PENGOBATAN DERMATITIS NUMULARIS DAN NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA

Sunarso Suyoso
Departemen / SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK. Unair / RSU Dr. Soetomo
Surabaya

ABSTRAK
Pengobatan Dermatitis numularis yaitu mengurangi terkena bahan iritan tersering karena kulit
kering, yaitu dengan rendam air, sabun pH netral dan memakai pelembab. Juga pemberian
obat topikal Kortikosteroid salep, kalsineuron inhibitor, takrolimus, pimekrolimus atau preparat
1
tar . Dapat topikal antihistamin Doxepin 5%. Antihistamin oral mengurangi gatal dan
kecemasan. Bila luas pemberian Kortikosteroid oral atau Phototherapi UVB.
Pengobatan Neurodermatitis Sirkumskripta ada 4 langkah, yaitu : 1. Identifikasi penyakit yang
mendasar, 2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit, 3. Mengurangi inflamasi, 4. Memutus
siklus gatal-garuk.
ABSTRACT
Treatment of nummular Dermatitis e.g. : decrease exposure to irritants often due to dryness is
soaks; pH balanced soap and moisturizer. Other treatment is also topical Corticosteroid
ointment, calcineuron inhibitor, tacrolimus, pimecrolimus, tar or topical antihistamin Doxepin 5%.
Oral antihistamin will diminish itch and anxiety. If the lesions widespread we give oral
Corticosteroid or Phototherapi UVB.
There are 4 step treatment for Circumscribed Neurodermatitis e.g. : 1. Identifying underlying
disease, 2. improve barrier layer function, 3. Reduce inflamation and 4. break up the itc-scratch
cycle.
Key Word : nummular dermatitis circumscribed neurodermatitis - treatment
DEFINISI
1

1,2

1) Dermatitis numularis (=Discoid eczema , nummular neurodermatitis , nummular

1,2,3
eczema ) adalah suatu gambaran morfologi tunggal yang nonspesifik yaitu plak lingkaran
2
atau oval dan eksem dengan tepi berbatas jelas . Arti numular yaitu coin-shaped /mata
uang logam.
1,2,3
1,2,3
2) Neurodermatitis sirkumskripta
(=Lichen simplex chronicus ) adalah suatu kelainan
yang sangat gatal dan kronis yang ditandai dengan satu atau lebih plak yang likenifikasi
yaitu kulitnya menebal dan permukaan kulitnya seperti kulit pohon1,2.

EPIDEMIOLOGI
Dermatitis numularis
Tersering pada dewasa, pria lebih banyak, tersering pada usia 50-65 tahun di kedua
jenis kelamin, pada wanita puncaknya pada 15-25 tahun1. Jarang pada bayi dan anak-anak1,2,
puncak pada anak-anak di usia 5 tahun1.
Di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Dr. Soetomo tahun 2006
insidens 4,77%, terbanyak 25-44 tahun 33,89%, wanita 60,74%, anak-anak 19,46%. Tahun
4
2007 insidens 4,39%, terbanyak 25-44 tahun 24,12%, wanita 63,03%, anak-anak 20,62% .
Neurodermatitis sirkumskripta
1,2
Biasanya pada dewasa terutama diusia 30-50 tahun, wanita lebih sering terkena .
5
2
Dapat pada anak-anak tersering pada anak laki-laki . Pada anogenital sering dijumpai + 6,5%
populasi5 dan 10-35% pada kelainan di vulva1.
Di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Dr. Soetomo tahun 2006
insidens 1,26%, terbanyak 25-44 tahun 40,51%, wanita 56,96%, tidak ada pada anak-anak.
Tahun 2007 insidens 1,35%, terbanyak 25-44 tahun 34,17%, laki-laki 53,16%, anak-anak
4
7,59% .

ETIOLOGI DAN PATHOGENESA

Dermatitis numularis
Tidak diketahui penyebabnya, terbanyak tidak ada anamnesa atopi pada pasien maupun
keluarganya.
Banyak faktor penyebab :
1
2
1. Kulit kering pada usia lanjut atau kelembaban yang rendah .
1
2. Peranan infeksi pada gigi, saluran pernafasan atas maupun bawah + 18% .
1
3. Peranan alergen lingkungan seperti debu rumah dan Candida albicans
1,2
2
4. Selama terapi isotretinoin, mas dan methyldopa serta sensitif aloe .
1
5. Pasien hepatitis C yang mendapat terapi kombinasi Interferon 2 b dan ribavirin .
2
6. Merkuri amalgam .
2
7. Minum alkohol berlebihan
2
8. Stres emosi
9. Trauma fisik atau kimia2 dan kadang tumbuh disekitar luka lama atau parut2
Neurodermatitis sirkumskripta
Di sebabkan oleh karena :
1
1. Gosokan dan garukan karena gatal :
5
- refleksi klinis gesekan (rubbing) adalah likenifikasi
- refleksi klinis garukan (scratching) adalah eksoriasi5
2. Ada hubungan dengan kelainan atopik 26-75%1, tetapi dapat sekunder penyakit kulit iritan
2
lainnya .
1
3. Faktor lingkungan, yaitu panas,keringat,dan iritasi berhubungan dengan daerah anogenital .
1,2
4. Faktor stres emosi/ depresi
Neurotransmiter yang mempengaruhi perasaan seperti dopamin, serotonin atau peptid
1
opioid mengubah persepsi gatal melalui alur spinal yang kebawah .
1
Kelainan obsesif-kompulsif juga berhubungan dengan penyakit ini .
DIAGNOSIS
1. Dermatitis numularis (DN)
1.1. Anamnesis
2
1
- Gatal sangat, berulang dan waktu malam , kadang-kadang bervariasi gatalnya
2
- Anamnesis atopi lebih sering pada wanita muda dengan DN ditangan
1.2. Gejala Klinis
- Lokasi tersering bagian ekstremitas sisi ekstensor1
Pada wanita lebih sering mengenai ekstremitas atas termasuk tangan sisi bawah1
- Ada 3 pola2
1. DN pada tangan dan lengan
2. DN pada tungkai dan badan
3. DN kering
1,2
- Tampak lesi plak seukuran uang koin kira-kira 1-3 cm , vesikel berdinding tipis
2
pada dasar eritematus .
Fase akut lesi warna merah gelap, bentuk polimorf2
Kulit sekitarnya normal tetapi kadang-kadang kering.
1
Penyembuhan ditengah dapat ada membentuk anular
Plak kronis kering, berskuama dan likenifikasi.
Diskoid eksudatif dan dermatitis likinoid merupakan variasi dermatitis numular
1.3. Pemeriksaan penunjang
- Patch test
Dilakukan pada kasus rekalsitran kronis untuk menyingkirkan dermatitis kontak.
Di India 50% Patch Test positif dengan colophony, mitrafurozon, neomisin sulfat
dan nikel sulfat
- IgE serum normal
- Histo PA : gambarannya dermatitis berbeda sesuai stadiumnya, akut, subakut dan
kronis

2. Neurodermatitis sirkumskripta (NS)

2.1. Anamnesis
- Gatal sangat adalah keluhan utama, bersifat paroksimal, terus menerus atau
sporadik
- Gosokan dan garukan secara sadar sampai rasa nyeri atau tidak sadar sewaktu
malam
- Gatal menjadi sangat bila berkeringat, panas atau iritasi pakaian dan sewaktu stres
psikis
- Ada anamnesis atopik
2.2. Gejala Klinis
1
- Lokasi tersering mengenai kepala, leher belakang (terutama wanita) maupun leher
5
samping , lutut, ekstremitas sisi ekstensor dan daerah anogenital (tersering dilabia
1,5
minora dan skrotum). Paha dalam atas dapat terkena .
- Penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang jelas (likenifikasi), plak berskuama
dengan eksoriasi. Bila kronis berwarna hiper atau hipo-pegmentasi1,5 Biasanya
1
hanya 1 plak saja, kadang-kadang lebih dan satu sisi .
- Pada pasien dengan dermatitis atopik, kelainan likenifikasi dan kering. Pada yang
non atopik tanda-tanda kulitnya dan penyakit sistemik yang mendasar atau
limfadenopati, limfoma dapat ada.
- Papul keratotik kering dan papul garukan besar disebut prurigo nodularis suatu
6
respons garukan berulang-ulang .
2.3. Pemeriksaan penunjang
- Tidak ada yang khas1,5
- Bila ada atopi
5
tampak Eosinofilia ringan sampai sedang dan IgE meningkat
- KOH dan kultur
5
untuk melihat ada tidaknya infeksi yang mendasarinya
- Hispo PA
5
Jarang diperlukan, kecuali bila ada penyakit yang mendasarinya
5
- Patch test : tidak perlu
DIAGNOSIS BANDING
1. Dermatitis numular
- Sangat mirip :
Dermatitis kontak alergi, dermatitis statis, dermatitis atopik, Tinea korporis
- Dipertimbangkan :
Impetigo, psoriasis, mikosis fungoides, Pagetdisease (pada puting susu) dan lain
dermatitis numularis (Fixed Drug eruption, Pitiriasis rotunda)
2. Neurodermatitis sirkumskripta
1
- Sangat mirip :
Penyakit perforasi, liken planus hipertropik, pempigoid nodularis, aktinik prurigo dan
multiple keratoakantoma.
1
- Dipertimbangkan
Skabies nodular, dermatitis herpetifomis.

PENGOBATAN
1. Dermatitis numularis
6
1.1. Mengurangi terkena bahan iritan .
Bila faktor penyebabnya oleh karena kulit kering maka pengobatan kulit kering
6,7
adalah: menambah air pada kulit dan kemudian oleskan bahan hidrophobik
- Rendam air pada daerah yang terkena/ mandi/ bungkus handuk basah untuk 5-10
menit
- Pakai sabun pH netral (pH balanced)
- Oleskan segera pelembab yang bersifat hidrophobik berlemak atau air dalam lemak
6
atau bersifat humektan (AHA, asam laktat 10% atau urea 10-20%)
6,7
1.2. Kortikosteroid topikal salep potensi menengah sampai tinggi paling efektif .

1.3. Topikal kalsineuron inhibitor, takrolimus, pimekrolimus atau preparat tar (salep LCD
6
10% )
1
1.4. Antihistamin oral bila sangat gatal yang bersifat sedativa dan anti ansietas :
6,8
hydroxizine 2-4x/ hari atau cetirizine atau Levocetirizine 1-2 x/hari
6
1.5. Topikal Doxepin 5% krem dapat berguna , oleskan 2 x/ hari
1,7
1.6. Antibiotik oral bila ada infeksi sekunder
1,6,7
1.7. Bila mengenai daerah luas
1. Pemberian obat Kortikosteroid oral
2. Phototherapi dengan UVB baik yang luas atau pendek
2. Neurodermatitis sirkumskripta
5
Ada 4 langkah
2.1. Identifikasi penyakit yang mendasar
2.2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit
2.3. Mengurangi inflamasi
2.4. Memutus siklus gatal-garuk
5

2.1. Identifikasi penyakit yang mendasar :

- Bila tidak ada, terapi seperti langkah selanjutnya
- Bila penyakit tetap ada setelah berhasil tidak menggaruk lagi, maka perlu identifikasi
klinis penyakit yang mendasarinya, dapat disertai pemeriksaan kerokan (Skabies),
kerokan dan kultur (Kandida, dermatofit) dan biopsi-histo PA (psoriasis, infeksi
5
HPV, likhen sklerosus, veruka dan neoplasma)
5

2.2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit :

- Mengurangi eksposure dan nerve ending.
Rendam duduk dengan air PAM (terutama yang mengenai daerah anogenital,
badan bawah) atau pemakaian handuk basah lamanya 20-30 menit setelah itu
dioleskan lubrikan krim (jangan lotion atau gel oleh karena mengandung alkohol
dan glikol lebih tinggi, menyebabkan rasa tersengat (stinging) atau terbakar
(burning)
Jangan memakai lubrikan yang mengandung humektan (AHA : asam laktat, asam
glikolak atau urea) oleh karena akan terasa nyeri terutama bila pada daerah
anogenital. Rendam duduk + lubrikan perlu 1-2 hari, setelah itu cukup pemakaian
lubrikan saja minimal 2x/hari 5
- Mengurangi terkena panas, keringat dan iritasi.
Memakai pakaian longgar, pakaian katun dan menghindari duduk lama terutama
pada permukaan vinil.
- Memakai sabun pH netral/ pH balanced.
5

2.3. Mengurangi inflamasi

Terbaik adalah pemakaian kortikosteroid topikal atau oral :
- Steroid topikal potensi rendah hidrokortison 1-2% untuk bayi dan anak
- Anak besar mendekati dewasa Steroid potensi menengah Triamsinolon 0,1%
- Dewasa :
Topikal :
5,9
1. Steroid potensi tinggi : Klobetasol salep
lebih efektif dan aman pada jangka pendek daripada steroid potensi rendah
5
5,9
jangka lama . Cukup pemakaian 2-3 minggu
2. Dapat salep Betamethason dipropionat kombinasi asam salisilat 3-5%/ bebat
10
tertutup
3. Injeksi kortikosteroid Triamisinolon A IAID pada lesinya 1 minggu sekali 1,6,10
4. Takrolimus salep cukup efektif 10
5. Pada daerah anogenital
Jangan memakai bentuk gel, lotion, kombinasi asam salisilat dan jangan
5,8
memakai takrolimus, pimekrolimus oleh karena dapat iritasi
5
Steroid Sistemik
Bila pemakaian steroid topikal beberapa minggu tidak efektif :
1
1. Tablet Prednison 40 mg/ hari-7 hari, diikuti 20 mg/ hari-7 hari
5
2. Triamsinolon 80 mg Inj IM

 Photokemoterapi PUVA untuk yang sulit sembuh1

5

2.4. Memutus siklus gatal-garuk

Antihistamin oral :
Hydroxyzine 10-25 mg diberikan 2 jam sebelum tidur. Dosis dinaikkan setelah 5-7
hari sampai berhenti menggaruk malam, biasanya perlu dosis 25-75mg cukup
malam hari.
5,8,9
Paling efektif memakai antihistamin yang berefek sedative dan antiansitas
Antihistamin topikal :
5,6,9
Doxepin 5% krim (antihistamin H1 & H2)
dioleskan 3-4 x/ hari sampai maksimal
8 hari. Hati-hati reaksi iritasi bila terlalu sering diberikan dapat rasa terbakar,
tersengat, ngantuk dan mulut kering6,8.
Efek samping dapat terjadi bila dioleskan lebih 10% luas tubuh atau pemberian
6,8
lebih 8 hari .
Bila gatal pada hari kerja (pagi-sore) maka diberikan :
5
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) paling efektif terutama bila ada
kelainan obsesiv compulsive
5,8
- Tablet Citalopram 20 mg tiap pagi, bila diperlukan dapat dinaikkan 60 mg
5
- Pilihan lain tab. Fluoxetine, paroxetin atau Sertraline. Efek sampingya lebih
sering.5,8
10
Konsul ke psychotherapist
PROGNOSIS
1,2
- Keduanya perjalanan penyakitnya kronis dan kambuh-kambuh , mandi dengan sabun pH
netral dapat menjarangkan kambuh.
1,7,9
- Komplikasi : infeksi sekunder
DAFTAR PUSTAKA
1. Burgin S. Nummular eczema and Lichen Simplex Chronicus/ Prurigo Nodular. In : Wolff.K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS and Leffell DJ. Fitzpatricks Dermatology in
th
General medicine 7 ed. New York Mc Graw Hill 2008 : p 158-162.
2. Burton JL and Holder CA, Eczema, Lichenification and Prurigo In : Champion RH, Burton
th
JL, Burns DA, Breatnach SM editors. Rook/ Wilkinson/ Ebling Textbook of Dermatology, 6
ed Oxford; Blackwell Science, 1998 : p 629-680.
3. James WD, Buger TG and Elston DM. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology.
ed
10 . Philadelphia : Saunders Elsevier 2006.
4. Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit & Kelamin RSU Dr. Soetomo. Laporan Tahunan 20062007.
5. Lynch PJ. Lichen Simplex Chronicus / atopic/ neurodermatitis of the anogenital region.
Dermatol Ther 2004; 17 : 8-19
th
6. Arndt KA, Hsu JTS. Manual of Dermatologic Therapeutics 7 ed. Philadelphia : Wolters
Kluwen Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
7. Miller JL, Collins K and King L. Nummular Dermatitis (article last updated March 14, 2007)
available from : URL : http://www.emedicine.com/derm/topic298.htm
8. Sweetman SC. Martindale, 34th ed London : Pharmaceutical Press, 2005.
9. Hogan D, Mason SH and Bower S. Lichen Simplex Chronicus (article last updated May 30,
2007) available from : URL : http://www.emedicine.com/derm/topic236.htm.
10. Lotti T, Buggiani G & Prignano F. Prurigo nodularis and Lichen simplex chronicus. Dermatol
Ther. 2008; 21:42-46.
==== 2008 ====

HIGHLIGHT OF TREATMENT
NUMMULAR DERMATITIS AND
CIRCUMSCRIBED NEURODERMATITIS
Sunarso Suyoso
Department/SMF Dermato Neurocology
Faculty of Medicine Airlangga University/
Dr. Soetomo General Hospital
Surabaya

5/21/2012

DEFINITION

Nummular dermatitis (ND)

= Discoid eczema,
eczema, nummular eczema,
nummular neurodermatitis
neurodermatitis..
is characterized by a single, non specific
morphological feature, namely circular
or oval plaques of eczema with a clearly
demarcated edge.
Nummular = coin
coin--shaped

5/21/2012

Circumscribed neurodermatitis (CN)

= Lichen simplex chronicus
= Neurodermatitis circumscripta
is a chronic , severely pruritus disorder
characterized by one or more lichenified
plaques in which the skin is thickened and
there are accentuated skin marking
resembles tree bark

5/21/2012

EPIDEMIOLOGY
Nummular dermatitis (ND)

Adulthood, male
50 65 Y
in female 1515-25 Y >
Outpatient clinic
Dr.Soetomo Hospital
2006 :

5/21/2012

Incidence
25 44 Y
Female
Children

4,77%
33,89%
60,74%
19,46%

Circumscribed
neurodermatitis (CN)

Adulthood. Female
30 50 Y
Outpatient clinic
Dr.Soetomo Hospital
2006 :

Incidence
25 44 Y
Female
Children

1,26%
40,51%
59,96%
4

EPIDEMIOLOGY
ND

CN

Outpatient clinic
Dr.Soetomo Hospital
2007 :

Incidence
25 44 Y
Female
Children

4,39%
24,12%
63,03%
20,62%

Outpatient clinic
Dr.Soetomo Hospital
2007 :

Incidence
25 44 Y
Female
Children

5/21/2012

1,35%
34,17%
53,16%
7,59%

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

ND
Unknow

Atopy Causal factor :

1.
Dry skin in old patient/
low humidity
2.
Infection of teeth, upper/
lower RTI
3.
Alergen : house dust,
C.albicans
4.
Emotional stres

CN

5/21/2012

Atopy +
Causal factor :
1. Rubbing lichenification
Scratching excoriation
2. Atopy 2626-75%
3. Environment factor
- anogenital area
4. Emotional stres
- depression
- obsesive - compulsive

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

5.

6.
7.
8.

9.

CN

ND
Hepatitis C :
interferon 2 b & ribavirin
Mercure, amalgam
Alcohol consumption >
Tx : isotretinoin, gold,
methyldopa, aloe sensitif
Physical trauma, chemist,
around old injury/ scar

5/21/2012

DIAGNOSIS
ND
1. History :

CN
1. History :

Very itching, night

Atopy +
in young Women
ND in hands

5/21/2012

Very itching,
rubbing
scratching
environment factor
Atopy +

DIAGNOSIS
ND
2. Clinical finding :

Upper extrm & dorsal

hand women
lower extrm men
1. ND in hands &
forearms
2. ND in limbs & trunks
3. Dry ND
Coin--shaped plaque
Coin

CN
2. Clinical finding :

scalp
nape of neck
extremity extensor
ankles
anogenital area
Lichenification
squamons plaque
hyper/hypo pigmentation
Prurigo nodularis respons
for repeated scratching

5/21/2012

5/21/2012

10

Nummular Dermatitis

5/21/2012

11

5/21/2012

12

Circumscribed Neurodermatitis

5/21/2012

13

Prurigo Nodularis

5/21/2012

14

DIAGNOSIS
ND
3. Laboratory

CN
3. Laboratory

Patch test for chronic

Ig E serum : N
Histo PA
acute / subacute/
chronic

Nonspecific
Atopy +
Eosinophilya +, Ig E
Underlying disease +
KOH, Culture
Histo PA

5/21/2012

15

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1.

2.

ND
Allergie contact D
Dermatitis statis
Atopic D
Tinea corporis
Impetigo
Psoriasis
Mycosis fungoides
Pagetdisease
Fixed drug eruption
Pityriasis rotunda

5/21/2012

1.

2.

CN
Perforating disease
Hypertrophic lichen planus
Pemphigoid nodularis
Actinic prurigo
multiple keratoacanthoma
Nodular scabies
Dermatitis herpetifomis

16

5/21/2012

17

5/21/2012

18

TREATMENT
1. NUMMULAR DERMATITIS
1.1. Decrease exposure to irritant
- bathe
- pH balanced soap
- moisturizers/ Humectan
1.2. Topical mild potent corticosteroid
1.3. Topical calcineuron inhibitors, tacrolimus,
pimecrolimus or tar
5/21/2012

19

TREATMENT
1.4. Oral Antihistamin (hydroxizine
(hydroxizine--cetirizine Levocetirizine)
1.5. Topikal Antihistamin; Doxepin 5% cream
1.6. Oral Antibiotic
1.7. Widespread involvement :
- Oral Cosrticosteroid
- UVB Photo therapy
5/21/2012

20

TREATMENT
2. CIRCUMSCRIBED NEURODERMATITIS
4 Steps :
2.1. Identification of underlying disease
2.2. Repair of the barrier layer function
2.3. Reduce inflammation
2.4. Break up the itch scratch cycle

5/21/2012

21

2.1. Identification of underlying disease

If none step 2
If remains after good result for no itching
Identify clinically
+ KOH culture - biopsy
Treat any identified underlying disease
Scabies, dermatomycosis, psoriasis
HPV infection, lichen sclerosis,
verruca and neoplasma

5/21/2012

22

2.2. Repair of the barrier layer function

Soaks restore a physiologic environment for

exposed nerve ending (1(1-2 days)
Lubricants enhance and prolong the good
effect of soaks (2x / day)
- cream : - not lotion or gel
- for genetalia not with humectan
Lubricants alone can be used in lieu of soaks
for mild CN
pH balanced soap

5/21/2012

23

2.3. Reduce inflammation

5/21/2012

Topical steroid
Low potency baby - < 5 Y
Mild potency 6 Y prepuber
High potency adult
2-3 month
Betamethason dipropionat +
Salicylic acid 33-5%
Injection Triamicinolone 1x/week
Tacrolimus ointment
24

Anogenital area
Cream only
Not gel, lotion, salicylic acid, tacrolimus,
pimecrolimus irritation
Systemic steroid for severe
Photo chemotherapy PUVA

5/21/2012

25

2.4. Break up the itch scratch cycle

Night time scratching

Oral sedating Antihistamine
Oral sedation tricyclics
Topical Antihistamine : Doxepin 5%

5/21/2012

26

Day time scratching

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
Agents (SSRI)
obsesive compulsive
Citalopam first choice
Fluoxetine, paroxetine or Sertraline

Consult to psychotherapist

5/21/2012

27

PROGNOSIS
Chronic course
Recurence of lesions
to decrease pH balance soap
Secondary infection

5/21/2012

28

Thank You
DEFINITION

5/21/2012

29