FORM A

Blangko Spesifikasi Audit Keperawatan

JUDUL:
TUJUAN AUDIT :
KETERANGAN JUDUL AUDIT :
Diagnosis pada waktu keluar RS
Persoalan atau kondisi
Prosedur pembedahan
Prosedur Khusus
Lain-lain
DATA PENGENAL PENDERITA
UMUR
Semua umur
Dewasa
Geriatrik
Pediatrik
JENIS KELAMIN
Laki-laki dan perempuan
Hanya laki-laki
Hanya perempuan

KARTU PASIEN

KARTU INDEKS

TIDAK TERMASUK

LUAS DAN JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN

AUDIT
Jumlah kartu yang ada untuk judul audit selama :
1 minggu terakhir :
6 bulan terakhir :
12 bulan terakhir :
18 bulan terakhir :
24 bulan terakhir :
> 24 bulan terakhir:
Jumlah perawat yang bertanggung jawab berhubungan
dengan judul audit :
Jumlah kartu yang diperlukan:
Cara memilih kartu:
Dipilih sebab:

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG

PERLU DIPERHATIKAN DALAM AUDIT INI

DATA PENGENAL
AUDIT
Audit pertama
Audit ulangan
Hanya audit 1edic
Hanya audit
keperawatan
Audit gabungan
Dilaporkan kepada :

MENYETUJUI PERENCANAAN & PEDOMAN AUDIT

Tim Audit Keperawatan
Ketua:
Anggota :

Pedoman Audit Keperawatan

JUDUL :

No

Unsur-unsur

Patokan
100%

0%

Perkecualian

Petunjuk untuk
mengumpulkan data

Blangko Audit
Judul :

Ket :

N
o

UNSUR-UNSUR

100% / 0%

RM

Keperawatan

1 : memenuhi kriteria
2 : ada deviasi
3 : tidak memenuhi kriteria

Blangko Laporan Dan Analisis Deviasi

Judul :

LAPORAN DEVIASI
No.
Jumlah
No. KRM
Pedoman Penyimpangan

Catatan Pengumpulan data

ANALISIS DEVIASI
Mengapa
Deviasi
Beralasan
beralasan/tidak
beralasan /
Ya Tidak
beralasan
total deviasi

Blangko Rencana Dan Tindak Lanjut Audit Keperawatan

JUDUL
TANGGAL
POPULASI PENDERITA
TUJUAN PEMERIKSAAN
Persoalan-persoalan

:
:
:
:
Rencana Tindakan

Ditugaskan kepada

Tanggal
Ketua audit:

Tanggal audit ulangan :

Batas tanggal

Rencana Tindak
lanjut

Satuan Kerja/Konsultan

Tanggal

Tanda
Tangan

AUDIT KEPERAWATAN
Bagian
Jabatan

:
:

Bidang Hasil Pokok Tugas Utama

Mengumpulkan data tentang status
kesehatan pasien secara sistematis,
menyeluruh,

akurat,

singkat,

dan

berkesinambungan
Menganalisis data untuk memutuskan
diagnosisi keperawatan
Membuat
rencana
keperawatan

untuk

tindakan
mengatasi

masalah kesehatan dan meningkatkan

kesehatan pasien
Mengimplementasikan

rencana

asuhan keperawatan untuk mencapai

tujuan yang telah ditetapkan dengan
partisipasi pasien
Mengevaluasi

perkembangan

kesehatan pasien terhadpa tindakan

dalam

pencapaian

tujuan

sesuai

rencana yang telah ditetapkan dan

merevisi

data

dasar

dan

Pengukuran
Temuan

Keterangan

pelaksanaannya
Melakukan
evaluasi

mutu

dan

efektivitas praktik keperawatan

Bertanggungjawab untuk memperoleh
ilmu

pengetahuan

mutakhir

dalam

praktik keperawatan (penelitian)

Mengevaluasi
praktik
berdasarkan
praktik professional dan ketentuan lain
yang terkait
Mengembangkan

professionalisme

dari teman sejawat dan kolega

Memberikan keputusan dan tindakan
atas nama pasien dengan cara yang
etis

(sesuai

dengan

nilai,

budaya,

norma, dan idealime)

Berkolaborasi dengan pasien, keluarga
dan semua pihak yang terkait peran
serta

tim

multidisiplin

kesehatan

dalam memberikan perawatan pada

pasien
Menggunakan penelitian dalam praktik
keperawatan
Mempertimbangkan faktor-faktor yang
terkait dengan keamanan, efektivitas,
dan efisiensi biaya dalam perencanaan
dan pemberian asuhan keperawatan