Anda di halaman 1dari 38

IDENTITAS

Nama

: Ny. R

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 63 tahun

Alamat

: Cempaka putih tengah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 19 oktober 2015

ANAMNESIS
Diperoleh dari pasien (Autoanamnesis)
Keluhan Utama :

Nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS.


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 hari yang lalu,
nyeri dirasakan tiba tiba muncul setelah sujud shalat malam dan nyeri untuk
berdiri ataupun duduk. Nyeri dirasakan menjalar ke kedua kaki tetapi lebih
dirasakan pada kaki sebelah kiri. Pasien mengeluh tidak bisa berjalan karena
nyeri. Nyeri perut disangkal, BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat jatuh
disangka.
Riwayat penyakit dahulu :
-

Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :


-

Hipertensi disangkal

Diabetes disangkal

Rheumatik disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: 15

Tanda Vital
- Nadi

: 90 x/menit, reguler, isi cukup

- Pernapasan

: 22 x/menit

- Suhu

: 37 0C

- TD

: 110 /80 mmHg

BB = 65 kg
TB = 160 cm
IMT`= 25,1 Obes 1
Kepala

Mata

: anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung

: deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: mukosa bibir tidak kering, tidak terdapat kelainan

Telinga

: bentuk normal, tidak ada sekret

Leher

: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Tiroid

: tidak teraba

Thorax
Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)


Paru
Inspeksi

: simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: bentuk datar

Auskultasi : BU (+) normal


Perkusi

: Timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

Atas

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Bawah

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGIK
-

Kesadaran

: Composmentis

Kuantitatif

: E4M6V5

Kualitatif

: Tingkah laku : normoaktif

Perasaan hati : baik


Orientasi

: (tempat) baik (waktu) baik

(orang) baik

(sekitar) baik

Jalan pikiran : Baik

Daya ingat

Kemampuan bicara : baik

Sikap tubuh

Cara berjalan

: kejadian (baru) : baik

(lama) : baik

: Tidak dapat dinilai

: Tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal : (-)

Saraf Kranial :
-

N. I Olfaktorius

Daya pembau

Kanan

kiri

N. II Optikus

:
Kanan

Kiri

Penglihatan

Pengenalan warna

Refleks Cahaya

Fundus Okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan Arteri / vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius :

Kanan

Kiri

Medial

Atas

Bawah

Ukuran Pupil

2 mm

2 mm

Bentuk Pupil

isokor

isokor

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Konsensual

Refleks Akomodasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Stabismus divergen

Diplopia

Ptosis
Gerakan Mata

N. IV Troklearis :

Kanan

Kiri

Lateral Bawah

Strabismus konvergen

Diplopia

Gerakan Mata

N. V Trigeminus

Menggigit

Membuka mulut

N
Kanan

Kiri

Atas

Tengah

Bawah

Sensibilitas

Refleks kornea
N. VI Abdusen

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Gerakan mata ke lateral

Stabismus kovergen

Diplopia

N. VII Fasialis
Kanan

Kiri

Kerutan Kulit Dahi

Normal

Normal

Kedipan Mata

Normal

Normal

Lipatan naso-labial

Normal

Normal

Sudut Mulut

Normal

Normal

Mengerutkan dahi

Normal

Normal

Mengerutkan alis

Normal

Normal

Menutup mata

Normal

Normal

Mengiris

Normal

Normal

Mengembangkan pipi

Normal

Normal

N. VIII Akustikus

Kanan

Kiri

Mendengar suara berbisik

Mendengar detik arloji

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Schwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IX Glosofaringeus
Arkus faring

Simestris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Refleks muntah

Tidak dilakukan

Tersendak

- N. X Vagus
Arkus faring

Simetris

Nadi

Reguler

Bersuara

Baik

Menelan

Baik

- N. XI Aksesorius

Memalingkan kepala

Kanan

Kiri

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Trofi Otot bahu

- N. XII Hipoglosus
Sikap lidah

Normal

Artikulasi

Baik

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

Baik

Trofi otot lidah

Eutrofi

Kekuatan lidah

Tidak dilakukan

BADAN
Kanan

Kiri

Tegang

Tegang

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Otot punggung
Nyeri membungkuk badan
Kolumna vertebralis

Normal

Nyeri tekan

Sensibilitas

Normal

Palpasi dinding perut

NT (-)

Trofi otot dada

Eutrofi

gerakan

Normal

ANGGOTA GERAK ATAS


Kanan

Kiri

Drop and

Warna kulit

Sianosis (-)

Sianosis (-)

Claw hand

Kontraktur

Palpasi

Tes lengan jatuh

Lengan Atas

Lengan Bawah

Tangan

Gerakan

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Kekuatan

Tropi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Tonus

Bisep

Trisep

Radius

Ulna

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Refleks Fisiologik

++

++

++

++

++

++

++

++

Perluasan Refleks

Refleks silang

Refleks Patologi

Kanan (-)

Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH


Tungkai Atas

Tungkai Bawah

Kaki

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Gerakan

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

Kekuatan

Tdk dpt

Tdk dpt

Tdk dpt

Tdk dpt

Tdk dpt

Tdk dpt

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Tonus

Trofi

eu

Eu

eu

eu

eu

eu

Nyeri

Termis

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Taktil

Diskriminisasi

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Posisi

Vibrasi

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Sensibilitas

Patela

Achiles

Ka

Ki

Ka

Ki

Refleks Fisiologik

++

++

++

++

Perluasan Refleks

Refleks Silang

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Kanan

Kiri

< 450

< 450

Tes Brudzinski I

Tes Brudzinski II

Tes Kernig

TDL

TDL

Tes Patrick

Tes Counter Patrick

Tes Laseque

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan :

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Ataksia

Nistagmus

Tes Telunjuk hidung

Tes hidung-telunjuk-hidung

: Tidak dilakukan

Tes telunjuk-telunjuk

: Tidak dilakukan

::: Tidak dilakukan

Gerakan abnormal :

Tremor

:-

Khorea

:-

Atetose

Balismus

:-

Mioklonik

:-

:-

Fungsi vegetatif :

Miksi

Inkontinensia urin

:-

Retensi Urin

:-

Poliuria

:-

Anuria

:-

Defekasi

Inkontinensia alvi

:-

Retensio alvi

:-

RESUME
Ny. N, 72 tahun dengan nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS, nyeri menjalar ke kedua kaki.
Tes Lasegue (<450/<400), Tes Patrick (+/+), Tes Counter Patrick (+/+).
DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis klinik :

Nyeri pinggang menjalar ke kaki

Diagnosis topik :

Susp. HNP dd

Spondilosis Lumbal dd

Spasme otot punggung

Diagnosis patologis:

Low Back Pain

PENATALAKSANAAN :

Farmakoterapi:

Ketorolac

Ranitidin

Myonal

Methycobal

10

Nonfarmakoterapi:

Bedrest

Fisioterapi

PROGNOSIS :

Ad vitam

: Dubia ad Bonam

Ad functionam

: Dubia ad Bonam

Ad sanactionam

: Dubia ad Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Low Back Pain


Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini
11

terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah
tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari
gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang
salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP
kronik
terjadi dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain terdiri dari :
a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus
dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang
melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh
garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis
pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi
sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka
superior posterior dan inferior.
c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan
1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3
bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

12

ETIOLOGI
Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu :
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat
dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi
tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten
nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
c) LBP neurogenik
o Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,


sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.

13

o Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan.

Nyeri

timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan


tersebut
o Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi


discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik
o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa,

trauma

yang

dapat

mengakibatkan

fraktur

maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri


yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi,

metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,

alkaptonuria, hipofosfatemia familial.


g) LBP diskogenik
14

o Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,


sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala
neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan
sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk


kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus
fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat
tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan
L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga
berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5
15

rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian


lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.
o Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar


keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku
dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang
mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik
o Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.
Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap
tulang, serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot


sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa
nyeri sekaligus menambah kontraksi.
16

o Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi


yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena


imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan


menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:


a) Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.
Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar
tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978),
secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena
trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
17

batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif
dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
o Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan
sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini
dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral
I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b) Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam
serta kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis
ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai
kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan
ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pinggang disertai kekakuan
(stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.
c) Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada
tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari
pada tumor ganas dari pada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah
osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam
hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau
lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor
18

intradural dan ekstra medular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar
dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.
d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada
tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung
dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP
yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga
menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan
pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar
tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel
seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang
belakang hingga ke pinggang.
o Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini
ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa
nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e) Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang
penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah
adalah :
o Spondilolisis dan spondilolistesis

19

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus


vertebrae

( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus

vertebranya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri


( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu
bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya
kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul
keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila
penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri
atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga
timbul nyeri radikuler.
o Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh
kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada
tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus
di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada
tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini
akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita
dirasakan sebagai nyeri pinggang.
o Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit
telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah
penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri
radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu
penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa
nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.
o Spondylosis lumbal
20

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus


intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
o Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini
merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama
mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai
akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi
tulang belakang.
f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa
valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan
duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya.
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat.
PATOFISIOLOGI
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat

memberikan

perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan


tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal
21

dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,
terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot
di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang
belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan
pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
-

Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
umur 0-10 tahun. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur
dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan
nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55
tahun.

Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan
nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
22

wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh


Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.

Aktivitas atau Olahraga


Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada
posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja
kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada
23

kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya


pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk
atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat
tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Faktor Risiko Lain


kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.

DIAGNOSIS
-

Anamnesis
, yaitu:
a) Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di
bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan
ligamen.
b) Iritasi pada radiks

24

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada


dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang
dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat
disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam
kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada
dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain
timbul bertahap.

25

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama
2-4 minggu.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan
adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu
penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat
bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan
dan perasaan depresi secara umum.
-

Pemeriksaan fisik

26

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri


punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan
neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri
dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu
herniasi diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.


o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan


nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan


nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

b) Palpasi :

27

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya


kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.
c) Pemeriksaaan Motorik
o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik
28

o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan


perhatian dari penderita dan tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o Rasa gerak.
e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan
Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui
lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien


tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri
sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan
sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus
lumbalis / lumbo-sacralis.

o Tes Patrick dan anti-patrick:

29

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif


jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa
nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada
ischialgia.

o Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai


bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif
jika

terdapat

spasme

involunter

otot

semimembraneus,

semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan


timbul nyeri.
o Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan


meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah,
timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

o Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan


meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

30

o Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan


kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara
tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu
dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan
hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya
gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

o Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang


diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang
salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan
menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal.
Kemudian pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah ke arah meja
dan ke atas ke arah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan
fleksi columna spinalis lumbalis.

Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan
terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin
yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :

31

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadangkadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,
perubahan degeneratif,

dan tumor spinal. Penyempitan ruangan

intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang


tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif

bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.


Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien
yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT
mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien
yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan
operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

32

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

33

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena.
34

Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam


nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,
dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan
adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena
invasif.
Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis
sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan
untuk :

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari
refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan
radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah
ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan
Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesilesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.

PENATALAKSANAAN
-

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

35

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam
bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan
berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan
saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang
berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.


Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman

tentang nyeri.
Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri


Mendengarkan pasien dengan seksama.
Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut

dikatakan.
Empati terhadap perasaan pasien.
Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-

pasien.
Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.

Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik


Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti

biasanya.
Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat

dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan

hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada
perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan
36

tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat

bahaya ketergantungan.
Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas

sehari-harinya dalam 4-6 minggu.


Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasus-kasus yang membutuhkan obat
penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan
traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root


Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas

punggung/tungkai bawahnya nyeri.


Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri

walaupun

DAFTAR PUSTAKA

37

Mardjono, Mahar. dan Priguna sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT dian
Rakyat, Jakarta. 2003

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit PT Dian


Rakyat, Jakarta. 2004

Snell, Richard. S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit


Buku Kedokteran, EGC

Pathophysiology of chronik back pain. Available at : www.emedicine.com

Sengkey L., Angliadi LS, Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan
Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.

Rakel
D.
Low
Back
Pain.
http://www.clinicalevidence.com Mei 2013.

Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L,


Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.Jakarta : Penerbit Buku


Kedokteran EGC. 2004. 756-763.

Barr KP, Harrast MA. Low Back Pain. In : Braddom, RL. Physical Medicine and
Rehabilitation. Edisi ke-4. Philadelpia: Elsevier Inc. 2011. Hal: 187.

2003.

Downloaded

from:

38