun sebesar 27-55% dan pada stadium IV sebanyak 335%. 9
Kanker orofaring dan tonsil 2
Stadium

Tingkat bertahan hidup selama 5 tahun

56%*

II

58%*

III

55%*

IV

43%

* pada kanker orofaring dan tonsil, tingkat bertahan hidup selama 5 tahun pada stadium
I, II, dan III adalah sama.

27

BAB III
LAPORAN KASUS 1
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 28 tahun

Alamat

: Ulee Glee, Provinsi Aceh

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

No. CM Rawat Jalan : 1-01-47-26

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 214

ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri saat menelan
Keluhan Tambahan
-

Makan-minum tersedak
Lidah sulit digerakkan, nyeri, serta mulai mati rasa.
Benjolan dan luka seperti sariawan pada lidah.
Benjolan pada rahang bawah dan leher.
Nyeri telinga dan hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sulit dan nyeri menelan yang dirasakan sejak 15
hari yang lalu. Nyeri dirasakan tidak berkurang sampai saat ini dan semakin bertambah
berat. Pasien mengeluhkan nyeri saat makan makanan yang keras sehingga dalam 10
hari terakhir hanya mengkonsumsi makanan lunak seperti agar-agar, bubur, roti, dan
semakin memberat dalam 4 hari yang terakhir. Pasien sudah mulai merasakan nyeri
telinga yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Telinga dirasakan nyeri dan berdengung
seperti bunyi jangkrik dan disertai dengan pusing berputar. Pusing dirasakan saat malam
dan pagi. Hidung tersumbat juga dikeluhkan sejak 4 hari yang lalu. Hidung tersumbat
28

dirasakan tidak berpindah jika berubah posisi dan dirasakan hilang timbul tidak
dipengaruhi oleh cuaca atau waktu. Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari dan
sulit bernafas karena nyeri kerongkongan. Suara serak juga dikeluhkan oleh pasien sejak
3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan rahang mulai terasa agak kaku sejak 3 hari
yang lalu namun masih dapat membuka mulut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien berobat ke puskesmas tapi tidak diberikan obat melainkan
langsung dirujuk ke poli THT RSUDZA.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien merupakan perokok aktif. Pasien mengatakan mulai merokok sejak usia
15 tahun dan rutin mengkonsumsi rokok kurang lebih 3 bungkus sehari. Pasien mulai
berhenti merokok setelah merasakan nyeri di tenggorokkan 2 minggu yang lalu.
Riwayat penggunaan alkohol disangkal, riwayat sering mengkonsumsi makanan
dibakar disangkal, riwayat sering mengkonsumsi makanan cepat saji dan berpengawet
juga disangkal.

FOTO KLINIS
29

Gambar: Foto klinis pasien

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 60 x/menit

Pernafasan

: 16 x/menit

Suhu

: 36,6oC

II. Status Lokalis

30

Telinga
Telinga
Preaurikuler
CAE
Serumen
Sekret
Membran timpani
Refleks Cahaya
Retroaurikuler

Kanan
dalam batas normal
lapang, edema (-)
minimal
(-)
Intak
(+), arah jam 5
dalam batas normal

Kiri
dalam batas normal
lapang, edema (-)
Minimal
(-)
Intak
(+), arah jam 7
dalam batas normal

Kanan
Lapang
Licin
(-)
(-)

Kiri
Lapang
Licin
(-)
(-)

Rhinoskopi Anterior
Kavum nasi
Mukosa
Sekret
Massa
Septum Nasi
Pasase Udara

Konka Inferior

Deviasi (-)
Lancar

Lancar

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Kanan
T1
Melebar (+)
(-)
(-)
(-)

Kiri
T3
Melebar (+)
(+) disertai dengan ulkus
(+)
(-)

hiperemis
(-)
(-)
(+)

hiperemis
(-)
(-)
(+)

Orofaring
Tonsil :
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
- Sikatrik
Faring :
- Mukosa
Granul
Bulging
Refleks muntah
Arkus Faring

Simetris

Cavum oris
Palatum
Gigi Geligi
Lidah

Tenang
Caries dentis molar 3, 1, premolar 2, 1, canninus 2,1
inferior sinistra dan molar 2,1 inferior dekstra
Dalam batas normal

Maksilofasial

31

Simetris
Parese N. Kranialis
Massa
Hematom
Leher (pembesaran KGB)

Kanan
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
Massa pada regio upper
juguler sinistra,
konsistensi solid, terfiksir,
5x3x3cm, nyeri tekan
(-), hiperemis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di RSUDZA pada tanggal 20 Agustus

2014

32

Hemoglobin : 15,0 gr/dl

Hematokrit : 44%
Eritrosit : 5,5x106 U/L
Leukosit : 9.800 sel/mm3
Trombosit : 384.000
LED : 10 mm/jam
Diftell :
Eos/Bas/N. Seg/Lim/Mon : 3/0/60/30/7
Ureum : 27 mg/dl
Kreatinin : 0,92 mg/dl
KGDS : 103 mg/dl
SGOT : 15 U/LSGPT : 12 U/L

Foto Thorax AP yang dilakukan di RSUDZA pada tanggal 19 Agustus 2014

Gambar: Foto Thorax AP 19 Agustus 2014 (Sumber: RSUDZA)

Kesimpulan: Tidak tampak

kelainan pada cor dan pulmo (tidak tampak proses

metastase).
DIAGNOSIS BANDING
-

Kista Tonsil
Abses Peritonsil
Tonsilitis Kronis

33

DIAGNOSIS KERJA
-

Susp Ca Tonsil

USULAN PEMERIKSAAN
-

Biopsi Aspirasi

TERAPI
-

Suportif: Betadine Gargle

Kontrol makanan
Terapi Operatif: Tonsilektomi
Terapi Medikamentosa: - Ciprofloxacin 2x500 mg
- Asam Mefenamat 3x500mg
-Sohobion 1x 1 tablet

PROGNOSIS
-

Quo et vitam : Dubia et bonam

Quo et functionam : Dubia et bonam
Quo et sanactionam : Dubia et bonam

LAPORAN KASUS 2
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. E

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Aceh Jaya
34

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

No. CM Rawat Jalan : 97-79-60

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal Pemeriksaan : 21 Maret 214

ANAMNESA
Keluhan Utama
Benjolan di rongga mulut sebelah kiri dan kanan
Keluhan Tambahan
Suara serak, nyeri menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan benjolan di rongga mlut sebelah kiri dan kanan
kurang lebih sejak 1 tahu yang lalu. Awalnya benjolan hanya disebelah kiri, benjolan
semakin lama semakin membesar, kemudian kurang lebih dari 2bulan berikutnya timul
benjolan sebelah kanan yang semakin membesar. Awalnya pasien merasa hanya amandel
biasa dan pasien tidak pergi berobat. Pasien baru menyadari saat benjolan semakin
membesar, mudah berdarah dan suara mulai serak dan menghilang kira-kira kurang lebih
5 bulan setelah keluhan benjolan di iri an kanan. Pasien juga mengeluh nyeri saat
menelan dan bertambah sulit saat makan nasik yang agak keras. Sesak nafas ( - ) sekret
( - ) dahak ( - ). Awalnya pasien berobat ke dokter THT di calang kemudian dirujuk ke
RSUZA, dan diberi obat, tetapi pasien lupa nama obatnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi ( - ) Hipertensi ( - ) DM ( - )
Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
Riwayat Pengobatan
Awalnya pasien berobat ke dokter THT di calang kemudian dirujuk ke RSUZA,
dan diberi obat, tetapi pasien lupa nama obatnya.
Riwayat Kebiasaan Sosial
35

Pasien merupakan perokok aktif. Pasien mengatakan mulai merokok sejak kelas
3 SMP dan menghabiskan 5 batang rokok perhari, pasien juga mengaku kelas 3 SMA
sudah mulai menghabiskan 1 bungkus rokok sehari dan samapai sekarang masih rutin
mengkonsumsi rokok kurang lebih 3 bungkus sehari. Pasien mulai berhenti merokok
setelah merasakan nyeri di tenggorokkan 2 minggu yang lalu.
Riwayat penggunaan alkohol disangkal, riwayat sering mengkonsumsi makanan
dibakar disangkal, riwayat sering mengkonsumsi makanan cepat saji dan berpengawet
juga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 70 x/menit

Pernafasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36,7oC

Status Lokalis
Telinga
Telinga
Preaurikuler
CAE
Serumen
Sekret
Membran timpani
Refleks Cahaya
Retroaurikuler

Kanan
dalam batas normal
lapang, edema (-)
minimal
(-)
Intak
(+), arah jam 5
dalam batas normal

Kiri
dalam batas normal
lapang, edema (-)
Minimal
(-)
Intak
(+), arah jam 7
dalam batas normal

Kanan
Lapang
Licin

Kiri
Lapang
Licin

Rhinoskopi Anterior
Kavum nasi
Mukosa

36

Sekret
Massa
Septum Nasi
Pasase Udara

(-)
(-)

(-)
(-)
Deviasi (-)

Konka Inferior

Lancar

Lancar

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Kanan
T0
Melebar (-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
T0
Melebar (-)
(-)
(-)
(-)

Merah muda
(-)
(-)
(+)

Merah mda
(-)
(-)
(+)

Orofaring
Tonsil :
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
- Sikatrik
Faring :
- Mukosa
Granul
Bulging
Refleks muntah
Arkus Faring

Simetris

Cavum oris
Palatum
Gigi Geligi
Lidah

Tenang
Caries dentis molar 3 superior dekstra dan molar 2,3
inferior dekstra
Dalam batas normal

Maksilofasial
Simetris
Parese N. Kranialis
Massa
Hematom
Leher (pembesaran KGB)
Lain-lain

Kanan
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Didapatkan sikatrik pada

Kiri
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

region middle jugular

dengan ukuran 3-4 cm
post trakeostomi

Hasil pemeriksaan lab (24 Maret 2014)

-

Hemoglobin : 10,4 gr/dl

37

Hematokrit : 34%
Eritrosit : 5,5x106 U/L
Leukosit : 7.600 sel/mm3
Trombosit : 278.000

Hasil pemeriksaan PA (4 April 2014)

Kesimpulan : Non Ceratinizing Squamous Cell Carcinoma
DIAGNOSIS KERJA
-

Ca Tonsil post tonsilektomi pasca kemoterapi siklus ke VI

BAB IV
ANALISA KASUS
Pasien datang dengan keluhan sulit dan nyeri menelan yang dirasakan sejak 15
hari yang lalu. Nyeri dirasakan tidak berkurang sampai saat ini dan semakin bertambah
berat. Pasien mengeluhkan nyeri saat makan makanan yang keras sehingga dalam 10
hari terakhir hanya mengkonsumsi makanan lunak seperti agar-agar, bubur, roti, dan
semakin memberat dalam 4 hari yang terakhir. Berbagai gejala tersebut dapat
mengarahkan pemeriksa pada dugaan adanya keganasan pada tonsil, seperti sakit
tenggorokan persisten, kesulitan menelan, atau benjolan di tenggorokan atau leher.3Awal
dari keganasan biasanya ditandai oleh adanya ulkus pada tonsil. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan ulkus pada tonsil pasien yang telah menutupi hampir seluruh tonsil. Apabila
terdapat ulkus yang tidak sembuh dalam waktu dua minggu, maka keadaan ini sudah
dapat dicurigai sebagai awal proses keganasan. Tanda-tanda lain dari ulkus proses
keganasan meliputi ulkus yang tidak sakit, tepi bergulung. Lebih tinggi dari sekitarnya
dan indurasi (lebih keras), dasarnya dapat berbintil-bintil dan mengelupas, pertumbuhan

38

karsinoma bentuk ulkus tersebut disebut sebagai pertumbuhan endofitik.Lama-kelamaan

ulkus ini akan mengalami infiltrasi lebih dalam jaringan tepi yang mengalami
indurasi.18Karsinoma sel skuamosa merupakan kanker yang paling sering terjadi pada
rongga mulut biasanya secara klinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi, tepi lesi
yang indurasi, kemerahan, sel skuamosa dapat terjadi pada seluruh permukaan rongga
mulut.24
Pasien sudah mulai merasakan nyeri telinga yang dirasakan sejak 4 hari yang
lalu. Telinga dirasakan nyeri dan berdengung seperti bunyi jangkrik dan disertai dengan
pusing berputar. Pada kasus karsinoma tonsil sering juga dikeluhkan adanya keluhan
pada telinga yang sama dengan adanya karsinoma tonsil. Hal ini disebabkan oleh sel
karsinoma tersebut sedikit banyak telah mengenai temporomandibular joint yang dekat
posisinya dengan telinga.
Hidung tersumbat juga dikeluhkan sejak 4 hari yang lalu. Hidung tersumbat
dirasakan tidak berpindah jika berubah posisi dan dirasakan hilang timbul tidak
dipengaruhi oleh cuaca atau waktu. Penyebaran sering melibatkan palatum mole atau
nasofaring. Fosa tonsil dibatasi oleh otot superior konstriktor yang mungkin berisi
penyebaran karsinoma.7
Pada kasus ini, pasien berjenis kelamin laki-laki dan berusia 28 tahun.
Perbandingan pria dan wanita 3:1.8 Secara geografis, tumor ditemukan di seluruh dunia,
tetapi ada variasi yang signifikan dalam insiden. Pada umumnya diderita oleh laki-laki di
atas usia 50 tahun, terutama mereka yang memiliki riwayat konsumsi tembakau dan
alkohol tinggi. Kanker ini jarang terjadi pada usia muda atau di bawah usia 40 tahun.
Aspek klinis karsinoma pada rongga mulut tidak menunjukkan penampakan yang
berbeda untuk rentang usia mana pun. Penampakan klasik lesi ini adalah inflamasi yang
terjadi secara terus-menerus dengan pengerasan dan infiltrasi pada bagian pinggir,
dengan atau tanpa vegetasi dengan warna merah atau keputih-putihan. Lokasi paling
sering ditemukan pada karsinoma lidah adalah batas posterior dan lateral lidah dan dasar
mulut.9
Faktor risiko untuk pengembangan dasar karsinoma tonsil termasuk alkohol kronis
dan penggunaan tembakau, usia lebih tua, lokasi geografis, dan sejarah keluarga atas

39

karsinoma saluran aerodigestif. Faktor resiko yang dimiliki oleh pasien pada kasus
adalah merokok dan gigi berlubang. Rokok telah terbukti sebagai karsinogen pada
percobaan terhadap binatang karena mengandung banyak radikal bebas dan epoxides
yang berbahaya. Pengaruh yang ditimbulkan oleh rokok berupa perubahan mukosa
saluran aerodigestivus. Hal ini berhubungan dengan kerusakan gen p53, dimana jika
terjadi mutasi, hilang atau rusaknya gen p53 maka resiko untuk terjadinya karsinoma
akibat rokok akan meningkat. Peningkatan angka kejadian keganasan berhubungan
erat dengan penggunaan alkohol dan rokok. Resiko untuk terjadinya karsinoma
kepala dan leher pada orang perokok dan peminum alkohol 17 kali lebih besar
daripada yang tidak perokok atau peminum alkohol.14
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan ketidaksimetrisan tonsil kiri dan kanan dan
disertai dengan adanya perlengketan pada fossa tonsila. Pada pasien yang lebih tua,
ukuran tonsil yang asimetris (dikenal juga sebagai hipertrofi tonsil asimetris) dan
perlengketan dapat menjadi indikator tonsil yang terinfeksi virus atau tumor seperti
limfoma atau karsinoma sel skuamosa.4 Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan adanya
benjolan di leher kiri berukuran 5x3x3cm pada sisi yang sama dan hanya terdapat satu
buah saja. Berdasarkan NStaging AJCC untuk tumor rongga mulut, maka pasien ini
dikelompokkan ke dalam stageN2a (ukuran <6cm). 21
Pemeriksaan rutin seperti foto thoraks, uji fungsi hati atau pemeriksaan scan tulang
untuk kemungkinan adanya metastasis ke tulang perlu dilakukan.22
Tujuan penatalaksanaan pasien dengan tumor kepala dan leher adalah melakukan
ablasi karsinoma dengan morbiditas yang minimal, menjaga dan memperbaiki fungsi,
dan memaksimalkan kualitas hidup pasien23
Tumor yang hanya terdapat pada permukaan dengan tebal 2-3 mm mempunyai
prognosis yang lebih baik.Semakin besar tumor atau semakin lanjut stadiumnya,
prognosis bertambah jelek.Dengan terdapatnya metastasis, prognosisnya lebih jelek lagi
terutama pada tumor pangkal lidah, karena pada daerah ini terdapat banyak jaringan
limfa yang bersifat bercampur dan bermuara ke kelenjar limfa leher.18
Pada pasien ini di lakukan tatalaksana tonsilektomi dan akan dilanjutkan dengan
radioterapi atau kemoterapi.
40

Pada kasus kedua pasien dengan riwayat pembesaran amandel di kedua sisi dan
amandel tersebut mudah berdarah. Pasien juga mengeluhkan mulut terasa bau dan suara
mulai serak namun pasien tidak mengeluhkan adanya sesak nafas. Riwayat kebiasaan
social pasien yaitu sering merokok dan pasien kurang menjaga hygiene mulut dengan
rutin menggosok gigi. Pada kasus yang kedua tatalaksana awalnya adalah kemoterapi
sampai selesai siklus dan dilanjutkan dengan operatif. Setelah itu pasien tersebut di
radioterapi dan hasilnya membaik sehingga pasien sejauh ini tidak mengeluhkan
kembali keluhan-keluhan sebelumnya.

41